国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
填表日期
年 月 日
孕 周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月经
年 月 日 或不详
预 产 期
年 月 日
既往史
1无 2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他 □/□/□
个人史
1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质 6接触放射线 7其他 □/□/□/□/□
妇科手术史
1无 2有 □
孕产史
1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿
身 高
cm
体重
Kg
体质指(BMI)
kg/㎡
血压
/ mmHg
听 诊
心脏:1未见异常2异常 □
肺部:1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴:1未见异常2异常 □
阴道:1未见异常2异常
□
宫颈:1未见异常2异常 □
子宫:1未见异常2异常
□
附件: 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他
尿常规
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
血型
ABO Rh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
肾功能
血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□
阴道清洁度:1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体*
乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*
乙型肝炎核心抗体*
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
其他*
总体评估
1 未见异常 2异常 □
保健指导
1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□
建册情况
1本次随访同时建册 2 已在其他机构建册 □
转 诊
1无 2有 原因: 机构及科室: □
联系人; 联系方式:
结果 1到位 2未到位 □
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
居民/家属签名
国家基本公共卫生服务项目第2~5次产前随访服务记录表
项 目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
随访(督促)日期
随访(督促)方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
孕 周
产前检查机构名称
主 诉
体重 (kg)
产
科
检
查
宫底高度(cm)
腹围(cm)
胎位
胎心率(次/分钟)
血压(mmHg)
/
/
/
/
血红蛋白(g/L)
尿蛋白
其他辅助检查*
免费血清学产前筛查
1.是2.否 □
—
—
—
1.唐氏综合征 2.爱德华氏综合征 3.开放型神经管缺陷 4.无
分 类
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
指 导
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
1.生活方式
2.营养
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
转 诊
1无 2有 □
原因:
机构及科室:
联系人:
联系方式:
结果:
1到位 2未到位 □
1无 2有 □
原因:
机构及科室:
联系人:
联系方式:
结果:
1到位 2未到位□
1无 2有 □
原因:
机构及科室:
联系人:
联系方式:
结果:
1到位 2未到位□
1无 2有 □
原因:
机构及科室:
联系人:
联系方式:
结果:
1到位 2未到位□
下次随访(督促)日期
随访(督促)医生签名
居 民 签 名
国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
分娩日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
体温(℃)
一般健康情况
一般心理状况
血压(mmHg)
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
其 他
分 类
1未见异常 2异常
□
指 导
1个人卫生 2心理
3营养 4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他 □/□/□/□/□
转 诊
1无 2有
□
原因:
机构及科室:
联系人:
联系方式:
结果:1到位 2未到位 □
下次随访日期
随访医生签名
居民/家属签名
附件3填表说明
1.本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
2.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
3. 一般心理状况:评估产妇是否有产后抑郁的症状。
4.血压:测量产妇血压,填写具体数值。
5.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
6.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。
7.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
8.转诊:若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,
并2周内追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。
9.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签名。
10.居民/家属签名:随访结束由居民本人或家属签字确认。
国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表
随访(督促)日期
年 月 日
分娩日期
年 月 日
出院日期
年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血 压(mmHg)
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
其 他
产后检查
机构名称
分 类
1已恢复 2未恢复
□
指 导
1心理保健
2性保健与避孕
3婴儿喂养
4产妇营养
5其他
□/□/□/□/□
处 理
1结案 □
2复查
3转诊: 原因:
机构及科室:
联系人及联系方式 :
结果:1到位 2未到位 □
随访(督促)医生签名
附件4填表说明
1.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
2.一般心理状况:评估是否有产后抑郁的症状。
3.血压:如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。
4.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
5.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况,在处
理和指导栏,写明建议复查或转诊。
6.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
7.处理:若产妇已恢复正常,则结案。若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊
原因、建议的转诊机构和科室,并追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联
系的转诊医生和联系方式。
8.随访医生签名:检查完毕,核查无误后检查医生签名。
9.若失访,在随访日期处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。
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