随访表 15种

高血压患者随访服务记录 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 姓名：                                          编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（mmHg）         体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 ／ ／ ／ ／ 心 率 其 他         生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查*         服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用 药 情 况 药物名称1         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3       用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因         机构及科别         下次随访日期         随访医生签名                                 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日   2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：                                          编号□□□-□□□□□   随访日期           随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □   症 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□   其他 其他 其他 其他   体 征 血压（mmHg）           体重（kg） / / / /   体质指数 / / / /   足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □   其 他           生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支   日饮酒量 /　 两 /　 两 /　 两 /　 两   运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次   主食（克/天） / / / /   心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □   遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □   辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L   其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日   服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□   药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □   低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □   此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □   用 药 情 况 药物名称1           用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg   药物名称2           用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg   药物名称3           用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg   胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量：   转 诊 原 因           机构及科别           下次随访日期           随访医生签名         指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日                         脑卒中患者随访服务记录表 姓名：                                          编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2 嘴、眼斜 3半身不遂　 4舌强言骞 5智力障碍　 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 并发症 1 无 2褥疮 3呼吸道感染 4、泌尿道感染 5深静脉炎 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 身高（cm）         腰围 (cm)         体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 ／ ／ ／ ／ 血压（mmHg）         心 率 空腹血糖(mmol/l)         生 活 行为 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 生活自理能力 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 1完全自理2部分自理 3不能自理 □ 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 康复治疗方式 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 1无2按摩3针灸4运动5其他 □ 肢体功能恢复状况 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 用 药 情 况 药物名称1         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因         机构及科别         下次随访日期         随访医生签名                             指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日   冠心病患者随访服务记录表 姓名：                                          编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状 3胸痛 3胸闷 4心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6上腹痛7 心动过速或过缓 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 检 情 况 身高（cm）         体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 ／ ／ ／ ／ 血压（mmHg）         心 率 空腹血糖(mmol/l)         甘油三脂 mmol/L         胆固醇（mmol/L）   HDLC：   HDLC：   HDLC：   HDLC： LDLC： LDLC： LDLC： LDLC： 辅助 检 查 心电图检查         运动负荷试验         心肌酶 u/L         心脏彩超         冠脉造影         生 活 行为 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 特殊治疗 1无2外科手术3接入 4起搏器 □ 1无2外科手术3接入 4起搏器 □ 1无2外科手术3接入 4起搏器 □ 1无2外科手术3接入 4起搏器 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 非药物治疗措施 1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒 4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 用 药 情 况 药物名称1         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2         用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 下次随访日期         随访医生签名                                       指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日   重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：                                          编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1幻觉2交流困难 3猜疑4喜怒无常 5行为怪异6兴奋7话多8伤人毁物 9悲观厌世10 无故外走11自语自笑12孤僻懒散 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他：   自知力 □完全 □不全 □缺失 □完全 □不全 □缺失 □完全 □不全 □缺失 □完全 □不全 □缺失   睡眠情况 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差   饮食情况 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 社会功能情况 个人生活料理 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 家庭劳动 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 生产劳动及工作 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 学习能力 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 社会人际交往 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 对家庭社会影响 无 无         轻度滋事         肇事         肇祸         自伤         自杀未遂         关锁情况 □无 □关锁 □已解除 □无 □关锁 □已解除 □无 □关锁 □已解除 □无 □关锁 □已解除 住院情况 □从未住院 □正在住院 □既往住院，□现未住院 末次出院时间： □从未住院 □正在住院 □既往住院，□现未住院 末次出院时间： □从未住院 □正在住院 □既往住院，□现未住院 末次出院时间： □从未住院 □正在住院 □既往住院，□现未住院 末次出院时间： 实验室检查 □无 □有: □无 □有: □无 □有: □无 □有: 服药依从性 □自行坚持□家属监督 □间断□拒绝□规律 □不服药 □自行坚持□家属监督 □间断□拒绝□规律 □不服药 □自行坚持□家属监督 □间断□拒绝□规律 □不服药 □自行坚持□家属监督 □间断□拒绝□规律 □不服药 治疗效果 □痊愈□好转□无变化 □加重 □痊愈□好转□无变化 □加重 □痊愈□好转□无变化 □加重 □痊愈□好转□无变化 □加重 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力4 社会交往 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 用 药 情 况 药物名称1         用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2         用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 下次随访日期         随访医生签名