护理部工作任务及流程图

护理部工作任务及流程图 护理操作流程汇编 护理部工作任务 1、在院长领导下负责全院的护理管理工作,领导和协助各科护士长搞好病室和各护理单元的科学管理。 2、围绕医院宗旨,拟订护理部门的管理、方针、目标,制定医院整体的策略性的护理工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,经院长审批后组织实施,定期进行检查总结,并向主管院长汇报。 3、负责组织、领导、督促全院护理人员提供高质量的护理服务。 4、负责组织制定全院护理工作制度和各级护理人员职责、护理常规、技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、护理质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,并严格督促执行、检查和考核。 5、负责拟定全院护理人员培训计划,定期组织业务学习及考核。 6、组织领导全院护理科研及新技术新项目的推广,及时总结经验,撰写论文。 7、对护理人员发生的差错事故,及时与有关科室共同分析原因并提出改进及处理意见,杜绝差错事故的再发生。 8、主持召开全院护士长会议,传达上级有关文件和会议精神,布置安排护理工作,定期组织护士长相互检查、学习和交流,不断提 - 1 - 护理操作流程汇编 高护理质量。 9、负责全院护理人员的调配,并会同有关部门做好晋升、奖惩与任免工作。 10、实施医院各种护理教学任务、进修护士的进修计划以及临床 实习的带教工作。 11、预算年度人才培养经费,审核各科室提出的有关护理设备、仪器等申报计划,定期检查使用情况。 12、负责来访接待工作。 - 2 - 护理操作流程汇编 护理部工作流程图 ,一,制定年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 流程图 根据医院年度计划 制定本年度 主管院领导 院办工作要点 护理工作计划 审批 (护理部) (护理部) 分解落实到各岗 组织实施 - 3 - 护理操作流程汇编 ,二,整体化护理管理流程图 收集 分析 提出 制定 实施 病人资料 存在问题 护理诊断 护理计划 护理计划 (责任护士) (责任护士) (责任护士) (责任护士) (责任护士) 评价 否病情改善 护理效果 措施落实 (责任护士) 分解落实到各岗 是 组织实施 出院指导 健康宣教 继续实施 (责任护士) (责任护士) 护理计划 (责任护士) - 4 - 护理操作流程汇编 ,三,护理质量考核流程图 检查科室护理质控会制定改分析当前存在的 质量 进措施 问题 (护理部) (护理部) (护理部) 继续考核 质控汇总 (护理部) (护理部) 交财务科 反馈考核 质控会评析 进行奖罚 结果 排名 (护理部) (护理部) (护理部) - 5 - 护理操作流程汇编 (四)护士业务培训流程图 制定培训计划 示范操作 练习操作复习理论 (护理部) (护理部) (科室) ) 组织操作、理论考试 (护理部) ) ) 给予通报扣款 (护理部) 否 成绩 合格 组织补考 (护理部) 是 成绩归档 (护理部) - 6 - 护理操作流程汇编 ,五,护士长例会流程图 确定会议 通知各科 准备会议内容 地点时间 护士长 (护理部) 各科反馈 讲评各科 会议点名 存在问题 考核情况 布署工作 协调解决 会议记录 - 7 - 护理操作流程汇编 ,六,护士继续教育管理流程图 邀请授课老师 按计划组织讲课 查听课笔记 制定教育计划 (护理部) (护理部) (护理部) (护理部) 检查院外学习 检查全年学分数 (护理部) (护理部) 半年一次学分登 记检查 (护理部) 审核学历学习 (护理部) 卫生局认可学分年终接受卫生局 后备案准备注册 检查 (护理部) (护理部) - 8 - 护理操作流程汇编 ,七,护理业务查房工作流程图 护理部 制定护理查房计划 内科病区 外科病区 机动 危护护整护无急制病根 重理理体理菌救度区据病文常护技技药职管工人书规理术术械责理作 护书落落操执情落情情理写实实作行况实况况 情质情情情情情安 况量况况况况况排 检查小结月质控会讲评 - 9 - 护理操作流程汇编 与评优活动、奖金挂钩 ,八,岗前培训流程图 制定培训划 院史院规介绍 护士礼仪培训 院感知识培训 (护理部) (护理部) (护理部) (院感办) 技术操作示教 (护理部) 组织礼仪考试 组织操作考试 组织理论考试 护理文件书写 (护理部) (护理部) (护理部) 培训 (护理部) - 10 - 考核 通过 护理操作流程汇编 是 专科培训 (科室) 否 补考(护理部) ,九,突发事件抢救工作流程图 突发事件 急诊科人员 报告总值班或医教部 急救队员 组织抢救病人 报告上级 接到通知 听从急诊科安排 参加急诊急救 服从指挥 立即集合 - 11 - 护理操作流程汇编 病房准备 接受处理病人 ,十,护理质量控制工作流程图 护理部 制定质量控制计划 护理文书 基础护理 消毒隔离 急救药械 病房管理 特殊部门 护理操作 质量质量控制 质量控制 质量控制 质量控制 质量控制质量控制 质量控制委员会考评 之 控制 - 12 - 护理操作流程汇编 质量控制委员会考评 质量控制委员会 考评结果汇总 质量奖评 月质量控制会 季度质量分析 护理质量 改进措施 半年 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 一年工作总结 下年度护理工作重点 临床科室 一、入院护理流程图 - 13 - 护理操作流程汇编 无床位 预约登记 待有床位，打 电话通知病人 病人接 通知后 有床位 办理住院手续 危重病人 一般病人 通知医生，做 好抢救准备 护士负责安排床位、建立病历、通知医生 安置病人，与护送护士 做好交接班 穿上病人服 配合抢救，检测 生态体征 做好入院介绍: 介绍主管医生、护士 病情稳定 介绍病区环境 介绍入院须知 测T、P、R、BP并记录 完成护理评估和健康教育 执行医嘱 按分级护理要求及专科护理对病人进行观察准确记录 及护理 - 14 - 护理操作流程汇编 二、出院护理流程图 - 15 - 护理操作流程汇编 医生开出出院医嘱 通知病人(家属) 办理出院手续及录入出院 带药 评估病人病情 评估宣教效果，再次健康指导病人药物的用法、休息、饮教育 食、活动注意事项等 征求意见 注销所有治疗，撤销病人的所有标识 护理记录，按顺序整理出院病历 执行出院医嘱 按医嘱出院带药 协助整理用物，必要时护 送出院 床单位终末消毒 - 16 - 护理操作流程汇编 三、转入护理流程图 - 17 - 护理操作流程汇编 准备床单位，根据需要准备用药 通知转出科室送病人 与转出科室护士交接(交 病情、生命体征、过敏史、 引流、用药、皮肤等情况) 查对当日治疗、带入的药品 通知主管医生 评估症状、体征，测T、R、P、BP 核对护理记录与病情是否相符 医生开转科医嘱 建立病人标识 介绍主管医生、护士 介绍病情环境 执行转科医嘱 完成接科护理书写，按分级护理要 求及专科护理对病人进行观察及 护理 - 18 - 护理操作流程汇编 四、危重病人转运,检查,流程图 - 19 - 护理操作流程汇编 向家人及家属解释转运的目的 准备便携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简易呼吸皮囊等，必要时准备抢救药物 与检查科室联系确切时间，以保证随到随做 妥善固定病人所有导管 用板车或连床一起转运 医生或护士一名陪同 途中注意观察及安全 及时检查，并妥善接回 - 20 - 护理操作流程汇编 五、药物不良反应处理流程图 阅读药物使用说明书 正确使用药物 病人出现不适主诉或症状 药物使用说明书上 未提到的不良反应 药物使用说明书上提到的不良反应 症状严重，病人不能耐受 症状轻微，病人能耐受 减慢滴速或减少口服药量，即停药，如静滴则更换输 并配以能减轻副作用的药液器及液体，并保存原输 物，继续观察 液器及液体 症状缓解或消失 症状未消失或加按医嘱进行抗药继续观察病人 重趋向 物不良反应处理 的症状和体征 进行护理记录，并报告药剂科并填写药 品不良反应报告表 注: 药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受(亦称首剂效应)、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。 - 21 - 护理操作流程汇编 六、静脉化疗流程图 - 22 - 护理操作流程汇编 环境准备:开放气扇，铺一次性治疗巾 个人准备:戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套(先戴PVC，再戴乳胶) 按无菌操作化疗药 将化疗药物的安瓿、配制的输液器及接触化疗药物的用物装入密闭塑料袋或容器内在放入专用垃圾袋，送特殊处理 按输液程序输注普通液体(选择上腔静脉系统的中大静脉避免关节部位) 确认通畅后按医嘱输注化疗药 加强巡视，观察有无外渗情况 输注完毕，用普通液体冲洗静脉通路 输注用品送特殊处理 - 23 - 护理操作流程汇编 七、药物过敏反应急救 - 24 - 护理操作流程汇编 发生药物过敏后评估病情 1.立即终止过敏源(停原输液，出现意识障碍、呼吸困难、支气管哮更换输液皮管、药品、并保存原喘音、脉速而弱、血压迅速下降 有输液器及液体) 2.使患者就地平位，通知医生 3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%1.立即终止过敏源(停原输液，更换输液肾上腺素0.5~1.0ml(小儿酌情)，皮管、药品、并保存原有输液器及液体) 症状不缓解，可每隔30分钟皮2.通知医生 下或静脉注射该药0.5ml。发绀 或呼吸困难，应给氧气。 1.严密观察病情变化 2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉 给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松 3.对症治疗 按心地药罩气发 压塞加跳物吸绀 ，米压停治入或电松给止疗。呼除、氧门诊病人病情加门诊病人症 给:呼吸颤氨 吸困予肾重者留急诊观状好转，到茶胸上停难碱察，继续治疗 门诊继续看外腺止应等心素于给病 。 脏、面氧 门诊病人病情稳门诊病人病情 定转急诊室继续危重者继续就 治疗 地复苏、抢救 - 25 - 护理操作流程汇编 八、紧急封存病人病历应急预案流程图 - 26 - 护理操作流程汇编 病人及家属要求封存病历 向医务科或总值班汇报 双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并签名 医务科或总值班保管 - 27 - 护理操作流程汇编 九、留置鼻胃管操作流程图 查对医嘱;评估患者并了解有无留置鼻胃 管的禁忌症;自身用物准备;解释 昏迷患者平卧位、头后仰 清醒患者坐位或半卧位 检查鼻腔通畅性 石蜡油润滑胃管前段 湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度 从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到10~15cm(咽喉部) 左手托起昏迷患者头部使下颌贴近嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时 胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度 顺势将胃管插入至预定长度 确认胃管在胃内的三种方法如下: 1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液 2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声 3.如呼吸均匀，无异常的反应，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。 妥善固定鼻胃管 注意事项: 1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。 2.插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。 3.反复插管失败的患者，为避免反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。 4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸 - 28 - 护理操作流程汇编 骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。 5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。 十、管饲操作流程图 自身准备、用物准备、解释 评估 1.确认饲管在胃内或小肠内(看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声) 2.评估患者能否进行灌注: ?胃内残余液大于100ml停止灌注1小时，再次抽吸仍大于100ml，须医生查 找原因。 ?评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲与医生联系 ?如有出血者，应停止灌注并与医生联系 灌注前准备:根据病情取半坐卧位或抬高床头30~35? 注入少量温水(约20ml)，并能吸出相应量 1.每次鼻饲量不应超过200ml，缓慢灌注鼻饲液或药液 间隔时间不少于2h 2.温度38~40?左右，不可过冷 鼻饲完毕后再次注入少量温水 过热 3.药片应研碎，溶解后灌入 管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位30~60分钟 整理用物 注意事项: 1.持续输注患者: ?前两次务必用注射器灌注。 ?每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量<150ml，可维持原速度，如果潴留量?100ml可原有输注速度上增加20ml/h,如果潴留量?150ml，暂停或降低输注速度。若怀疑患者胃肠道运动障碍，应每个4h回抽胃液。 2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。 - 29 - 护理操作流程汇编 3.高粘度配方不主张用细管径;药物与食物分开注入;给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。 4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免撤管过程中残余液体进入气管，小心平稳地撤出鼻 十一、导管滑脱管理流程图 - 30 - 护理操作流程汇编 评估导管 导管风险程度分级 低危 中危 高危 对病人进行宣教 红色标识 按要求记录评估内容 1、 重点防范、加强巡视 发生滑脱者， 2、对病人进行宣教 按导管滑脱管 理流程 发生导管滑脱 低危 中危 高危 检查、处理病人 通知护士长 必要时通知医通知医生，配合 生，并配合医生医生进行处理 进行处理和记和记录 录 填表上报护理部 科室内部处理 进行要因分析 进行原因分析 责任认定，护 理部备案 - 31 - 护理操作流程汇编 一、 平日大小便化验送检流程图 - 32 - 护理操作流程汇编 大小便化验医嘱 各班执行医嘱后及时导入医嘱 如何正确留 取标本 各班及时打印条形码并向病人或家属交待 (失败要在备注栏输入再一次打印时间) 夜班护士指导并督促病人次日晨正确 留取标本 运送确认前 应配合送检及时收集标本，并行运送确认 人员 化验室接收标本并确认 化验室发送化验报告 无效(失败)化验 有效化验结果并打印 二、 急诊化验送检流程图 - 33 - 护理操作流程汇编 急诊化验或除1次/d外 化验医嘱 各班执行医嘱后及时导入医嘱 核对内容 包括姓名 性别年龄打印该医嘱相应化验条形码(包括1日多次)住院号 并正确贴好真空试管 采集前在病人床头核对 正确采集标本并行采集及收费确认 运送标本并确认 化验室接收标本并确认 及时查看化验室发送报告 化验无效(失败)(及时处理) 化验有效报告(或)打印 - 34 - 护理操作流程汇编 三、 口服葡萄糖耐量试验,OGTT,采样流程图 说明试验目的 试验日晨抽空腹血糖(以此时为0分钟) 立即口服葡萄糖粉75g(75g葡萄糖溶解于 250~300ml水中)5分钟内喝完 分别于服糖起30分、60分、120分、180分抽血 送检 - 35 - 护理操作流程汇编 四、采集24小时尿标本流程图 - 36 - 护理操作流程汇编 说明尿检目的 晨6Am排空膀胱，准备收集24小时尿 标本容器 CCr、24小时尿蛋白、24小时尿醛固酮 24小时尿儿茶酚24h尿蛋白、24h尿胺 电解质 每次尿需冷藏 第一次尿后需放麝香草酚 第一次尿后加稀释盐酸10ml 次日晨6Am最后一次尿排入24小时容器内 留取尿样 (24h尿白蛋白需专用试管，余为普通试管) 统计24小时尿量，记录于化验单上 送检 - 37 - 护理操作流程汇编 四、 患者家属赴血站取血应急流程 临床医生开输血医嘱(血浆申请单 或血交叉单连同标本)送输血科 输血科核实并同意“临床输血指征” 输血科储存血量紧张或无库存血 输血科按要求开具《取血证明》 (需家属签字) 患者家属凭《取血证明》赴血站取“血”，并及时将 所取的“血”送输血科 输血科按“血液出入库流程”将“血 液”发往临床 附加说明: 1、 出于血液安全考虑，一般情况下不提倡患者家属赴血站取血; 2、 鉴于血源紧张以及科学合理用血要求，不是每个患者输血科都会为其开具《取血证明》， 输血科一般遵循“危重优先，指征优先”的原则。 - 38 - 护理操作流程汇编 内外科常见专科护理流程图 一、 急性左心衰急救流程图 - 39 - 护理操作流程汇编 呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、 烦躁不安、大汗淋漓，心率增快、 双肺湿罗音 半卧位或端坐卧位双腿下垂 开放静脉通路 高流量吸氧，20~30%酒精湿化 按医嘱给予:镇静、强心、心电监护 利尿、扩血管、平喘、激素记录尿量 等治疗 病情观察 评估:意识、皮肤粘膜颜色、生命 体征、肺部罗音、尿量等做好抢救 记录 - 40 - 护理操作流程汇编 二、 急性心肌梗塞急救流程图 - 41 - 护理操作流程汇编 持续性胸痛、向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死 感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变 绝对卧床休息解除疼痛:度冷有心律失常、休环境安静 吸氧心电监护 丁、吗啡、硝酸克、心衰的病人保持大便通畅 酯类等 按相应流程处理 心理护理 根据病情 溶栓治疗 需要介入治疗 建立二条静脉通路 转上级医院 检测心肌酶谱、TNI、电解质、 血糖、血常规、血型、出凝血 时间、肝肾功能 服用阿斯匹林300mg 遵医嘱使用溶栓药物 监测溶栓治疗的效果 观察有无并发症，并给予相应处理 - 42 - 护理操作流程汇编 三、心包填塞急救流程图 静脉压升高>1.47Kpa 心搏微弱，心音遥远 血压下降，甚至不易测出，脉压差很小 气促、心悸、胸闷、出汗等 半坐卧位，前倾坐位 吸氧 心电监护 控制输液速度 心包穿刺 心包切开 监测:心率、心律、呼吸、血压、心电监护 观察: 神志，心前区疼痛 引流液的颜色、性质、量 24h出入量 - 43 - 护理操作流程汇编 四 高血压急症急救流程图 - 44 - 护理操作流程汇编 有高血压病史 突然血压升高 急进性高血压: 高血压危象: 高血压脑病: 舒张压持续?130mmHg 血压明显升高(收缩压为脑水肿、颅内压 增高 头痛、视力模糊、眼底出主) 血、渗血和乳头水肿 头痛、烦躁、眩晕、恶心、 肾损害突出:蛋白尿、血呕吐、心悸、气促及视力 模糊 尿及管型尿、并可伴肾功 能不全 快速降压治疗 遵医嘱使用镇静药 有颅内高压症状 20%甘露醇或速尿降颅 内压治疗 无颅内高压症状 保持呼吸道通卧床休息 心电监护 畅 环境安静 观察生命体征吸氧 心理护理 意识 瞳孔 监测降压效果 - 45 - 护理操作流程汇编 五、 成人心脏病突发事件处理流程图 - 46 - 护理操作流程汇编 评估病人对刺激的反应 有反应 无反应 自动急诊医疗服务系统(EMS) 继续观察 给予相应治疗 准备除颤仪 评估呼吸(开放气道、通过看、听、感觉进行评估) 有呼吸 无呼吸 如无创伤，予恢复体位 给2次吹气 评估循环(触颈动脉) 有脉搏 无脉搏 有可能发生心脏骤停的心 血管事件 开始CRP 给氧?辅助呼吸?气管插管 监测生命体征 室颤/室速(VF/VT) 心电监护，12导联心电图 采集病史 气管插管 确保插管位置正确及有效除颤 可疑原因 通气 确认心律失常性质，并找 原因 低血压/休克/急 性肺水肿 心电活动 急性梗死 有 无 无脉搏的电心室停顿 活动(PEA) 心律失常(过快 /过慢) - 47 - 护理操作流程汇编 六、 心动过速处理流程图 - 48 - 护理操作流程汇编 如心室率大于150bpm: ABC评估 生命体征 立即准备同步电复率 气道通畅，给氧 病史采集 根据心律失常类型，可药物试用静脉通路 体格检查 (同步复律准备期间) 心电监护，BP 12导心电图 假如心室率小于150bpm: SPO2监测 不需立即准备进行急诊电复律 是 不稳定，伴严重症状或体征 否或仅可疑 AF/Af PSVT QRS波增宽，类型不明 VT 可考虑用:刺激迷走神经 设法明确诊断: 利多卡因地尔硫卓12导联EKG 1.0-1.5mg/kg 腺苷6mg2-3s内β-阻止剂临床信息 iv iv(1-2min) 异搏定 地高辛 奎尼丁 腺苷12mg1-3s每5-10min 氟卡酰胺 内iv(1-2min重 抗凝剂 复一次) PSVT 类型不明 VT 窄 心功能正心功能异利多卡因宽 常:电复律常(充血性0.5-0.75mg/k 或普鲁卡心衰):电g iv至总量血压, 利多卡因3.0mg/kg 因酰胺或复律或胺1.0-1.5mg/kg iv 胺碘酮 碘酮 普鲁卡因酰胺 20-30mg/min，至最异搏定普鲁卡因酰胺20-30mg/min，大剂量17mg/kg 2.5-5mg/iv 至最大剂量17mg/kg 可考虑:地 溴苄胺5-10mg/kg，在8-10min高辛，β-阻同步直流电复律 内iv，24h最大剂量30mg/kg 止剂，地尔 硫卓 - 49 - 护理操作流程汇编 七、 心动过缓处理流程图 - 50 - 护理操作流程汇编 ABC评估 采集病史 给氧，保持气道通畅 体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 评估生命体征 床边胸片 连接监护仪，监测心电图，SPO2、 BP 心动过缓:绝对性(,60bpm)/相对性 有无严重症状或体征 否 是 II?II型AVB,/III?AVB 治疗顺序: 阿托品0.5-1.0mg(I、IIa) 否 是 如有可能，TCP(I) 多巴胺5-20ug/kg/min(IIb) 肾上腺素2-10ug/min(IIb) 观察 异丙基肾上腺素 是否考虑转上级医 院准备静脉内起搏 - 51 - 护理操作流程汇编 十、低血压/休克/急性肺水肿处理流程图 - 52 - 护理操作流程汇编 有低血压、休克、肺水肿表现 评估ABC 评估生命体征 保持气道通畅 给氧 询问病史 体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 胸片 心电监护 容量问题 泵问题 问题本质是什么, 心率问题 补液 输血 BP是多少 太快/太慢 病因治疗 若有指征，予血管收缩药 SBP70mmhg，SBP70-100mmhSBP70-100mmhSBP,100mmhg，有休克症状/g，有休克症状/g，无休克症状/有心衰表现 体征 体征 体征，有心衰 考虑去甲肾上腺多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油素0.5-30ug/min 2.5-20ug/kg iv，2-20ug/kg iv 10-20ug/kg/min起iviv或多巴胺若多巴胺,(若持续缺血及高血15-20ug/kg/min 20ug/kg，应增加压，调节速度直至有 去甲肾上腺素 效)和/或硝普钠 0.1-5.0ug/kg/min iv 考虑进一步处理，尤其当病人处于急性肺水肿 二线措施:BP,三线: 一线措施: 100mmhg，硝酸甘氨吡酮0.75mg/kg，然后速尿 油BP,100mmhg，5-15ug/kg/min(其他药物无吗啡 硝普钠BP,效);氨茶碱5mg/kg(如喘硝酸甘油舌100mmhg，多巴胺 鸣);溶栓治疗(如无休克下含服 BP,100mmhg，多状态);地高辛(如有Af，氧气/插管巴酚丁胺 PSVT)或是否考虑转上级(必要时) 呼气末正压通气 医院准备血管成型术(如药 机械通气 物无效);主动脉内球囊反 持续气道正压 搏(为外科手术之前准备); 外科治疗(瓣膜、冠脉搭桥) - 53 - 护理操作流程汇编 十一、低血容量性休克流程图 - 54 - 护理操作流程汇编 有创伤、出血或大量体液丢失史 心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮 肤湿冷，尿量减少、口渴 用16#-30#穿刺针建立即平卧位或病因治疗终保暖 立2条以上静脉通路休克体位 止失血失液 吸氧 (优选上腔静脉) 改善微循环 快速补充血容量 病情观察 神志 监测生命体留置导尿 观察药物 精神状态 征，CVP，心监测尿量 疗效及副 电监护 作用 观察皮肤温 度、色泽 - 55 - 护理操作流程汇编 十二、感染性休克急救流程图 - 56 - 护理操作流程汇编 有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、 血压正常或轻度升高，脉压差增大 开放静脉通路按医嘱用药: 清楚感染灶 营养支持: (优选上腔静合理使用抗生素 肠内营养 脉) 激素 静脉营养 补液 血管活性药物 吸氧 对症治疗:高热降温 病情观察 神志 心电监护 观察药物精神状态 监测生命体观察感染征象 疗效及副征 体温 作用 实验室检查:血 常规等 体液、血液细菌 培养 局部病灶情况 - 57 - 护理操作流程汇编 十三、过敏性休克急救流程图 - 58 - 护理操作流程汇编 接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘 音，血压下降，心动过缓等 立即终止过敏源 平卧位，通知医生 肾上腺素1mg皮下注射或静推 地塞米松10mg静推 按医嘱使用其检测生命体征 吸氧 他药物 必要时呼吸皮囊给氧 喉头水肿:气管插管 或气管切开 - 59 - 护理操作流程汇编 十四、心源性休克急救流程图 - 60 - 护理操作流程汇编 有心脏病史(心肌损伤、心包填塞、心律失常) 心率增快、血压下降、脉压差减少;心衰病人可出现呼 吸困难、端坐呼吸;心包填塞病人可出现Beek三联征 心肌损伤 心包填塞 心律失常 心电监护 心电监护 心电监护 检测CVP 配合心包穿刺 确认心律失常类型 吸氧 按医嘱使用抗心律失血管活性药物的使用 常药物 无效 强心抗休克治疗 是否考虑转上级医 院主动脉内气囊反 博 病情观察 心电监护 神志 尿量 观察药物 监测生命体精神状态 水电解质、疗效及副 征 酸碱 作用 - 61 - 护理操作流程汇编 十五、呼吸困难急救流程图 - 62 - 护理操作流程汇编 开放气道，呼吸困难、三凹 头后仰抬高症、紫癜、烦躁 下颌，置口膈下腹部不安等 咽通气管，冲击气管 或气管插管 镜下取异有 吸痰 物，若无效 给氧 行环甲膜气道梗阻 气道异物 穿刺 无 观察生命体征 粗针头排气或胸腔血气分析 置管引流给氧 观察有无气胸 血氧饱和度检测 心电监护 纠正水、电解质、无 酸碱失衡 吸氧 观察有无哮喘、COPD 按医嘱给药(抗生 素、支气管扩张药 物、激素等) 必要时气管插管 无 吸氧 观察有无肺水肿 按医嘱给药(硝酸酯 类、吗啡、速尿) 病情恶化 必要时气管插管 气管插管 - 63 - 护理操作流程汇编 十六、大咯血急救流程图 - 64 - 护理操作流程汇编 咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不 畅、烦躁、紫绀、心率加快、血 氧饱和度下降 立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜45—60? 用力扣背以利血块排出 口内放张口器，用粗口径管子吸出血块 窒息未解除 窒息解除 立即气管插管或 气管切开 建立静脉通路 给氧 心电、血压、血氧饱和度检 测 - 65 - 护理操作流程汇编 十八、自发性气胸急救流程图 突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱 或消失、叩诊鼓音 吸氧，半卧位，协助 X线检查 肺压缩,25% 肺压缩,25% 立即准备胸穿或胸腔闭式引流 继续观察上述症状、体 征变化，止咳，祛痰， 记录治疗护理经过 保持大便通畅 评估病人症状是否改善 - 66 - 护理操作流程汇编 十九、消化道大出血急救流程图 - 67 - 护理操作流程汇编 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况 血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍 白、肠鸣音亢进等 平卧位，头偏向一侧 稳定情绪、禁食 建立两条以上大静脉通路，备血，补充血容量 吸氧、保暖、备吸引器，心电监护 内镜下止血 药物止血 外科手术 备三腔二囊管，配 合插管(适用于门 脉高压) 做好手 术准备 肽头止血 电凝止血 局部喷撒止血药 病情观察 神志 生命体征 皮肤粘膜色泽 肠鸣音 腹部体征 呕血黑便情况 - 68 - 护理操作流程汇编 二十、腹痛急救流程图 - 69 - 护理操作流程汇编 腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等 腹部可局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣 音异常等 止痛 禁食、禁饮 根据情况禁食 禁止痛药 抗休克 禁灌肠 禁服药 抗感染 纠正水、电解质失衡 无手术指征 有手术指征 做好术前准备 观察生命体征，腹部体征及伴随症状 评估疼痛部位、性质、持续时间、程度 有无放射痛等 二十二、脑疝急救流程图 - 70 - 护理操作流程汇编 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变一侧瞳孔进行性散大 慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识进行性障碍 意识丧失 肌力进行性下降 枕骨大孔疝 小脑幕切迹 疝 平卧位，开放气道，加甘露醇250ml快速静 压面罩人工呼吸，气管滴或速尿20mg静推 甘露醇250ml快速静脉插管 或速尿20mg静推 抬高床头15-30?，高流如果已有脑室外引流者，放量吸氧，保持呼吸道通畅 低引流袋加快引流 有手术指征 无手术指征 有手术指征 无手术指征 观察意识、瞳孔、 做好急诊做好急诊生命体征、肌力观察意识、瞳孔、手术准备 手术准备 变化、头痛、呕生命体征、肌力 吐症状 变化、头痛、呕 吐症状 如出现呼吸困难 - 71 - 护理操作流程汇编 二十三、抽搐急救流程图 - 72 - 护理操作流程汇编 四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵 挛性收缩，两者也可同时发生，可伴有流口水、 大小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等 立即平躺，解开衣领和裤带 转移病人周围物品 床栏保护 观察呼吸 无 有 用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间 CPR 使用镇静药物 吸氧，环境安静 针刺或用手指按压 人中 抽搐时不可强压肢 体，以防骨折 脑部疾病 全身性疾病 癔症 脱水，保护脑细暗示、镇静治纠正低血糖、低血胞，高热时降温 疗 钙、酸中毒、电解质 紊乱等，降血压，高 热时降温 - 73 - 护理操作流程汇编 二十六、糖尿病酮症酸中毒急救流程图 - 74 - 护理操作流程汇编 密切观察呼吸，呼气有无酮味 对症处理 有 恶心呕吐 无 进食清谈易消化糖 尿病半流质鼓励病 人饮水 卧床休息吸氧 表现为极度烦躁 尿量增多 食欲减退 做好血糖、血酮、尿酮、血恶心呕吐 电解质、血气分析等检测 神志淡漠 呼吸深快 烂苹果气味 根据医嘱及时静脉补液，一般首先补生理盐水，纠正脉细速 水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，必要时补血压下降 充碳酸氢钠 血酮或尿酮阳性 按医嘱采用小剂量胰岛素 静脉微泵注射 酮体转阴 根据血糖波动调节胰岛素 剂量 停用胰岛素静 对症处理，支持治疗 脉微泵注射，根 据医嘱皮下注 射胰岛素 记录24小时出入量 - 75 - 护理操作流程汇编 二十八、高血钾急救流程图 - 76 - 护理操作流程汇编 血钾高于5.5mmol/l 床边心电图 立即停止一切含钾药 心电监护 物和食物的摄入 必要时复查电解质 按医嘱用药 心脏停搏者血钾大于6.5mmol/l行CPR 在内科治疗同时，必 要时血液透析或腹 膜透析 应用拮抗剂:钙剂、碳酸氢钠、 胰岛素 肠道排钾:口服阳离子交换树脂 排钾利尿:速尿 专科护理操作流程 四、心肺复苏流程图 - 77 - 护理操作流程汇编 检查病人的反应性 激活急救反应系统呼叫 准备除颤 初级ABCD支持 Airway: Breathing: Circulation: Defibillation: 开放气道 提供正压通气 心脏按压 评估VF/无脉搏性 VT200J-300J-360J 除颤后的心律: 持续或反复VF/VT 进一步的ABCD支持 Airway: DefibillatioCirculation: 尽早放置Breathing: n diagnosis:建立静脉通路通气装置 检查确认通气查出病因 心电监护------管的放置，通气 鉴别心律失常管的安全性，首 根据心律和病选特制的固定 情给予适当药装置，确认有效 物 的氧供和通气 备注: 1. 评价CPR有效地复苏指标。?意识恢复?有自主呼吸?触及大动脉搏动?瞳孔缩小? 面色红润，皮肤变暖。 2. 未建立静脉通路之前，某些药物(肾上腺素、阿托品、利多卡因)可经气管插管给药， 但剂量应增加，为静脉剂量的2-2.5倍，生理盐水稀释至10ml。 - 78 - 护理操作流程汇编 五、异物窒息处理流程图 病人突发呛咳、哽气、喘鸣、伴憋气、面 色紫绀 排出异物: 吸排出异物: 吸氧 心跳呼 鼓励咳嗽 氧 手指清扫法 环甲膜穿吸骤停: 拍背法 吸引清除气道异物 刺 CPR Heimlich手法 急诊喉镜/支气管镜 取异物 备注:Heimlich手法参照小儿气道异物急救程序 - 79 - 护理操作流程汇编 六、 肺扣击操作流程图 用物:听诊器、枕头、必要时准备吸引设准备 备、呼吸气囊 向病人解释目的 是否咳嗽困难 有无呼吸困难 评估 生命体征是否稳定 听诊肺部呼吸音 安置并固定合适体位 手掌合成环状，拇指紧贴四指 用腕部力量，进行肺部外扣击 肺扣击 扣击由上至下，由外至内，每肺叶反复扣 击1-3分钟 坐位/舒适体位，指导有效咳嗽 有效咳嗽，必要时吸痰 取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱 枕头进行数次深呼吸 再深吸一口气，屏气3-5秒，进行2-3次短再次评估 促有力的咳嗽 备注: 1. 目的:帮助病人采取正确体位，将分泌物从小气道引流至大气道，使气道中分泌物松动 易于排出。 2. 适应症: 有潜在的发生呼吸道并发症危险的卧床病人;大手术:术后预防呼吸道并发症;改善呼 吸功能 3. 禁忌症: 骨质疏松、多发肋骨骨折、肺挫伤、皮下气肿、肺大泡;不稳定的头颅、脊髓损伤;凝 血机制障碍、活动性出血存在; 可疑肺结核、肺癌;主诉胸痛;支气管痉挛;室壁瘤、主动脉夹层动脉瘤;近期曾放置 过经静脉或经皮起搏器者 4. 肺叩击时间:避免在病人生命体征不稳定时/进食前后进行 5. 禁止肺叩击的部位: 脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处;肾区、肝区、脾区;不要直接接触皮肤或在女性 乳房上进行 - 80 - 护理操作流程汇编 6. 叩击中注意心率、心律，呼吸形态和皮肤颜色 7. 雾化和镇痛药有助于叩击治疗 七、约束工具使用流程图 评估身体约束的需要 选用合适的约束工具 解释约束的目的 正确安全使用约束工具 评估并关心病人生理心理需要 评估约束效果，观察并发症 评估是否有继续约束的需要 记录并报告约束的原因、时间和结果 备注: 1. 在实施约束过程中尊重病人人格，态度温和，不使用暴力 2. 注意病人和医务人员的安全 - 81 - 护理操作流程汇编 - 82 -