肺结核患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降
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其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
吸 烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮 酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
用
药
化疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
用 法
1每日2 间歇 □
1每日2间歇 □
1每日2 间歇 □
1每日2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂 □
2散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反应
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
并发症或合并症
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
转
诊
科别
原因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1 出现停止治疗时间 年 月 日
2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
浙公网安备 33021202002483