新生儿家庭访视记录表[资料]

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新生儿家庭访视记录表[资料] 新生儿家庭访视记录表姓名: 编号??,????? 0未知的性别 1男 2女 ? 性别出生日期 ???? ?? ?? 9未说明的性别身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期 ? 出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 ?/? 助产机构名称出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他新生儿窒息 1无 2有 ,轻中重, ? ? 是否有畸型 1无 2有新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 ? ? 喂养方式1纯母乳2混合3人工新生儿出生体重 kg 出生身长 cm ? 体温 ? 呼吸频率次/分钟 ?/? 脉率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 ? ? 眼 1未见异常 2异常 ? 四肢活动度 1未见异常 2异常 ? 耳 1未见异常 2异常 ? 颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常 ? 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 ?/? ? 口腔 1未见异常 2异常 ? 肛门 1未见异常2异常心肺 1未见异常 2异常 ? 外生殖器1未见异常 2异常 ? ? 腹部 1未见异常 2异常 ? 脊柱 1未见异常2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 ? 转诊 1无 2有 ? 原因: 机构及科室: 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 ?/?/?/? 本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明 1(姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名，之男或之女。 2(出生日期:按照年,4位,、月,2位,、日,2位,顺序填写～如19490101。 3(身份证号:填写新生儿身份证号～若无～可暂时空缺～待户口登记后再补填。 4(父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5(出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6(新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查～若做过～询问是否通过,若未做～建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查～并及时随访和记录筛查结果。 7.查体眼:当外观无异常～婴儿有目光接触～眼球能随移动的物体移动～结膜无充血、溢泪、溢脓时～判断为未见异常～否则为异常。耳:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物～婴儿能对摇铃声,或击掌声,作出反应时～判断为未见异常～否则为异常。鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时～判断为未见异常～否则为异常。口腔:当无唇腭裂、高腭弓～无口炎或鹅口疮时～判断为未见异常～否则为异常。心肺:当未闻及心脏杂音～心率和肺部呼吸音无异常时～判断为未见异常～否则为异常。腹部:肝脾触诊无异常时～判断为未见异常～否则为异常。四肢活动度:上下肢活动良好且对称～判断为未见异常～否则为异常。皮肤:当无色素异常～无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等～腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时～判断为未见异常～否则为其他相应异常。肛门:当肛门完整无畸形时～判断为未见异常～否则为异常。外生殖器:当男孩无阴囊水肿、隐睾～女孩无阴唇粘连～外阴颜色正常时～判断为未见异常～否则为异常。 8(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”～可以多选～未列出的其他指导请具体填写。 9(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期～并告知家长。

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