门诊病历书写范例（精品DOC）

门诊病历书写范例（精品DOC） 门诊病历书写范例 一、 咽异物 食鱼后咽部异物感 3 小时。 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感～咳之不能排出异物。异物感持续存在～吞咽时刺痛感加剧。 PE:双扁桃体无红肿～左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血～舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 二、 急性会厌炎 咽痛 5 小时 患者因着凉～今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧～1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感～ 同时感到乏力～畏寒。没有发热～没有呼吸困难。 T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔～标志清晰。 各鼻甲无肿胀～双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限～口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大～ 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。 无声嘶～无喉鸣。会厌充血～高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结～颈部各区无肿胀压痛。 诊断:急性会厌炎 R: 1(留观～密切观察呼吸及生命体征 2(向上级医师汇报 3(静脉点滴抗生素及激素 4(床旁 备气管切开包 5(病情平稳后行血常规检查 签名:xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛～无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～咽后壁淋巴滤泡红肿～双扁桃体 1 度肿大～表面 无脓性分泌物～双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名:xxx 三、慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难～进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史～无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血～咽后壁淋巴滤泡明显增生～咽侧索肥厚。双扁桃 体 1 度肿大～表面无干酪性分泌物～舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片 100# / 4# Tid 签名:xxx 四、 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。 患者发病来伴头痛、全身乏力～无张口困难～无寒战、抽搐～无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病”史～无“风湿性心脏病、 肾炎”史～无药物过敏史。 五、 变应性鼻炎 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感～严重时耳部和眼部也出现搔痒～鼻部搔痒时出现打喷嚏～ 每次平均连续 13 个～流清水样鼻涕～间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作～持续约一 小时～严重时可全天发作。全年发作～春秋季节明显季。 有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史～有一哥哥也 有类似疾病病史～曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。 P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿～下鼻甲最为明显～用 1,的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 六、急性鼻炎 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退～症状逐渐加重～并伴有全身不适、头痛。 P.E:T 37.5?～鼻粘膜充血、肿胀～总鼻道可见水样鼻涕～中鼻道未见脓性分泌物。 七、鼻中隔偏曲 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵～伴有双侧颞侧头痛～右侧明显～偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重～ 曾在外院就诊～诊断为“鼻中隔偏曲” ～用麻黄素治疗～无明显好转。 P.E:鼻腔粘膜慢性充血～鼻中隔呈 C 形右偏～中隔前下端可见蚁棘突～右侧下甲肥大～对麻黄素效果尚可～各鼻 道及嗅裂未见脓性分泌物。 八、急性化脓性鼻窦炎 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛～颌面部明显～伴有大量脓性涕～鼻涕难以擤尽～右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通” 三天～症状无明显好转。 P.E:T 37.6? 右侧鼻粘膜肿胀、充血～鼻腔内大量脓性分泌物～麻黄素收缩鼻腔后～用吸引器吸出鼻腔脓液～ 见右侧中鼻道仍有脓液～中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血～无脓涕 九、鼻出血 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天。 3 天前因鼻腔干燥～挖鼻后出现左侧鼻腔出血～量不大～为鲜血～经自行填塞鼻孔后可暂时血止～但易复发～不伴 有鼻塞、脓涕、清涕～不伴有头痛及嗅觉减退～无其他鼻外伤及手术史～无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形～左侧鼻腔可见活动性出血～吸引器 吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲～有一骨嵴～骨 嵴 前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点～下鼻甲不大～右侧鼻 腔黏膜光滑～鼻甲不大～无异常分泌物。 十一、急性外耳道炎 × × 年××月××日 ×× 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳～不久便出现右耳痛～张口时加重。无耳溢液～无听力下降。 P.E:右耳屏压痛,，, ～耳廓牵拉痛,，, 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀～轻度充血～无分泌物～耳道变窄～鼓 膜看不见。 左耳,—, 鼻、咽、喉,,, Imp:急性外耳道炎,右, R: 1(2,酚甘油 10 毫升/滴耳～3/日。 2(抗生素。 3. 局部理疗。 签名:xxx 十二、急性化脓性中耳炎 右耳痛 3 天伴流脓 1 天 3 天前出现头痛、鼻堵～轻低热～继而出现右耳痛～今晨起发现右耳有分泌物流出～听力稍下降～无眩晕及恶心呕 吐。既往无中耳炎史。 P.E:右耳道可见多量粘脓性分泌物～清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔～有搏动溢脓。 左耳道清洁～鼓膜正常。 Imp:急性化脓性中耳炎,右, R: 1.全身应用足量的抗生素,应做药敏试验, 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 十三、分泌性中耳炎 2 年来双耳听力下降～伴鼻堵、脓涕～偶伴耳痛。 看电视和对话时需要大声喊叫～经当地医院治疗～听力改善欠佳。 偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。 P.E:双耳鼓膜完整～内限～光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后～内窥镜检查见鼻咽顶 0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽:轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 II ～无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋～PTA 右耳 58dB～左耳 52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示:鼻咽顶软组织影～光滑～境界清楚。 十四、良性阵发性位臵性眩晕 无感冒等诱因出现眩晕 2 天。 患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕～ 每次发作持续 40 秒左右。 伴有恶心、 呕吐～无听力下降～无意识丧 失。 既往:3 个月前类似发作～ 1 天后自发缓解～听力无下降。否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无药物过 敏史。 P(E:一般情况可～神清、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。水平眼震～右耳朝下时向右～左耳朝 下时向左。 电测听,-, 声导抗,-, OAE,-, ABR,-, 前庭功能试验:位臵性和变位性试验,+,水平眼震～潜伏期 3 秒～持续时间 20 秒～有疲劳。 十五、梅尼埃病 4 年前患者无明显诱因出现眩晕～发作持续 3-4 小时左右～视物旋转～伴有恶心、呕吐～伴有头胀～无意识丧失～ 伴有右耳听力下降～低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解～以后每年类似发作一次～听力波动性～发作时下降～有复听～ 此次相同症状发作 1 小时。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度～向左。 十六、鼓膜外伤 右耳外伤 1 小时。 1 小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼～右耳流血～右耳鸣～嗡嗡声～右听力下降。患者无眩 晕～无意识丧失～无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无中耳炎病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神可。Bp:110/80mmHg。 左耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。 右耳廓无畸形～右外耳道充血～无渗出。鼓膜标志清楚～前下方紧张部裂隙状穿孔～周围血迹～鼓室内无渗 出。 电测听:右耳传导聋～PTA35dB 声导抗:无法引出。 十七、上呼吸道感染 主诉:咳嗽3天伴有发热1天 病史:患者3日前自觉鼻塞、流涕～轻微咳嗽～自服抗感冒药物效果不佳～近1日觉畏寒～发热～体温37.7?。遂来本院就诊。 检查:患者神清～查咽喉部红肿～扁桃腺,,,双肺呼吸音清～心脏听诊无异常～腹检无异常。血象WBC正常～L稍高。余,,,。 十八、漫性胃炎 反复上腹部隐痛3年～加重3个月。 自1996年7月开始～常于饭前感上腹部隐痛～多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差～饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁～疼痛无规律性～疼痛次数增多、加重～进食后不缓解。 过去健康～无肝病及胃病史。 体检: p 75次,min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染～锁骨上淋巴结未触及～上腹正中轻压痛～莫菲征阳性～未触及包块～无移动性浊音～肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 十九、消化性溃疡 上腹部隐痛1年～伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛～无暧气、泛酸～无恶心、呕吐～腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重～且转有规律性～常在饭后2，3小时发生～不放射～偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按～得食则安～每次持续约15，20分钟～服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力～头晕～四肢不温～心悸汗出～解黑色糊状大便约150g～即来院求诊。 体检神志清楚～血压18/11kPa(135/82mmHg)～心～肺无异常～腹软～无压痛～肝肋下1cm～脾未触及～无压痛。 检验 血红蛋白88g/L～粪隐血试验+++。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则～先拟化瘀通络～活血止血: 云南白药0.5qid 白芨粉6g bid3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入～立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注～bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛,脾胃虚寒～瘀血阻络, 眩晕,气血两亏, 2.急性上消化道出血～消化性溃疡失血性贫血 二十、高血压 【主诉】间断性头晕头痛10余年～加重1周。 【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛～伴视物模糊、黑朦及晕厥～无胸痛、胸闷～无恶心、呕吐等不适症状～血压最高达160/100mmHg～间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗～血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状～不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状～无呕吐物～无胸痛、放射痛～无咳嗽、咳痰等不适症状～自行服用药物～症状可缓解。今日为求进一步治疗。患者发病以来～精神、睡眠可～大小便正常。 二十一、糖尿病 口干、消瘦X月 患者自XX月以来～无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进～伴体重下降XX公斤～病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症～患者未予重视～未行特殊诊疗～近日体检查血糖升高～达XXmmol/L～为求进一步诊疗～故来我院。 二十二、急性胃肠炎 腹痛、腹泻1天患者1天前因食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食。出现阵发性上腹部绞痛～无放射痛～解水样大便6次～伴恶心～呕吐6-8次～为胃内容物及水样物～无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛～无出汗～无发热。无胸闷、心悸～小便正常。无抽搐～无意识不清～无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊～给予口服药物,具体不详,治疗后仍有恶心、呕吐～伴有腹泻、腹胀～无发热。 既往体健。未发现药物、食物过敏史。 体格检查:T:37.1 0C～P:80次/分～R:20次/分～BP:130/70mmHg。神志清楚～无脱水貌～查体合作。瞳孔等大等圆～对光反射灵敏。双肺呼吸音清～未闻及干湿性罗音。心率80次/分～律齐～无杂音。腹软～脐周部正中压痛～无反跳痛～麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进～约7-8次/分。生理反射存在～病理反射未引出。 辅助检查:血常规:WBC 17.8×109/L～N 83.9,。 便常规:WBC:8-10/HPF～无粘液及脓血。 二十三、流行性腮腺炎 主诉 一天前开始发烧～恶心～呕吐, 现病史: 患儿首先是腮腺肿大～以耳垂为中心～向前、后、下发展～状如梨形～边缘不清;局部皮肤紧张～发亮但不发红～触之坚韧有弹性～有轻触痛。, , 体格检查: 呈足月儿外貌～发育良好 ,营养良好～面色 红润～神志清楚～呼吸平稳～无发绀～无兴奋、激惹、抽搐、 昏迷,无脱水貌。皮肤温湿度正常～弹性正常～无水肿～无 黄疸～颜面、躯干、四肢、手足心～无皮疹～出血点全身散 在、颜面、躯干、四肢～腹壁脂肪厚/cm～皮肤硬肿无～部 位:小腿、大腿、臀部、上肢、躯干、颜面、全身～头颅五 头颅正常～无畸形～骨缝无开裂。耳无畸形～外耳道无分泌 物。鼻无畸形～无分泌物～咽无充血。颈对称～颈软～呼吸 均匀～双肺呼吸音清晰 ～未闻及啰音 。心率 /次/分～律 齐～无杂音。腹正常～全腹柔软。肝脏未触及 ～脾脏未触 及 。叩叩鼓音～肝上界位于右锁骨中线第5肋间～无移动 性浊音。肠鸣音正常～无血管杂音 二十四、慢性支气管炎-急性发作 间断性咳嗽、咳痰10 年～加重5 天。 , 于10 年前受凉后出现咳嗽、咳痰～咳嗽为间断性～较 剧烈～痰为白色粘痰～量多～不易咳出～治疗后症状消失～ 此后每年经常发作～持续时间3 月以上～均治疗后症状消 失。近5 天来上述症状加重～无恶心呕吐～无头痛～无视物 模糊、黑朦及晕厥～无胸痛、 胸闷等症状～未进行治疗。 今特来我院治疗～发病以来～食纳少、睡眠差～大便少～ 小便正常。 既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传 染病史～否认有重大外伤史～否 认有手术、食物中毒、药 物食物过敏及输血史。生于原籍～长于本地～生活居住条件 一 般～否认有疫水、疫区接触史～否认有毒物及放射性物 质接触史～无不良生活嗜好。家 人均健康～否认家族遗传 性疾病～否认家族中有传染病史者。 , 查体:T:36.3? P:70 次/分 R:20 次/分 BP:130/50mmHg。发育正常～营养中等～神志清楚～精神 差～自动体位～查体配合,全身皮肤粘膜 未见黄染、皮疹, 全身各浅表淋巴结均 未触及,头颅五官无异常外形正常～ 咽无充血～扁桃体无肿大、脓点,双腮 腺区无肿大～无压 痛,颈软～两侧对称～双肺呼吸运动对称～呼吸活动度对称～ 语颤正常～无胸 膜摩擦感～双肺叩诊呈清音～肺界正常～ 呼吸音粗～双肺可闻及湿性啰音～未闻及哮鸣音～语音共振无异常～未闻及胸膜摩擦音,心率70 次/ 分～律齐～心音有力～各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软～无压痛、反跳痛～肝脾肋下未触及～生理反射正常。 二十四、尿路感染 主诉:尿急～尿频～尿痛一周 现病史:该患一周前服用排石药物～结石颗粒随尿液排除～引起尿路滑伤～后又上去浴池泡浴～在洗浴回来的路上～就有尿急～尿痛症状～在家自服氟派酸三天后～尿急尿频缓解～但此期间～发现有尿道口流黄色脓样分泌物～并有痒感～自觉得会阴部有肿胀。至来诊时。 检体:T36.5～R20次/分～P75次/分～BP140/90MMHG 二十五、 原发性高血压 主诉:头晕、头胀痛20 + 年～加重伴心悸1 天。 现病史:20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断 为“原发性高血压,”给予降压等相关治疗～病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀 痛、双眼花伴心悸～无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无腹泻、胸痛等症状～自服罗布麻片 病情无缓解～于今日来本院求诊～ 既往史:“原发性高血压”病史～长期服用罗布麻片～无传染、遗传病史～否认药物过敏史～无外伤及手术史～ 无输血史。 个人史:生于原籍～无烟酒等不良嗜好, 家族史:原发性高血压否认家族、遗传、血液性疾病。 体 格 检 查 T 36.5? P60 次/分 R 22 次/分 BP 150/90mmHg。 发育正常～肥胖～神清合作～慢性病容～全身皮肤、巩膜无黄 染、瘀点、瘀斑,头颅五官无畸形～咽喉部无充血水肿～扁桃腺不肿大。颈部对称～颈软、双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大～心率 60 次/分～心律～心音正 常～各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦～肝脾肋下未扪及～无压痛及反跳痛～未 触及包块～无移动性浊音～肠鸣音正常～生理反射存在～未引出病理反射 二十六、急性胃肠炎 主诉:上腹部疼痛、腹泻3天伴乏力1天 现病史:3天前患者因过食油腻食物和喝蜂蜜开水后感上腹持续性隐痛～伴腹泻、解水样便约10次每天、阵发性加重～无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血～无血尿及二便失禁等不适～1天前上述症状加重伴乏力。未就医。于今日6时30分来我院就诊～门诊以“急性胃肠 炎”收人院～患者病来精神、饮食、睡眠差～二便通畅～体重明显下降。 既往史:既往体健、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史～否认“糖尿病”等遗传病史～无外伤史、手术～无药物、食物过敏史～预防接种史不祥。 个人史:生于原籍～近期未到过流行病疫区～无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。 家族史 :无类似病史及遗传病史。 体 格 检 查 T 36、2? P 78次/分 R 24次/分 BP 50/46mmhg～ 发育正常～营养差～自动体位～急性病容～神志清醒～表情淡漠～眼睑凹陷～皮肤弹力消失。查体不合作～记忆力、理解力、判断力未完全消失～言语不清。全身皮肤、巩膜无头颅五官无畸形～咽红～扁桃体不大～颈软～双肺未闻及干湿性罗音～心率78次/分～律齐～各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音～腹平坦～无压痛～反跳痛～肝脾未扪及～Murphy征〈—〉～全腹叩诊鼓音～肠鸣音8次/分～生理反射存在、病理反射未引出。