晚期癌症病人的症状治疗：总的原则、分析、评估、解释和个体化治疗

晚期癌症病人的症状治疗：总的原则、分析、评估、解释和个体化治疗 晚期癌症病人的症状治疗:总的原则、分析、 评估、解释和个体化治疗 总217J《中国啦至生筮Q鲞笙 factor[J].Lancet,1985,10:750. [7]WorldHealthOrganization.Cancerpainreliefandpalliativecare. TechnicalreportseriesNo.804R]Geneva:WorldHealthOrganiza? tion.1990.11一l6. [8]AmericanSocietyofClinicalOncology.Cancerctlreduringthelast phaseoflife[J].Journalofclinicaloncology.1998,16(5):1986一 l999. [9]DavisMP,DickersonED,RipamontiC.Principlesandpracticeof portmanteau:Whatisitandwhydoweneeditinpalliativecare? M].submittedforpublication2000. [1O]DoyleD,HanksGWC,MacDonaldN,eds.Oxfordtextbookofpalliative medicine[M].Oxford:OxfordUniversityPress,1998.995—1100. 收稿日期:2005—03—21 晚期癌症病人的症状治疗:总的原则,分 析,评估,解释和个体化治疗 李金祥,蒋建军,RobertTwycross,EDukeDickerson (1.WHO华西国际姑息医学合作中心四川大学华西 第四医院姑息关怀科,四川成都610041;2.World HealthOrganizationCollaboratingCenterforPalliative CancerCare,ChurchillHospital,Oxford,UK;3.Ox- fordinternationalCentreforPalliativeCare,USA) 中图分类号:R730.6文献标识码:A 文章编号:1008—1070(2005)04—0025—04 1总的原则 1.1生物心理社会的关怀照护尽管缓解疼痛和症 状治疗是重要的,但对濒死病人的姑息关怀需求远远 超出了对疼痛和症状的治疗,所需要的是生物心理社 会的关怀(biopsychosocialcare),包括进行如下支持: ?当其病人对每况愈下的躯体的能力进行调整,以及 当病人对预期将要失去家庭,朋友和所有熟悉的一切 感到悲痛时,给病人以支持.?当家属对他们中的一 员即将死亡的事实进行调整时,对家属提供支持. 虽然对医生,护士和其他照护人员有着明显的心 理的压力,但这是对他们的责任心潜在的最富有回报 意义的事之一. 1.2成功的关键获得成功的关键因素之一是姑息 关怀队伍,病人和家属等之间的合作精神(表1). 表1姑息关怀队伍成员与病人的合作关系 举止行为的谦恭 言谈礼貌 不要傲慢 诚实坦率 聆听诉说 解释 协调优先和Ej标的关系 讨论治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 接受对治疗的拒绝 ?专题笔谈?25 1.3恰当的交流 为进行最大限度的支持,有必要表明你把病人当 作一个完整的人来关怀照护,而不仅仅只是关心躯体 的症状.一开始便应用公开的问题进行交流和讨论是 表示关怀的一种方法.例如: "你喜欢从何处开始讨论?" "你今天感觉怎么样?" "自从我们上次见面以来,您怎样对待所面对的 困扰?" 对家属有关怎样对待面临的困扰的反复询问,被 病人理解为你对他(她)的兴趣和关怀.最后,在咨询 结束时,留意患者是否有任何他想要问你的问题. 2伦理的关怀 2.1核心原则姑息关怀的伦理学要素(ethicalcon. siderations)总体上是医学伦理学的一部分.其核心原 则具体是指临床实践中所强调的问题,它们包括:?病 人的自主权(把病人视做一个人来尊重,尊重患者的 选择);?行善(做善事);?非侵袭性(最小的伤害); ?公平对待(公正地应用有效的资源)?.上述四个 基本原则需要以尊重生命为背景,接受最终不可避免 的死亡.但是,在实践中需要采用三种类型的两分 法原则以求平衡. ?权衡治疗的可能受益与潜在的危险和负担. ?尽力维护生命,但是要权衡维持治疗给生命带来的 负担和潜在的受益,撤除或者是维持治疗的利弊;当其 生命已无生物学价值时,对濒死患者提供服务使其舒 适.?权衡个人的需要与社会所能提供的医疗资源间 的平衡. 2.2病人的自主权医生时常为患者制订治疗措施, 好像病人有义务必须接受其所推荐的治疗一样.然 而,如果拒绝治疗可能会引起过早的死亡,根据法律也 不能强迫病人接受临床治疗.因此,医生有义务与病 人一道讨论治疗选择和征求他们的意见. 当没有达成一致的 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 时,医生便会处于一系列 风险之中.如果病人已经无能力作出放弃或是维持治 疗的决定时,医生的法律义务是用他所掌握的知识和 经验为病人获取最大的利益去治疗患者.严重的抑 郁,谵妄(急性精神错乱状态),或痴呆是常见的患者 无能力做出决定的原因. 3恰当的治疗 3.1目标的转变对病人能否提供净受益治疗是伦 理和法律上维持或是撤除治疗的关键问题;如果治疗 是弊大于利,治疗的目标就应该转变为针对症状的姑 息关怀和照护. 26?专题笔谈? 3.2治疗的优先医生应该清醒地意识到,所有病人 最终都必然死亡这一基本的事实.医学临床技能的一 部分是确定什么时候维护生命是基本无效的,因而进 一 步确定什么时间不再进行拖延生命的救治,允许死 亡发生.所以,在姑息医学领域治疗的基本目的不是 延长生命,而是使生命尽可能活得舒服和有意义.不 能用法律或伦理强迫医生去"不惜一切代价"地维护 生命.而是根据生物学的观点在生命仍能维持的时 候,它就应该受到维护.在一个病人明显地处于濒死 时,治疗目的便优先发生了变化.如果医疗资源完全 被用作延长濒死的过程,则采取治疗措施毫无意 义I5.此时"死马当成活马医"的传统医学论点显然 是徒劳无益的.临床医生既无责任也无权力去为拖延 死亡而进行治疗. 3.3治与不治不是治疗或是不治疗的问题,而是什 么是能够给予病人的生物学前景,个人的和社会的资 源状况最恰当的治疗?将急性疾患病人的恰当治疗用 于濒死的患者可能是不恰当的.鼻胃管,静脉输注,抗 生素,心脏复苏和人工呼吸等都是主要应用于急性或 慢性疾患急性发作的支持措施,以帮助病人渡过最初 的危机朝着健康的方面康复.对临近死亡的病人和没 有希望再恢复健康的病人采用这些措施通常是不恰当 的(所以也是一种不切实际的治疗),因为如此治疗的 负担明显大于可能的受益. 3.4恰当的治疗医疗保健是一种连续性的,从完全 治愈的一端连续到症状缓解的另一端.各种类型的治 疗方法都贯穿于整个过程中,如特殊的放疗,小剂量的 化疗和外科治疗等等.重要的是对任何一种类型的治 疗措施的目的必须明确.要确定什么治疗是恰当的, 关键的要点是:?病人的生物学前景.?治疗的目的 和每种治疗的受益.?治疗用药物的不良反应.?没 有必要为拖延死亡进行治疗. 3.5给死亡以机会虽然不容忽视毫无期望地改善 或恢复的可能性,但有许多理由在恰当的时候"给死 亡以机会".当一个人患末期疾病,或由于年老体迈 的结果致躯体或精神都变得严重受限时,对饮水和营 养的兴趣常变得甚小,对这种情形去强迫一个病人接 受食物和饮水是不恰当的.不可治愈的进行性疾病和 高龄老化二者的自然结局是死亡,病人对生存丧失信 心或明确的厌世应该被认作是让其死亡的部分理由. 4症状治疗 对症状治疗(symptommanagement)的科学方法包 括在"EEMMA"五个字母所代表的含意中. ?评估(Evaluation,E):治疗之前对每一种症状 总218)《中国医刊》2005午箜40鲞箜塑 都应该进行分析评估.?解释(Explanation,E):治疗 之前对病人和家属进行解释.?治疗(Management, M):个体化治疗.?监护(Monitoring,M):对治疗的 影响进行持续地观察和评估.?注意细节(Attention todetail,A):不作无保证的假定. 5分析,评估,解释和个体化治疗 5.1评估是关键在姑息医学领域,治疗开始之前首 先应明确诊断.例如,有疼痛的患者可能在同一时间 经历一种类型的疼痛或多种疼痛.疼痛可能是躯体 的,内脏的或两者兼有.除此之外,晚期癌症的许多病 人伴有神经病理性疼痛,或许可能是骨痛,并因伴有心 理的障碍而加重.疼痛可能有许多病因,用以解释不 同类型的疼痛.于是,姑息医学队伍应用现有的许多 有效的评估工具进行综合和完整的疼痛评估变得十分 重要.由于疼痛的不断加重,评估是不会停止的.所 有的症状都要求得到完整的评估. 5.2评估是基础评估是症状治疗的基础.评估必 须在治疗之前进行.评估基于对疾病发展可能性和规 律的认识,找出引起症状的原因是选择治疗的关键. 但是,重要的是应记住癌症不总是引起症状的原因. 引起症状的原因包括癌症本身,也包括抗癌治疗和与 癌症相关的虚弱和(或)并发的疾病.除此之外,重要 的是不要排除"症状"是由"过量"给药方案导致的药 物相互作用所促发的"不良反应"引起这一可能性. 5.3引起症状的不同机制甚至在癌症是致病因素 时,一个症状也可能是由不同的机制所引起(如:呕吐 可由高钙血症引起,也可由颅内高压引起).治疗根 据对症状的评价不同而有所不同.此外,重要的是应 该认识不同症状对病人可能有同样的影响,也可以不 同.因此,对病人进行一系列的问诊是重要的.对如 下问题的回答是分析,评估和治疗过程最基本的要求: "症状对您的生活有多大的影响?""什么因素使得症 状加重和什么原因使得症状好转?""在白天和夜间任 一 特定时间疼痛会加重吗?""疼痛干扰您的睡眠吗?" 在分析,评价的基础上,在个体化治疗方案制定之 前,应该告之病人所有的检查发现.显然,应该根据病 因来确定治疗某一特定症状的方法. 6监护 在癌症病人的群体中,初级照护服务的提供者将 是实施治疗方案的主体.由于癌症病人最多分布在 65岁以上的群体,且基础照护服务的提供者也可能是 在65岁以上的群体,一套完整的监护 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 项目必须引 起高度的重视.例如,除药品的名字外,药丸的颜色, 大小和形状等都将使病人和照护者得益.姑息医学的 总219J《中国医刊》2005年笤40卷笙 25种基本药物中(表2),许多都是标记着了颜色 的.由形状,大小和颜色不同的几种药物所组成的治 疗方案,可能给病人和照护者引起混乱.因此,详细的 资料是必需的(如像胶囊,片剂,形状,标记等). 表2全球姑息医学的25种基本药物表 药物治疗分类 吗啡(即释片) 氟哌啶醇 甲氧氯普胺(灭吐灵) 地塞米松 吗啡(缓释片) 阿咪替林 咪哒唑仑 乳果糖 扑热息痛(对乙酰氨基酚) 美沙酮 格隆溴铵 芬太尼透皮剂 番泻叶 双氯芬酸 氯硝安定 醋酸甲地孕酮 安定 可待因 制霉菌素 曲马多 赛克力嗪(美克洛嗪) 布洛芬 泼尼松 雷尼替丁 多库酯钠 阿片类止痛药 抗精神病药物 止吐药物 皮质类固醇类激素 阿片类止痛药 抗抑郁药物 苯基安定类 轻泻剂 非阿片类止痛药 阿片类止痛药 解痛剂 阿片类 轻泻剂 非阿片类止痛药 抗惊厥剂 孕激素类 苯基安定类 阿片类 抗真菌剂 阿片类止痛药 抗组织胺类 非阿片类止痛药 皮质类固醇类激素 H2受体拈抗剂 轻泻剂 7注意细节 注意细节也包括准确的处方 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 .当某一处方是 每天4次(或每6小时1次)时,一个病人有时却会每4 小时服一次药,所以,药物治疗方案应该为病人和家属 详细写出,以便参考.处方内容需要包括处方药物的目 的,且在药瓶上应有明确的标记.例如在医嘱中的描述 应该是井然有序,有逻辑的(如:镇痛剂,止呕剂,轻泻剂 等),并描述服药的次数(如:10:00Pm,和10:00Am),药 物的名称(如:吗啡等),使用的理由(如:镇痛)和明确 的剂量(如:30mg,圆形的白色片剂). 开出好的处方是一种技能,是症状控制之间产生 不良和优良差异的原因.除考虑到药丸的大小,形状 和颜色(和溶液的味道)外,如果一种较为方便的药丸 就能满足"昼夜"的用药剂量,就应该避免强迫病人去 服用不必要的较多的药丸.例如:最好处方是吗啡 lOOmg(1OOmg/片),而决不开吗啡90mg处方(30mg/ 片×3片). 8症状治疗和复方用药 药物治疗的目的是控制,缓解或消除症状.显然, 有必要减少复方用药,避免一个症状一种药物的药物治 ?专题笔谈?27 疗方式.处方模式的一项研究发现,针对症状治疗最好 不使用超过5种药物的治疗方案j;另一项研究显示, 最好用有限的药物来控制症状.然而,在临床上对病 人使用12种或12种以上药物的治疗方案是常见的,多 种药物的不良的药物交叉反应的可能性接近90%.有 人报道具有药物交叉反应的病人的百分比随着联合用 药药物数目的增加呈指数关系增长,在给予5种或5种 以上药物时,观察到药物的交叉反应急速的增加.当使 用9种或9种以上药物时,几乎所有的病人都面临药物 交叉反应的风险.多种药物交叉反应的危险性也将随 着复方用药数目成指数增加,特别是当使用5种以上药 物时.当复方使用1O种药物时,估计有4种不同的潜 在交叉药物反应发生;使用12种以上药物,将有1O种 不同的药物交叉反应发生?. 当在处方中加入一种药物时,重要的是应该问,治 疗的目的是什么?怎样才能够监测?不良反应的危险 性是什么?药物交叉反应危险性是什么?是否可能停 用正在使用的任何一种药物…? 9合并用药 当为症状治疗选择最恰当的药物时,该药物应包 括七个特征,?具有多种疗效;?最小的药物交叉反 应;?多种途径的给药方法;?最好的安全性能;?广 谱的治疗窗口;?方便的剂量;?费用少,效果好.这 7个特征是合并用药的基础.在姑息医学中,合并用 药是针对一种症状已使用一种药物基础上使用辅助 剂.合并用药治疗具有最小的药物交叉反应和最大的 有效症状控制,并且有依从性改善等额外的优点.合 并用药治疗反映良好医技的处方和临床经验.它能减 少用药的错误,通过减轻病人消费多种药物的经济负 担而使精神心理受益. 参考文献: [1]BeauchampT,ChildressJ.PrinciplesofBiomedicalEthics[M]. NewYork:OxfordUniversityPress.1994.206—211. [2]GillonR.Medicalethics:fourprinciplesplusattentiontoscope[J]. BritishMedicalJournal,1994,309:184—188. [3]BMA.WithholdingorWithdrawingLife—pmlongingMedicalTreat- ment.Guidancefordecisionmaking[J].London:BMA,l999. [4]GiUonR.End—of—lifedecisions[J].JournalofMedicalEthics, 1999,25:435—436. [5]LondonO.Withdrawingandwithholdinglife—pmlongingmedical treatmentfromadultpatients[J].JournaloftheRoyalCollegeof PhysiciansofLondon,2000,34:122—124. [6]WalshD.Thesymptomsofadvancedcancer:relationshiptoage, gender,andperformancestatusin1000patients[J].SupportiveCare inCancer.2000.8:l75一l79. [7]DiekersenED.The20essentialdrugsinpalliativecare[J].Europe- anJoumalofPalliativeCare.1999.6(4):130—135. [8]CurtisEB,WalshTD.Prescribingpracticesofapalliativecareservice [J].Journalofpanandsymptommanagement,1993,8(5):321-316, [9]WalshTD,West'IS.Controllingsymptomsinadvancedcancer[J]. 28?专题笔谈? Britishmedicaliournal,1998,296:477—481. 『10]SchwarzJB.Clinicalpharmacology[A].In:HazzardWR,Blass JP,Ettinger,JR,eta1.eds.Pricinplesofgeriatricmedicineand gerontology[M].Fourthedition.NewYork:McGraw—Hill,1999. 303—331. 111RobertTwycross.AndrewWilcock.Palliativecareformulary[M].See- ondedition.UnitedKindom:RadcliffeMedicalPress,,2OO3,vi—xvi. 收稿日期:2005—03—21 安乐死与姑息关怀 李金祥,蒋建军,韩俗,RobertTwycross,Zbigniew (Ben)Zylicz(1.WHO华西国际姑息医学合作中心, 四川大学华西第四医院姑息关怀科,四川成都 610041;2.WorldHealthOrganizationCollaborating CenterforPalliativeCancerCare,ChurchillHospital, Oxford,UK;3.UniversityofNijmegen,theNether- lands) 中图分类号:R48文献标识码:A 文章编号:1008—1070(2005)O4—0028—03 1安乐死与姑息关怀的异同 1.1怎样定义安乐死安乐死(euthanasia)的字面含 义是"开心死(gooddeath)",没有痛苦的死亡,同时意 味着"仁慈的杀死"(mercykilling).然而,在大众的 谈论中,这个词被用作"安死术"的同义词.实用的定 义包括: "具有对缓解难治性的痛苦所采取的结束生命的 明确意图,是一种刻意采取的干预措施"?.. 在荷兰安乐死被定义为:"为达到快速结束生命以 缓解难治的痛苦的意图所采取的一种谨慎的干预." "对正患不可治愈和进行性疾病的病人,出自怜 悯的驱使;刻意,快速和无痛苦地结束其生命.如果按 照濒死病人的要求,或在病人签字同意的前提下实施, 安乐死是自愿的;否则是非自愿的".. 1.2姑息关怀不是安乐死以下情况不属于安乐死: ?允许自然地走完生命的旅程.?终止生物学的无效 治疗.?在负担大于受益的时候,终止治疗.?应用 吗啡和其他药物以缓解疼痛.?对濒死患者应用镇静 剂以缓解难治性精神心理痛苦. 1.3关怀照护的优先"让其自然走完她的生命旅 程"不应该被描述为被动安乐死.当其生命已无生物 学价值或正承受不适当的负担时,停止或撤除维持生 命的治疗不属于安乐死的讨论范畴,因为它不是刻意 加速死亡;而是停止延长病人的濒死.对上述情形应 用安乐死的术语是源于不善于区分急性病治疗和姑息 关怀两者间的目的.当预期病人在几周或几个月内将 总22p』空国医生笙鲞笙 死亡时,优先发生了变化;此时提供的姑息关怀主要目 的不再是延长生命,而是获得和维持舒服. 1.4间接安乐死的误区间接安乐死的术语被用来 描述对终末期癌症患者的麻醉I生镇痛疗法,这是十分错 误的;同样,为控制疼痛而使用可能加速病人死亡的吗 啡和相关药物进行的治疗也不应被认为是间接安乐死. 总之,应用药物来减轻疼痛不能够与有意应用致 死性的超剂量药物去结束生命相提并论. 2安乐死的争论 2.1安乐死是人权吗?在一个多元化的社会里有 关安乐死的争论通常是沿着实用主义,功利主义和自 傲夸张的路线,特别是哲学见解方面的彼此争论决不 可能达成共识,每个社会都必须去寻求自己的成就. "我们治疗动物比治疗人类好得多","如果他是 一 个动物,他可能会被放倒"等是一类评论,这类评论 经常是为寻求舒服.尽管在某种程度这类评论可能容 易发生冲突,但它们反应了怜悯和剧痛的深度,在哲学 和伦理学原则的分离讨论中他们很可能容易被遗忘或 忽视. 赞成安乐死论点的基础是自我决定的人权.对抗 论点基础是自主权不能扩展到用医学帮助自杀的 权力/安乐死的权力.这两种观点:"作主宰自我的 人"和"作侍役的人"是不可调和的. 有关安乐死的讨论通常断定死亡意味着湮没.但 是,许多人相信其他的.另一方面,为了要产生"永恒 的命运",在反对安乐死的案例中,残酷的争论通常是 没有结果的. 2.2安乐死的误导赞成安乐死的那些人往往强调 宇宙间有着生存的平衡,如果不都是那样,人们不希望 继续活着.如果患者尚清醒,他们可能会积极地要求 帮助其死亡,强调生命对他们来说不再有意义或目的. 不可逆转的昏迷(>6个月?)病人是一种类型,而持续 性的植物状态是另一种.也可能还有一些状态,晚期 运动神经疾病(肌萎缩性侧索硬化症),或当其癌症腐 蚀了面部和用具有恶臭溃疡的真菌团块取代了'熟悉的 面部特征时,或者当其一个类似的过程影响了会阴部, 并引起痛苦和羞辱的二便失禁时等等.这些都是有力 的事实,而且必须要被反对安乐死的那些人所承认. 姑息关怀不可能对濒死的所有临床表现"采取措施". 为避免受误导和违反法规,必须注意:?尽管可能临床 经验有限,但医生决不会被诱导去杀死一个病人,也不 会去移隋于对遭患痛苦的那些人提供安乐死.?医生 留下一名遭患不能忍受痛苦的病人,比为其采用安乐 死会更多地受到道德的谴责.