[新版]张锡纯脉诊

[新版]张锡纯脉诊 (一)三部总看 张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以候脏腑诊法，却很少用。 著中记述脉象近三十种，其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为: 1(弦脉:主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见: (1)左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏;又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。 (2)左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。 (3)左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。 (4)右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。 (5)右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。 (6)左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。 (7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。 (8)左脉平和、微无力;右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。 综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动;右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。 2(浮脉:主气血亏虚。常见: (1)左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。 (2)右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。 (3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。 3(数脉:主阴虚，或气虚。常见: (1)左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。 (2)左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。 (3)脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回;新病见此，当急挽图。 4(微脉:主气虚、气陷。常见: (1)左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。 (2)右脉微弱，气陷。 (3)左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。 5(细脉:主气血亏虚，或大气下陷。常见: (1)左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。 (2)右脉细。胸中大气下陷。 (3)左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。 6(沉脉:主心肺阳虚。常见: (1)左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。 (2)右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。 (3)左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。 (4)左右脉沉弦迟。肠中冷积。 (5)伤寒脉沉细，多为阴证;温病脉沉细，多为阳证。 (6)左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。 7(迟脉:主寒饮，大气下陷。常见: (1)左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。 (2)左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。 8(洪脉:主热。常见: (1)右脉洪长有力。胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。 (2)左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降，吐衄。或阳明府实，心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者，纯是热象。 9(滑脉:主痰热及气血虚。常见: (1)右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。 (2)左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。 (3)左右脉滑而无力。上盛下虚。 另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。 概括张氏脉法，脉象可分为三类: (1)弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火浮动，肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多，其病机为肝肾阴虚，乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。 (2)微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷，气血亏虚，阳气虚，阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，无以气化，故 其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏“阴血学说”的主要内容。 由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过;由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉显不及，然皆本虚之征象。 (3)洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓 可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。(张锡纯有这样的医论,本人待查) (二)三部二候 1(肝肾之阴为根 张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。 (1)尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。 (2)尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。 (3)尺脉甚弱。阳升而阴不能应。 (4)左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。 (5)左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。 张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。 2(脾胃之气为神 张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，以有力、无力，候脉之神。 (1)脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。 (2)脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下滑润，累 累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。 张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。 可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡;一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。 (三)结语