护士延续注册申请
表
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中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1(本表供申请护士延续注册使用。
2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3(本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，
第5项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制
学 历 学 位 健康状况
毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历
2(申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话
工作科室 技术职称
工作类别 职务
参加工作时间 年 月 日
3(申请人签名
4(申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
5(注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册? 不准予延续注册?
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期 近
工作单位
照 出 生 地 民 族
即往病史
家 族 史 体检单位骑缝章
医师签字: 甲状腺 脊柱
淋 巴 四肢
外肛 门 关节 科
泌尿生殖器
其 它
医师签字: 血 压
神经及精神
肺及呼吸道
内心脏及血管 科
肝
腹部器官 脾
其它
医师签字: 胸部X线透视
医师签字: 心 电 图
化验员签字: 转 氨 酶 乙肝表面抗原
视 右 色 右 其 它 医师签字:
眼
力 觉 眼 疾 左 左 五
听 右 耳
耳
左 力 疾 官
鼻及鼻窦
疾病 咽 喉 科
其 它
(以下部分请在符合的项目上用“?”表示:)
主
结果: 1:健康或良好 2:一般或较弱 3:有慢性病
检 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“?”表示:)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
结 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎 体检医院盖章 果
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注 册
机
关 注册机关盖章 意
见
填报日期: 年 月 日
注: 1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。
3.X线.心电图.肝功
报告
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单请贴在背面
4.体检有效期为6个月。
浙公网安备 33021202002483