门诊病历书写典范86844[新版]

门诊病历书写典范86844[新版] 门诊病历书写范例 咽异物 目的:掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。 要求:能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的常见方法。 实习重点: 掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。 实习难点: 实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点: 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。 治疗要点: 取出异物。 进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。 门诊病历: 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感～咳之不能排出异物。异物感持续存在～吞 咽时刺痛感加剧。 PE:双扁桃体无红肿～左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血～舌根会厌谷 犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R:取出异物 签名:xxx 食道异物 目的:掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法。 要求:能够熟练诊治食道异物患者。 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进行宣教。 实习重点: 了解食道异物停留的常见位置。 了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。 了解食道异物的并发症。 实习难点:无 诊治要点: 一般有明确的异物食入史。 吞咽疼痛。吞咽困难。 X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点: 食道镜取出异物。 手术取异物。 门诊病历: 食道异物 xx年xx月xx日 食枣后胸骨后痛3小时 患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下～当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头～但觉不能咽下～大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE:扁桃体无红肿～间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐:食道光滑无梗阻～中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。 Imp:食道异物 R:内镜下异物取出术 留观～注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液 签名:xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉～今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧～1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感～同时感到乏力～畏寒。没有发热～没有呼吸困难。 0PE:T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔～标志清晰。 各鼻甲无肿胀～双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限～口臭明显～口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大～表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶～无喉鸣。会厌充血～高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结～颈部各区无肿胀压痛。 诊断:急性会厌炎 R: 1(留观～密切观察呼吸及生命体征 2(向上级医师汇报 3(静脉点滴抗生素及激素 4(床旁备气管切开包 5(病情平稳后行血常规检查 签名:xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛～无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～咽后壁淋巴滤泡红肿～双扁桃体1度肿大～表面无脓性分泌物～双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名:xxx 喉外伤 XX年 XX月 XX 日 ENT--HNS 主诉:车祸后声嘶、痰中带血一天～伴喉部疼痛～呼吸困难～活动时加重 R:一般情况可～神志 清除。血压:110/70mmHg 喉及下咽:间接喉镜下见舌扁桃体无肿大～喉粘膜肿胀充血～会厌粘膜充血～左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆～未见活动性出血～活动受限。右侧声带充血～运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑～形态正常～未见分泌物潴留及新生物。 颈胸部:颈部肿胀～颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑～皮下气肿～喉外形破坏～可触及喉软骨骨擦感。气管～甲状腺～颈部淋巴结无法触及。呼吸困难～吸气时可闻及喉鸣音～胸骨上窝吸气时稍凹陷。 耳:耳廓无畸形～外耳道通畅～双侧鼓膜完整～半透明～标志清～光锥存在～双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。 鼻:外鼻无畸形～鼻翼扇动～前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿～鼻中隔无明显偏曲～下鼻甲无充血肿大～中鼻甲无水肿～中鼻道无分泌物及新生物～嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。 口腔:上下列牙整齐无缺损～无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血～肿胀及脓性分泌物。舌体不大～口底黏膜光滑～未见新生物。舌下腺～颌下腺～下颌下腺管口黏膜光滑～无肿胀～未触及肿大。 鼻咽:间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑～双侧咽鼓管口及圆枕对称～无分泌物及新生物～双 侧咽隐窝存在～无新生物。 口咽:口咽腔粘膜慢性充血～悬雍垂居中～双侧扁桃体不大～软腭抬举正常～咽后壁淋巴滤泡轻度增生。 Imp:喉钝挫伤 喉梗阻 呼吸困难(II度) R:1 CT检查 2 密切观察～必要时气管切开 3 入院 签名:Xxx 慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难～进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史～无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血～咽后壁淋巴滤泡明显增生～咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大～表面无干酪性分泌物～舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid 签名:xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力～无张口困难～无寒战、抽搐～无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病”史～无“风湿性心脏病、肾炎”史～无药物过敏史。 0P.E:一般情况可～急性面容～体温38C。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生 物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～双舌腭弓充血肿胀～双扁桃体11度肿大～隐窝处可见点状脓性分泌物～咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉:会厌正常～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。 Imp:急性扁桃体炎 R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn 签名:xxx 咽乳头状瘤 ××××年××月××日 主诉:体检时发现咽部肿物1月余 P.E:悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物～呈乳 头状聚集。 耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。 Imp:咽乳头状病 R: 手术切除肿物 签名:xxx 鼻咽纤维血管瘤 ××××年××月××日 主诉:反复右鼻腔出血1年余～右鼻堵3个月～左鼻堵1个月。 现病史:近十年多反复右鼻出血～开始量少～逐渐出血量增多～不易止血～右鼻腔堵塞3个月～持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。 P.E:鼻咽部可见表面光滑肿物～色淡红～表面有明显血管纹～双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。 耳、口咽部、下咽及喉未见异常。 Imp:鼻咽纤维血管瘤 R:鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片 手术治疗 签名:xxx 鼻咽癌 ××××年××月××日 主诉:涕中带血1月～左耳闷涨感～听力下降1周。 现病史:间断鼻涕中带血～痰中带血1个月～左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。 P.E:鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物～压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色～有毛发状线～鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。 Imp:鼻咽癌 R:鼻咽部CT扫描 纤维鼻咽镜取活检 签名:xxx 变应性鼻炎 ××××年××月××日 患者:xx 女～35岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感～严重时耳部和眼部也出现搔痒～鼻部搔痒时出现打喷嚏～每次平均连续13个～流清水样鼻涕～间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作～持续约一小时～严重时可全天发作。全年发作～春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史～有一哥哥也有类似疾病病史～曾Imp为“变应性鼻炎”。 P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿～下鼻甲最为明显～用1,的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp:变应性鼻炎 R: ( 过敏原皮肤试验。 1 2( 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3( 西替利嗪 10mg qd 4( 雷诺考特鼻喷剂喷鼻～每日2次 签名:xxx 急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退～症状逐渐加重～并伴有全身不适、头痛。 P.E:T 37.5?～鼻粘膜充血、肿胀～总鼻道可见水样鼻涕～中鼻道未见脓性分泌物。 Imp:急性鼻炎 R: 1( 注意休息。 2( 抗病毒口服液 10ml tid 3( 感冒通 2, tid 4( 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名:xxx 慢性单纯性鼻炎 ××××年××月××日 间断性双侧鼻堵二年余。 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵～伴有少量粘性涕～无脓血性鼻涕～不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 P.E:双侧下甲粘膜肿胀～慢性充血～表面光滑～麻黄素收缩反应佳～中鼻道无脓涕～鼻中隔无明显偏曲。 Imp:慢性单纯性鼻炎 R: 1) 锻炼身体～增强体质。 2) 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名:xxx 鼻中隔偏曲 ××××年××月××日 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵～伴有双侧颞侧头痛～右侧明显～偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重～曾在外院就诊～诊断为“鼻中隔偏曲”～用麻黄素治疗～无明显好转。 P.E:鼻腔粘膜慢性充血～鼻中隔呈C形右偏～中隔前下端可见蚁棘突～右侧下甲肥大～对麻黄素效果尚可～各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp:鼻中隔偏曲 R: 建议手术治疗。 签名:xxx 急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛～颌面部明显～伴有大量脓性涕～鼻涕难以擤尽～右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天～症状无明显好转。 P.E:T 37.6? 右侧鼻粘膜肿胀、充血～鼻腔内大量脓性分泌物～麻黄素收缩鼻腔后～用吸引器吸出鼻腔脓液～见右侧中鼻道仍有脓液～中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血～无脓涕。 Imp:急性化脓性上颌窦炎,右, R: 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT,冠状位, 5) 复诊～必要时行上颌窦穿刺治疗 签名:xxx 鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男～18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥～挖鼻后出现左侧鼻腔出血～量不大～为鲜血～经自行填塞鼻孔后可暂时血止～但易复发～不伴有鼻塞、脓涕、清涕～不伴有头痛及嗅觉减退～无其他鼻外伤及手术史～无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形～左侧鼻腔可见活动性出血～吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲～有一骨嵴～骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点～下鼻甲不大～右侧鼻腔黏膜光滑～鼻甲不大～无异常分泌物。 Imp: 鼻中隔偏曲 鼻出血,左, R: 1～1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后～取出棉片～ 用卷棉子蘸50%三氯醋酸～将卷棉子压在出血处片刻～局部形成白色药膜覆盖于 出血处而止血。 2～复方薄荷油10ml 点鼻～一日三次 3～忌食辛辣刺激食物 4～三日后复诊 签名:xxx 鼻腔异物 ××××年××月××日 患者某某 男 6岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞～渐进性加重～伴有右鼻腔脓涕～有臭味～无上感史～无打喷嚏流清涕史～不伴头痛～追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 P.E:鼻外观正常～右侧鼻腔较多脓性分泌物～吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀～总鼻道有 一灰白色异物～左鼻腔正常 Imp:鼻腔异物,右, R: 1～清理鼻腔后用异物钩将异物取出 2～1%麻黄素点鼻三天 3～口服抗生素 签名:xxx 鼻骨骨折 ××××年××月××日 患者某某～女 34岁 鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时 两小时前鼻部被他人撞伤～当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷～鼻梁向左偏斜～鼻痛～鼻塞。伤后无意识丧失～无鼻腔流出淡血水样分泌物。 P.E:鼻外观肿胀～畸形～鼻梁向左偏斜～右侧鼻背塌陷～皮肤完整无裂伤～右侧鼻背有明显触痛及骨檫音～双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹～无活动性出血～右鼻黏膜肿胀～中鼻道和中鼻甲视不清～鼻中隔无明显偏曲。 鼻骨侧位片示:鼻骨连续性中断～远端向后下移位～局部软组织肿胀 Imp:1～鼻外伤 2～鼻骨骨折 R: 1～表面麻醉下行鼻骨骨折复位术～术后油纱条双鼻腔填塞 2～抗生素口服 3～两天后复诊～取纱条 签名:xxx 急性外耳湿疹 ××××年××月××日 左耳痒伴流黄水3天 3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍～有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水～不粘～无特殊臭味。轻微耳鸣～持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。 P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀～黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄～堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整～轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 Imp:急性外耳湿疹,左耳, R: 1. 避免抓耳 2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d 3. 氯氟舒松霜 10g 外用～t.i.d 4. 仙特明10mg 每日1次 签名:xxx 大疱性鼓膜炎 ××××年××月××日 右耳剧痛1天 一天前出现右耳剧痛～闷胀感～听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。 P.E:耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血～鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡～遮盖鼓膜。青霉素过敏史。 Imp:大疱性鼓膜炎,右耳, R: 1.无菌操作下刺破血泡～听力恢复及耳闷胀感消失 2.索米痛 0.5 10/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d 4.阿奇霉素0.15 6/0.15 q.d 签名:xxx 耵聍栓塞 ××××年××月××日 双耳听力减退2天 2天前游泳后～出现双侧耳朵听力减退～但尚能听见对方谈话～声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 P.E:双侧耳道被棕黑色块状物堵塞～触之软。取出双侧耳道耵聍团块后～见耳道骨部皮肤完整～无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 Imp:耵聍栓塞,双耳, R: 1.取出耵聍～清洁耳道 2. 3,硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 签名:xxx 外耳道异物 ××××年××月××日 右耳内突然剧痛及响动10分钟 10分钟前～于睡眠中突感右耳内有一小虫进入～致耳内剧痛～响动声大～十分恐惧。无药物过敏史。 P.E:右耳道深部可见褐色物～堵塞耳道～鼓膜无法检视。用2,酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后～取出褐色物～为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血～鼓膜完整。左耳:,,,。 Imp:外耳道异物,右耳, R: 1.取出异物 2. 3,硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 签名:xxx 先天性耳前瘘管 ××××年××月××日 左耳前肿痛3天。 患者自幼发现左侧耳前小孔～局部无红肿及疼痛～无分泌物溢出～未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适～局部肿痛～自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛～共 5次～挤压局部有分泌物溢出～无耳道流脓～听力无减退～不伴发热及头痛～消炎治疗,具体不详,后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛～为跳痛～难以忍受～不伴发烧～颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。 P.E:左耳轮脚前方皮肤红肿～隆起～有明显压痛和波动感～其上可见有一个针尖大小孔～有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿～无异常分泌物～鼓膜完整～光锥等标志清楚～无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。 右耳,,, 鼻、咽、喉,,, Imp:先天性耳前瘘管继发感染～脓肿形成 ( 左) R: 1.切开引流:常规消毒～0.5,利多卡因局部浸润麻醉～于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下～直达脓腔～有约3毫升脓血溢出～伴少量豆渣样物～脓腔各壁有烂肉芽～易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔～放臵橡皮引流条。 2.明日复查～局部换药。 3.抗生素。 签名:xxx 急性外耳道炎 ××××年××月××日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳～不久便出现右耳痛～张口时加重。无耳溢液～无听力下降。 P.E:右耳屏压痛,，,～耳廓牵拉痛,，,。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀～轻度充血～无分泌物～耳道变窄～鼓膜看不见。 左耳,—, 鼻、咽、喉,,, Imp:急性外耳道炎,右, R: 1(2,酚甘油10毫升/滴耳～3/日。 2(抗生素。 3. 局部理疗。 签名:xxx 慢性外耳道炎 ××××年××月××日 双耳骚痒三月。 三个月来常感到耳内剧痒～挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷～无明显听力减退。既往史:无特殊。 P.E:双侧外耳不宽～皮肤增厚～粗糙～后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整～轻度粗糙。 鼻、咽、喉,,, Imp:慢性外耳道炎,双侧, R: 1(避免搔抓～保持耳道干燥。 2(2,硼酸酒精10毫升/滴耳～3/日。 签名:xxx 耳廓假性囊肿 ××××年××月××日 发现右侧耳廓上方隆起一周。 一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起～一周来隆起缓慢增大～无胀满、疼痛等局部不适症状～无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史:无特殊。 P.E:右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起～表面皮肤色泽正常～境界清除～有轻微弹性感～无压痛。耳道及鼓膜均正常。 左耳,,,。 鼻、咽、喉,,, Imp:耳廓假性囊肿,右侧, R: 1.囊肿穿刺抽液～石膏固定。 2.抗生素。 3.二周复查～取石膏。 签名:xxx 急性化脓性中耳炎 ××××年××月××日 右耳痛3天伴流脓1天 3天前出现头痛、鼻堵～轻低热～继而出现右耳痛～今晨起发现右耳有分泌物流出～听力稍下降～无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。 P.E:右耳道可见多量粘脓性分泌物～清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔～有搏动溢脓。 左耳道清洁～鼓膜正常。 Imp:急性化脓性中耳炎,右, R: 1.全身应用足量的抗生素,应做药敏试验, 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 分泌性中耳炎 ××××年××月××日 患者:xxx 性别:x 年龄:5岁 2年来双耳听力下降～伴鼻堵、脓涕～偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫～经当地医院治疗～听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。 P.E:双耳鼓膜完整～内限～光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后～内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽:轻度充血。舌腭弓无充血。 0扁桃体II～无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋～PTA右耳58dB～左耳52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示:鼻咽顶软组织影～光滑～境界清楚。 Imp:慢性分泌性中耳炎,双侧, 腺样体肥大 R: 收住入院～择期行“双耳鼓膜臵管术～腺样体切除术” 签名:xxx 良性阵发性位臵性眩晕 ××××年××月××日 患者无感冒等诱因出现眩晕2天～患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕～每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐～无听力下降～无意识丧失。 既往:3个月前类似发作～ 1天后自发缓解～听力无下降。否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神清、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。水平眼震～右耳朝下时向右～左耳朝下时向左。 电测听,-, 声导抗,-, OAE,-, ABR,-, 前庭功能试验:位臵性和变位性试验,+,水平眼震～潜伏期3秒～持续时间20秒～有疲劳。 Imp: 良性阵发性位臵性眩晕 R: 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃复安 10 mg im st 5. 如眩晕持续不缓解～可进行耳石复位疗法 签名:xxx 梅尼埃病 ××××年××月××日 4年前患者无明显诱因出现眩晕～发作持续3-4小时左右～视物旋转～伴有恶心、呕吐～伴有头胀～无意识丧失～伴有右耳听力下降～低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解～以后每年类似发作一次～听力波动性～发作时下降～有复听～此次相同症状发作1小时。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。水平旋转性眼震2度～向左。 电测听:低频下降型听力曲线～骨导下降:PTA45dB。 重振、阈上听功能试验,+, 声导抗:A型鼓室压图～镫骨肌反射,+, 耳蜗电图:,SP/AP>0.38 OAE:耳蜗功能中度受损 ABR:潜伏期,-,～阈值65dB 甘油实验,+, 前庭功能试验:右侧前庭功能减退 Imp: 梅尼埃病,右, R: 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保 500 üg tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天 复方丹参16ml 7.胃复安 10 mg im st 8.随诊～如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术 签名:xxx 鼓膜外伤 ××××年××月××日 右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼～右耳流血～右耳鸣～嗡嗡声～右听力下降。患者无眩晕～无意识丧失～无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无中耳炎病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神可。Bp:110/80mmHg。 左耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。 右耳廓无畸形～右外耳道充血～无渗出。鼓膜标志清楚～前下方紧张部裂隙状穿孔～周围血迹～鼓室内无渗出。 电测听:右耳传导聋～PTA35dB 声导抗:无法引出。 Imp:鼓膜外伤 外伤性鼓膜穿孔,右, R: 1(外耳道禁水 2(希克劳 0.25 tid 3(一周门诊复查 4(如果出现头疼、恶心～到神经外科随诊 签名:xxx 颞骨骨折 病历首页:姓名～男～20岁。 ××××年××月××日xx时xx分 右耳撞击伤1小时。1小时前患者施工时被木桩击伤右侧头部～意识丧失10分钟。右耳疼～右耳流血～右耳鸣～嗡嗡声～右听力下降。右侧面部运动障碍。患者无眩晕～现在感觉头疼、恶心、喷射性呕吐。无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无中耳炎病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神弱。 T:36.7? P:80次/分 R:22次/分 BP:110/60mmHg。双瞳孔等大等圆～光反应存在。 左耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。 右耳廓无畸形～右外耳道充血～积血。鼓膜看不清。无活动性出血。 右侧额纹消失～蹙额不能～右侧闭眼受限～眼裂宽2mm,右侧鼻唇沟变浅～右侧口角向对侧歪斜～示齿左4～右2。鼓腮漏气。 电测听:右耳传导聋～PTA45dB 颞骨薄层CT示:纵形骨折。 Imp:颞骨骨折,右, 周围性面瘫,右, R: 1.脑外科会诊除外颅内出血 2.外耳道禁水 3.希克劳 0.25 tid 4.强的松 20 mg tid 5.门诊随诊 6. 待颅脑损伤稳定或排除后～如果面瘫不好转或加重～应进行面神经功能检查～并尽早进行面神经减压。 7.听力不恢复3月后行鼓室探查术 签名:xxx 耳鸣 ××××年××月××日 左耳鸣一周 近一周左耳无诱因出现耳鸣～听力变化不明显～无眩晕及恶心呕吐史～无上感史～无外 伤史～近一周睡眠差。 既往无高血压及心脏病史～无颈椎病史。 P.E:双侧外耳道正常～双耳鼓膜正常。 Imp:耳鸣原因待查 R: 1.电测听 2.声阻抗、OAE,ABR 3.心理治疗 4.神经血管营养药 5.镇静药