中药临床药学

中药临床药学 医院药学与中药临床药学 医院药学与中药临床药学 广州中医药大学附属中山中医院 广州中医药大学附属中山中医院 梅全喜 梅全喜 一、中药临床药学的概念 一、中药临床药学的概念 ? 中药临床药学是指在中医药理论指导下， 以病人为对象,研究中药及其制剂与人体相 互作用和合理、有效、安全用药及应用规 律的一门综合性的学科。 ? 其核心是中药治疗的安全性、有效性和合 理性。 ? 是临床药学的一新分支。 中药临床药学与临床中药学 中药临床药学与临床中药学 ? 二者都涵盖“临床”、“中药”。 ? 从广义上讲，应该是一致的，因为它们的 研究对象都是“中药”，研究范畴均限于 “临床”。 ? 从狭义上讲，二者的逻辑定义却各有侧重。 临床中药学 临床中药学 ? 是研究中药基本理论及其在中医理论指导下进行 中药临床应用的一门学科。它既是中医学理、法、 方、药体系中重要的一个组成部分，又是大中药 学学科中的核心和基础。 ? 由于临床中药学主要是研讨中医临床各科所用药 物是如何应用的，所以，它又具有与临床学科密 不可分的关系。 ? 其任务就是要实现“老药新用，常药特用，优化 量效” 中药临床药学 中药临床药学 ? 是中药药物与中医临床密切结合而发展起 来的。它是以中医药理论为指导，中药的 临床应用和多种监测为手段，研究中药的 体内作用机理，以及如何发挥最大治疗作 用的一门学科。 ? 中药临床药学，就其属性来说，它是临床 药学下面的分支学科。 ? 其研究重点是中药临床合理用药的问题 ? 临床中药学与中药临床药学各有侧重。 ? 我们赞成提中药临床药学。 ? 因其更侧重于合理用药，更符合现代临床 药学核心内容。 1 参与临床合理用药 2 临床治疗药物的监测 2.1 药效和不良反应监测 2.2 药代动力学及生物利用度监测 3 药物情报的收集与咨询服务 4 药物相互作用和配伍的研究 5 临床试验及药物评价 ? 上个世纪90年代，就有不少医院开展了中 药临床药学工作，如南京中医药大学附属 医院就进行了中药临床药学工作的实践: 定期进行处方分析，向全院大会 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 不合理用药的现 状，分析其危害并刊登于学报; 向全院医务人员作有关药动学临床意义的学术报告， 介绍临床药学的主要内容、血药浓度监测的重要性及主要 原理; 成立用药咨询部，解答病人及医务人员的各种用药问 题; 成立药学资料室，收集药学信息资料向全院提供; 参加医院用药品种的制定及研讨不合理用药等。 ? 中药临床药学工作的发展大致分为两个阶 段: 第一阶段:中药的合理用药分析评价阶段 第二阶段:中药临床药学实践阶段 第一阶段:中药的合理用药分析评价阶段 第一阶段:中药的合理用药分析评价阶 段 ? 从2001年起药学部安排一名中药主管药师开始对 门诊和住院中药处方的合理用药进行评价，每月 抽查一定数量的门诊处方和住院病历，对中药 (包括中成药)辨证施治的正确性、中药配方的 合理性、中成药与中成药联用的合理性以及中药 与西药联用的合理性进行分析，然后以各种形式 (包括书面、电话、邮件、专栏等)反馈临床医 生，对于重点突出的问题在处方点评栏中进行处 方点评。 ? 从2004年开始安排一名中药主管药师下临床参加 药师查房，2007年引进了1名中药研究生专门从事 中药临床药学工作，每天下临床参加查房查看病 人，对中药(包括中成药)辨证施治的正确性、 中药配方的合理性、中成药与中成药联用的合理 性以及中药与西药联用的合理性进行评价，并与 医生一起讨论中药的用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 ? 我院开展中药临床药学工作以来，共对3000多例 与中药(包括中成药)有关的合理用药问题与医 生进行了沟通反馈，接受并采纳的有近2000例， 一定程度上推动了中药的合理应用。 ? 今天，绝大多数三甲中医院都开展了中药 临床药学工作，重点放在安排中药师下临 床参加会诊与查房，开展处方点评工作， 收集、整理、上报、反馈药物安全信息， 提供药物咨询服务等方面，也有少数医院 开展了药代动力学研究。 ? 中药临床药学工作有差距，也有不少问题。 3.1 3.1 中药临床药学人才培养现状 中药临床药学人才培养现状 ? 上世纪80年代末，华西医科大学药学院开设了第 一个5年制临床药学本科专业。 ? 本世纪初，国家中医药管理局也在一些中医药大 学成立了“临床中药学”重点学科，并鳞选了一 批学科带头人。如北京中医药大学药学院张冰院 长、云南中医学院李庆生院长等。 ? 但种种迹象表明，我国的中药临床药学人才培养 工作才刚刚起步，普遍存在学制较短，医学基础 和临床课程难以按排，缺乏临床实践能力培养， 培养的学生难以胜任临床药师工作等问题。 3.2 3.2 中药药代动力学研究开展现状 中药药代动力学研究开展现状 ? 1963年开始有中草药有效成分的代谢研究 报告， ? 1979年发表了首批中药药代动力学的实验 研究报告。 ? 1980年代以来，有关中药代谢及药代动力 学研究的广度和深度有了较大幅度的提高。 据统计，进行过药代动力学研究的中草药 有效成分有120余种，成分不明的中草药10 余种，复方制剂10余种。 ? 有效成分明确的中药及复方制剂其检测手 段方面，近些年来，专一性强、灵敏度高 的新检测 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、新技术逐渐被广泛应用， 如高效液相色谱法、气相色谱法、气—质 联用、免疫法等，计算机程序拟合药动学 模型亦广泛应用，为临床提供了可靠的药 动学参数。这些药动学研究结果为临床合 理用药提供了参考依据。 ? 南京中医学院附属医院对最常见治疗咳喘的氨茶 碱与中药麻黄合并用药后对家兔氨茶碱药动学参 数的影响进行了实验研究: 发现合并用药后氨茶碱的血药浓度C降低， 消除速率常数K增加，消除半衰期T1/2缩短，最 高血药浓度Ctp降低，表观分布容积Vb增加，曲 线下面积AUC减少。 结合临床上对此二药并用的观察，提出中药 麻黄与氨茶碱合并用药是不合理的。 ? 有人采用高效液相色谱法测定健康男性志 愿者单次口服冠心?号煎剂后血清中阿魏 酸的浓度作该制剂的药动学研究。 ? 有人采用药效法，以解热、发汗、抗炎、 抑制肠蠕动亢进等药效指标，对麻黄汤、 桂枝汤、银翘散和桑菊饮四方剂的药效作 药动学研究。 ? 中药药代动力学研究的兴起，特别是近年来血清 药理学、毒性中药的药理与毒理研究的深入开展， 进一步促进了中药临床药学的开展，为指导临床 合理用药，探讨中医药理论，归经学说的本质和 为中药制剂的剂型改进及新药研制提供重要的科 学依据。 ? 但当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开 发而开展，且大多在动物体内进行，对人体的临 床药代动力学研究及真正的为临床开展用药监测 的目前还很少。 3.3 3.3 中药不良反应的监测 中药不良反应的监测 ? 对中成药及中药的安全性认识不足 云南白药中毒致死事件说明医、药、护及患者的认识 都不足。 (梅全喜. 如何对待中药安全性问题. 中国执业药师，2008，(49):17 ) ? 国家的有关监管机构对此也不够重视 从2005年版《中国药典》对中成药的毒副作用的记 载可以看出。 ? 当前现状是“有人报道无人总结，有人总 结无人通知” 2005 2005版版《《中国药典 中国药典》》一部 一部 ? 收载的564种中药成方制剂和单味制剂 中:无药物警戒表述有329种，占 58.33%;有药物警戒表述235种，占 41.67%。 ? 如348页收载的“小儿惊风散”，处方 组成中包含全蝎、雄黄、朱砂等，而 在该药项下无任何的药物警戒表述。 雄黄、朱砂都是有毒药品。 2005 2005版版《《中国药典 中国药典》》一部 一部 1、牛黄解毒丸(片)(雄黄) 2、牛黄清心丸(朱砂、雄黄) 3、牛黄消炎片(雄黄) 4、牛黄千金散(朱砂) 5、牛黄镇惊丸(朱砂、雄黄) 6、牛黄抱龙丸(朱砂、雄黄) 7、牛黄至宝丸(雄黄) (除1、2、3、7有一“注意:孕妇忌服”项外，都无任何的 警戒表述 对不良反应进行总结是很重要的一 对不良反应进行总结是很重要的一 项工作 项工作 ? 个案报道往往不能反应一个中药或中成药 不良反应的全貌，而通过对多个不良反应 报道资料的总结分析，找出其不良反应的 规律、特征，为临床医生、药师、护士提 供参考和指导，也是属于中药临床药学工 作中的一件很有意义的工作。 我们在不良反应的总结上做的 我们在不良反应的总结上做的 一些工作 一些工作 ? 我们撰写了10余篇总结论文发表在各级杂志上。 ? “25例猪苓多糖注射液不良反应回顾性分析” 曾聪彦，梅全喜(中国医院用药评价与分析，2004，4(6):365 ? “34例红花注射液不良反应文献分析” 曾聪彦，梅全喜(中国药房，2006，17(20):1574 ? “41例黄芪注射液不良反应文献分析” 曾聪彦，梅全喜，吴惠妃，等(中国药房，2005，16(4):293 ? “双黄连注射剂致过敏性休克43例分析” 曾聪彦(中国医院用药评价与分析，2004，4(4):241 3.4 3.4 监控和指导中药、中成药的合理应用 监控和指导中药、中成药的合理应 用 ? 这方面的临床药学工作做得很不够，主要是对中 药与中成药的合理应用难以把握与掌控。 ? 不合理使用主要表现在以下几方面: 药不对症 配伍不恰当 剂量使用不恰当 药不对症 药不对症 ? 越来越多的西医师在临床中使用中成药。在根本 不懂中医辩证的情况下使用中成药，可以肯定大 多数的应用是药不对证。 ? 感冒:中医分为风寒、风热。 常用中成药中的: 荆防颗粒、感冒清热颗粒、扑感片等是专治 风寒感冒的，风热感冒不宜用; 羚羊感冒片、桑菊感冒片、银翘解毒丸等是 专治风热感冒的，风寒感冒不能用。 咳嗽的证型就更多了，有风寒、风热、燥邪、痰湿、 痰热、肝火及肺肾阴虚等，如何对症下药。 配伍不恰当 配伍不恰当 中药与中药的配伍禁忌 基本上能很好执行 中成药与中成药的配物禁忌 未能很好执行 翟胜利 人民卫生出版社2008年4月版 ? 本表依据《中华人民共和 国药典》(2005年版)中 不宜同用的品种，及《北 京市中药调剂 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 》配伍 禁忌的“十八反”、“十 九畏”为准，以表格的形 式清楚地介绍常见中成药 的配伍禁忌情况。 配伍不恰当 配伍不恰当 中药与西药的配伍禁忌 未引起重视。我们曾总结了现时的中西药配伍 禁忌有165组涉及中西药物数百种(梅全喜，等(中西 药的不合理联用[J] (中国执业药师，2007，(3):19 )。 临床上已出现了不少中西药不合理联用引起不 良反应、中毒、甚至休克及其他药源性疾病，已 对患者的生命安全构成威胁。 中药临床药学应重视这一部分工作的开展。 剂量使用不恰当 剂量使用不恰当 ? “马兜铃酸致人肾衰事件”及“云南白 药超剂量致人死亡事件”都是中药临 床药学未开展的恶果。 一个严重失血的体虚患者一天超剂量服用云 南白药达12克而中毒身亡的，而且是由(一个三 甲医院)医师开具处方，药师调配发药，护士指 导服用的，可见我们的中药临床药学存在多么严 重的问题。 3.5 3.5 中药的临床药学服务与药学信息服务 中药的临床药学服务与药学信 息服务 ? 北京地坛医院参加国家中医药局发起的 “11省中医药免费救治艾滋病项目”，中 药师与医师合作: 为爱滋病患者建立长期药历，加强患者药物服用指导， 及时提供用药咨询，监测重点病人的用药过程，借助“红 丝带之家”和爱滋病志愿者的力量将心理治疗、人文关爱 贯穿于整个药学服务的始终，保证患者服药的依从性，取 得了显著效果。 药学信息服务工作是中药临床药学工作的重 药学信息服务工作是中药临床药学 工作的重 要内容 要内容 ? 中药及中成药的药学信息服务较为滞后，特别是 对于中药安全性方面的信息传递、 宣传 免费孕前优生健康检查孕期保健知识宣传1冬季预防流感知识宣传手足口病防知识宣传森林防火宣传内容 不够，导 致了许多不该发生的不良反应发生了。 ? 中药临床药学工作者应积极主动地向医师、药师、 护士及广大患者传递、宣传中药安全性方面信息， 做好药学信息服务工作。 21 21世纪中药临床药学发展的策略与思考 世纪中药临床药学发展的策略与思考 1 .发挥中医药特点，促进中药临床药学发展 2 医院中药师应转变观念，促进“以病人为中 心”的人性化药疗服务 3. 3.积极探索中药临床药学的开展模式 积极探索中药临床药学的开展模式 ? 有人[1]提出中药临床药学室应下设: 方剂及剂型研究室 中药质控室 中药药理研究室 疗效观察室 各室按职能围绕临床药学开展工作的综合模式。 [1]何锦钧，等. 临床中药学开展模式的探讨[J].中药材，2003，26(2):121 有人 有人[1] [1]提出开展中药临床药学 提出开展中药临床药学 工作医院必须设立: 工作医院必须设立: 中药临床药学研究室 药品质量监控实验室 药物动力学实验室 生物药剂学实验室 临床药理和药效学实验室 药物信息与咨询研究室， 只有这些相对合理的组织形式齐全，才能有 序地开展中药临床药学工作。 [1]王义海. 开展中药临床药学工作之浅见. 山东中医杂志，2000， 19(6):367 我们认为:中药临床药学工作的开展模式 我们认为:中药临床药学工作的开展模 式 ? 不应局限于某种形式; ? 应灵活多样; ? 应根据各级医院不同的状况和条件围绕临 床药学的范畴开展力所能及的工作。 比如安排中药师下临床参加会诊与查房，开 展处方点评，收集、整理、上报、反馈药物安全 信息，提供药物咨询服务等。 4 加大中药临床药学人才的培养教育。 5 收集中药信息，提供信息服务 。 谢谢 谢谢 ～～ 欢迎批评指正 欢迎批评指正