北京大学第三医院新药
申请表
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北京大学第三医院新药申请表 申请受理号码
通用名与剂型 商品名: 医保类别 北京医保目录编号 批准文号 中标序号(北医组) 生产企业 供货商: 临床科室(只填一个) 联系人 联系电话: 新药类别 规格及最小包装量 × 零售价 保质期 贮存条件 疗程时间 一个疗程所需费用 药理学作用、适应证及用量
与现有药品比较的特点
药品不良反应 文献证据
备注: 以上为厂商填写 填写正确后负责人签字 临床科室讨论意见及建议淘汰品种:
临床科室核心组签字: 药剂科药事管理组意见:
(药剂科签章处)
年 月 日
填表说明
1. 通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。如注射用青霉素，阿莫西
林分散片等。
2. 商品名称若没有，请注明“无”，无需再将通用名称重抄一遍。
3. 医保类别，请按照《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》选择医保甲、医保乙、
自费三个类别填写。如在此目录中，请将编号填写在北京医保目录编号项中。注意，一
定是北京市医保目录，非国家医保目录。
4. 中标序号请填写北京市医疗机构集中招标采购(北医组)中标序号，如未中标，请填写
目前状况，如备案采购，或未参与招标等情况。
5. 供货商请填写能提供药品的商家，最好详细到下属的子公司，如北京医股******公司，
国控******公司。
6. 申请临床科室请填写将来会使用该药品的科室，而且只能填写一个科室。 7. 联系人可以是商家或生产企业，主要目的是在该产品发生疑问时可以及时联系沟通。 8. 新药类别按照新药证书上填写。
9. 规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如0.25g×12片,盒，或160万U×
1支,盒。
10. 疗程时间指一个疗程所需要的时间。
11. 文献证据，以循证医学证据优先，主要为系统评价和随机对照研究的文献。如为已发表
文献，请写文章题目和文章出处(发表的期刊名称、卷、期、起止页码);如未发表，请
注明试验单位，并提交试验报告。
12. 如该药品以前在三院药库中有采购
记录
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后退出的，需说明当时退出理由，并填写在备注
中。
13. 上交
材料
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时如发现有书写或打印错误，修改后，请递交人于修改处签字。 14. 所有情况填写完整，确认无误后，请手写签字。
15. 待申请表和所需材料齐全后，由药剂科现场发申请受理号码并填入表中。
浙公网安备 33021202002483