特种设备使用情况基本信息
表
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特种设备使用情况基本信息表 填报单位(盖章):
使用单位名称
使用单位地址 使用
单位组织机构机构代码 邮政编码 情况 法定代表人 安全管理部门
安全管理人员 联系电话
制造单位名称
制造许可证编号 制造日期
设备种类 设备类别 设备设备品种 产品名称 基本设备型号 产品编号 情况 设备代码 设备注册代码
投入使用日期 使用状态
设备使用地点 单位内部编号
参数名称 参数数据 设备 工作 参数
检验机构 设备
检验检验日期 检验结论 情况 下次检验日期 检验报告编号
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中，将严格执行《特种设备安全
法》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。
使用单位填报人员: 日期:
使用单位安全管理人员: 日期:
(填表说明见下页)
特种设备使用情况基本信息表填表说明 1、 使用单位名称，填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名; 2、 使用单位地址，填写使用单位的详细地址，包括省、市、县市、乡镇街道、村小区; 3、 组织机构代码，填写使用单位的组织机构代码证，如果属于公民个人，则填写身份证编
号;
4、 邮政编码，填写使用单位所在地的邮政编码;
5、 法定代表人，填写使用单位的法人代表(负责人)或者个人企业的业主姓名; 6、 安全管理部门，填写使用单位负责特种设备安全管理的内部机构，如设备处(科); 7、 安全管理人员，填写使用单位负责该台特种设备的专职或兼职的安全管理人员姓名; 8、 联系电话，填写负责该台特种设备的专职或兼职的安全管理人员的联系电话; 9、 制造单位名称，填写产品制造的单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表表述应当
一致;
10、 制造许可证编号，填写制造单位取得的质量技术监督部门颁布的《特种设备制造许
可证》编号;
11、 制造日期，按照产品合格证、产品铭牌填写，有的产品表述为出厂日期;格式严格
如“2013-08-19”共10位填写;
12、 设备种类，按照《特种设备目录》选择填写:锅炉、压力容器、电梯、起重机械、
场(厂)内专用机动车辆、大型游乐设施、压力管道元件、压力管道、客运索道; 13、 设备类别，根据设备种类，按照《特种设备目录》填写相应的设备类别; 14、 设备品种，根据设备种类和设备类别，按照《特种设备目录》填写相应的设备品种; 15、 产品名称，按照产品铭牌、产品合格证或者产品数据表的内容填写，也叫设备名称; 16、 设备型号，也称产品型号，按照产品数据表或者相应的
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
文件填写; 17、 产品编号，按照产品合格证填写，有的产品表述为制造编号;
18、 设备代码，按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有
实施编制设备代码，可以留空格，由登记机关按照设备代码的编制要求填写; 19、 设备注册代码，登记机关按照设备代码的编制要求编制，反映在使用登记证或检验
报告中;
20、 投入使用日期，使用单位将设备投入使用的日期;
21、 使用状态，填写“在用”、“停用”;
22、 设备使用地点，填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等; 23、 单位内部编号，填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号; 24、 设备工作参数，按照不同设备种类填写:锅炉参数填写“设计压力(Mpa)”、“额定
出力(t/h)” (对热水锅炉按照0.7MW=1t/h换算)，压力容器参数填写“最高工作压力
3(Mpa) ”、“最高工作温度(?)”、“容积(m)”、“介质”，压力管道参数填写“最高工作
压力(Mpa) ”、“最高工作温度(?)”、“公称直径(mm)”、“介质”,电梯参数填写“额
定载重量 (t或kg)”、“额定速度(m/s)”、“层(站、门)数”，起重机械参数填写“额
定起重量或起重力矩(t或t*m)”、“提升高度(m)”、“跨度(m)”，场(厂)内专用机动
车辆参数填写“运行速度”、“额定载荷”、“动力方式”，大型游乐设施参数填写“设计
最大线速度(m/s)”、“运行高度(m)”、“额定乘客人数(人)”，客运索道参数填写“索道
长度(m)”、“输送能力(人/小时)”、“运行速度(m/s)”、“运载形式”; 25、 检验机构，填写从事检验的检验机构名称;
26、 检验日期，填写进行检验的日期，一般是检验完成日期，即报告出具日期，格式严
格如“2013-08-19”共10位填写;
27、 检验结论，按照有关检验规则的要求填写，对以安全状况等级划分检验结论的，用
安全状况等级表示;
28、 下次检验日期，对于压力容器、压力管道投入使用后的首次定期检验日期，按照安
全技术规范要求规定填写，由登记机关审核;对已经实施检验的，按照检验报告确定的
下次检验日期填写;
29、 检验报告编号，填写检验机构检验所出具的检验报告的编号，没有要求出具检验报
告的检验，可以只填写监检证书的编号。
浙公网安备 33021202002483