医生随访表 第 次随访 □□
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11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北 15.青海 16.广西 17.贵州 18.湖北 □□
（县）编号： □□ （乡）编号： □□ 病例编号：□□□□
姓名： 性别：1=男 2=女 □
年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□
民族： 职业：_______________
身高： 厘米 □□□ 体重： 公斤 □□□
住址：
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一、 上次随访时间： 年 月 日 □□/□□/□□
二、服用药品（名称和剂量）：
三、自上次随访后强直－阵挛发作： 次 □□
四、发作与以前比： □
1. 仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐； 2. 意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；
3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动； 4. 意识丧失和抽搐与以往一样。 □
五、 不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）
不良反应
不良反应程度
困倦、嗜睡
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
共济失调
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
头晕
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
头痛
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
多动
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
皮疹
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
消化道症状
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
忧郁、焦虑
1＝无
2＝轻度
3＝中度
4＝严重
□
医生对不良反应的综合判断： 1＝无； 2＝轻度； 3＝中度； 4＝严重 □
七、 医生对患者总体依从性的判断：
1=依从性良好； 2=依从性不好 □
八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何 ?
1． 好一些 2. 没有变化 3. 更差一些
随访医师： 随访日期： 年 月 日
癫痫病人管理档案
姓名：
住址：
建档时间：
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