手术科室等级评审培训
3.3诊疗
方案
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实施要求解读 医师掌握本专科诊疗方案(考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种) 诊疗方案在临床中得到应用(三份归档病历，原则上每个病种一份 ) 3.3 诊疗方案要求解读 少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分;手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分 外科:痔病围手术期中医诊疗方案 (要在 手术病例中体现) 手术科室评审重点(一) 硬件设施符合《科室建设与管理
指南
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》 手术科室评审重点(二) 各级医师(主任、主治、住院)掌握: 三基; 科室常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断、方剂; 优势病种诊疗常规 临床路径诊疗常规 非中医类别人员中医基本知识 知晓手术医师授权范围 手术部位识别标示
制度
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与可执行的工作流程 洗手 考核方式:现场考核(回答、操作) 手术科室评审重点(三) 普通病历5份 符合《中医病历书写基本规范》及《中医电子病历规范》 符合科室的诊疗常规(每个病种1份，共3份) 考核重点:上级医师查房、入院记录四诊资料、病程记录理法方药一致、中成药辨证准确 病历讨论记录有中医内容 手术科室评审重点(四) 临床路径入组病历(2份) 要符合路径文本 要有患者告知书 路径表单填写完整 手术科室评审重点(五) 手术病历(每项不同科室3份) 各种知情同意书(包括麻醉) 三步安全核查记录 手术部位识别标示 患者病情评估 与术前讨论 手术治疗计划(方案):术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策 预
防性抗菌药物使用 术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由一助书写，主刀签名) 麻醉风险评估及计划 痔病围手术期中医诊疗方案，正确使用中医药 3. 4 麻醉治疗管理(15分) .3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择) 制度 同意书文本 3. 4 麻醉治疗管理(15分) .4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。手术病历(不同科室)。 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现 有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定 中国中医科学院西苑医院 衷敬柏 中国中医科学院西苑医院 手术科室 二级中医医院评审
标准
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培训 医务科 7>2012-7-13 第一部分 临床科室建设标准 170分 3.2 标准要求(27分) 按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 《中医医院骨伤科建设与管理指南》 《中医医院外科建设与管理指南》 3.2 标准要求 师正确指导下级医师进行中医药诊治工作:5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证
分析
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与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。 展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平: 5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分;病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。 3.3 标准要求(21分) 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 3.4 临床路径(14分) 制定本科室 的临床路径实施方案 少1个常见病中医临床路径 医师掌握本专科常见病临床路径 临床路径方案在临床中得到应用
(归档病历2份)- 进入路径的病例体现方案执行、有路径表单 3.5 病历(25分) 严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》，中药处方格式及书写符合相关规定。 3.5 解读 病历 入院记录四诊资料完整 首次病程记录体现理法方药一致性 病程记录体现理法方药一致性 处方 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求 3.6 中成药(12分) 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6 解读 用中成药(含中药注射剂) 近1年10份归档病历:使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 3.7 三基(10分) 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.7解读 考核3名中医类别执业医师(科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名) 诊断 鉴别诊断 中医诊疗技术 方剂 第二部分 综合服务能力(350分) 2.2患者安全(30分) ?术安全核查、风险评估制度与工作流程。 5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分;记录不完整，每份扣 1分 2.2患者安全(30分) 术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分;医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3.4手术治疗管理(20分) .1手术医师分级授权管理 .2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗 和手术方案及知情同意并记录在病历中。3份手术病历(不同科室) .3
重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全 3.4手术治疗管理(20分) .4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(5分)抽查近1年3份手术病历(不同科室) ?类切口(手术时间?2小时)手术，预防性 抗菌药使用比例?30% .5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。近1年3份手术病历。 3. 4 麻醉治疗管理(15分) .2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中 .2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 .2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划 中国中医科学院西苑医院 衷敬柏 中国中医科学院西苑医院
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