(最新)急诊观察室护理常规
急诊观察室护理常规
目 录
第一章 一般护理常规 ............................................................................................................................................... 3 第一节 出入院护理 ......................................................................................................................................... 3 第二节 分级护理 ............................................................................................................................................. 4 第三节 护理文件书写 ..................................................................................................................................... 5 第四节 消毒隔离 ........................................................................................................................................... 10 第五节 高热护理 ........................................................................................................................................... 10 第六节 昏迷护理 ............................................................................................................................................11 第七节 瘫痪护理 ............................................................................................................................................11 第八节 抽搐护理 ........................................................................................................................................... 12 第九节 休克护理 ........................................................................................................................................... 12 第十节 气管切开术后护理 ........................................................................................................................... 13 第十一节 临终护理 ....................................................................................................................................... 14 第十二节 压疮护理 ....................................................................................................................................... 15
16 第十三节 化疗护理常规 .................................................................................................................................第十四节 危重病人护理常规 ......................................................................................................................... 17
第二章 内科护理常规 ........................................................................................................................................... 17 第一节 内科一般护理 ................................................................................................................................... 17 第二节 消化系统护理 ................................................................................................................................... 18 第三节 血液系统护理 ................................................................................................................................... 23 第四节 肾脏系统护理 ................................................................................................................................... 28 第五节 心血管系统护理 ............................................................................................................................... 31 第六节 呼吸系统护理 ................................................................................................................................... 39 第七节 代谢性内分泌系统护理 ................................................................................................................... 45 第八节 神经和系统护理 ............................................................................................................................... 48 第九节 精神科护理 ....................................................................................................................................... 50 第十节 传染病护理 ....................................................................................................................................... 55
第三章 外科护理常规 ........................................................................................................................................... 56 第一节 外科一般护理 ................................................................................................................................... 56 第二节 普外科护理 ....................................................................................................................................... 59 第三节 神经外科护理 ................................................................................................................................... 62 第四节 骨科手术护理 ................................................................................................................................... 67 第五节 泌尿外科护理 ................................................................................................................................... 69 第六节 胸外科护理 ....................................................................................................................................... 71 第七节 血管外科护理 ................................................................................................................................... 72 第八节 烧伤护理 ........................................................................................................................................... 73
第四章 儿科护理常规 ........................................................................................................................................... 74
第五章 眼耳鼻喉科护理常规 ............................................................................................................................... 76 第一节 眼科护理 ........................................................................................................................................... 76 第二节 耳科护理 ........................................................................................................................................... 76 第三节 鼻科护理 ........................................................................................................................................... 77
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第四节 咽、喉手术护理 ............................................................................................................................... 78 第六章 口腔科护理常规 ....................................................................................................................................... 79 第七章 皮肤科护理常规 ....................................................................................................................................... 79 第八章 急救护理常规 ........................................................................................................................................... 80
第一节 心脏骤停的急救护理常规 ............................................................................................................... 80
第二节 过敏性休克护理常规 ....................................................................................................................... 82
第三节 急性中毒抢救护理常规 ................................................................................................................... 83
第四节 急性食物中毒抢救护理常规 ........................................................................................................... 84
第五节 急性有机磷农药中毒护理常规 ....................................................................................................... 85
第六节 一氧化碳中毒抢救护理常规 ........................................................................................................... 85
第七节 急性酒精中毒护理常规 ................................................................................................................... 86
第八节 急性巴比妥关药物中毒护理常规.................................................................................................... 87
第九节 急性鱼胆中毒护理常规 ................................................................................................................... 87
第十节 中暑抢救护理常规 ........................................................................................................................... 88
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第一章 一般护理常规
第一节 出入院护理
患者经门诊或急诊进行初步诊断后，确定需要作住院检查和治疗时，由医师签发住院证，到住院处(股)办理入院登记手续，由住院处通知患者，经卫生处置室后送入病区。
一、卫生处置室护理常规
(一)病情许可时患者须经过卫生处置，包括沐浴、剪指(趾)甲及更衣。有虱者灭虱，有疥疮或皮肤传染病者应予相应处理。接诊隔离患者所用物品须按隔离技术处理。
(二)卫生处置中须密切观察病情，发现异常立即报告。
(三)行动困难、重病患者或医嘱规定须用担架车、轮椅护送的患者，由护士协助更衣，扶坐轮椅或卧担架车上，冷天注意保暖，连同门诊病案、住院证等送至病区。
(四)神志不清、精神异常、语言不清、智力低下、耳聋、自杀、自伤、儿童等患者入院时，应留家属或本单位人员看守，防止再发生意外。并向工程师陈述病史等问题。
(五)护送人员离病区前，须向病区主管护士或值班护士交清手续。 (六)患者换下的衣服交家属带回，不能带回者可代存，收存时须当面点清，开给收据并签名。收据填写二份，一份交患者，备出院时领取衣服，一份留保管员处。
二、入院护理常规
(一)由于患者职业、家庭、文化等不同。对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮助患者转变心态，尽快适应新环境。
病区接到住院处通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将已铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，需准备好抢救用物与药品，并通知医师。
(二)患者入病室后，护士应热情接待给患者测试体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)并描绘在体温单上。及时通知医师检查患者，必要时协助体格检查。 (三)危重患者应将患者安置在重病室或抢救室，应先积极配合医师作紧急处理，并做好记录。
(四)做好入院各种登记，填写住院病历及有关护理表格，待医师开出医嘱后，按医嘱进行治疗和护理;与营养室联系，为患者准备膳食。
(五)认真做好入院介绍，如床位医师、负责护士、护士长、作息制度、探视制度、查房制度等，协助患者熟悉病区环境和生活设施。
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(六)了解患者思想情况、生活习惯和需求，为患者作护理体检并给予针对性健康指导，填写护理入院记录。按“分级护理”进行护理。
三、出院护理常规
患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。
(一)经确认出院日期后，撤消各种卡片和在病区各种记录，并在体温单相应时间栏内竖写出院时间，整理病历，送出院结账处。
(二)护士应根据患者病情及康复程度，对患者进行健康指导，包括出院后注意事项、服药、包含、休息、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。
(三)协助患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥后，为患者开好出院携带物品证明，并护送患者出病室;必要时护送上车。
(四)患者离开病区后，彻底清理床单位，通知保洁作好终末消毒。处理毕，铺好备用床。
第二节 分级护理
按照护理级别的医嘱，及时作好相应标记，落实不同级别的护理。
一、特级护理
(一)指征
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2、重症监护患者。
3、各种复杂或者大手术后的患者。
4、严重创伤或大面积烧伤的患者。
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
(二)护理要求
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3、根据医嘱，准确测量出入量。
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5、保持患者的舒适和功能体位。
6、实施床旁交接班。
二、一级护理
(一)指征
1、病情趋向稳定的重症患者。
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2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (二)护理要求
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、根据患者病情，测量生命体征。
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、
气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5、提供护理相关的健康指导。
三、二级护理 (一)指征
1、病情稳定，仍需卧床的患者。
2、生活部分自理的患者。
(二)护理要求
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、根据患者病情，测量生命体征。
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
5、提供护理相关的健康指导。
四、三级护理 (一)指征
生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者
(二)护理要求
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、根据患者病情，测量生命体征。
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4、提供护理相关的健康指导。
第三节 护理文件书写
护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录着患者住院期间的生
命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依
据，具有法律证明效果。也体现了医院的管理水平和工作质量，应严肃对待，认
真保管。
一、护理文件书写与
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
(一)书写应真实、客观、准确、及时、完整、
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
。
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(二)笔色:使用蓝黑或碳素墨水。
(三)版面:应用医学术语，字迹工整、清晰，栏目齐全。
(四)修改:书写中出现错字时，应用本色笔在错字上划双横线，并在修改处注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)实习、试用期护士书写的文件，应由本机构合法执业护士审阅、修必和签全名。
(六)护士长有审查修改护士书写的责任，修改用红笔注明修改时间、签名，并保持原记录清楚可辩。
(七)时限:1.因抢救危重患者未能及时书写的，应抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.危重护理记录时间应具体到分钟。
(八)保管:所有病史资料，在使用期间由科室人员妥善保管，离院后应由医院病史室统一保管。
(九)样册:具体各文件书写要求参照医院样本册。
二、体温单书写要求
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:
(一)楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
(二)楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
(三)一般项目栏包括:日期、住院天数、手术(分娩)后天数等。
1.日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需写年、月、日(如:2011.03.26)。换页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月、日(如03.26)，其余只填写日期。
2.住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。
3.手术(分娩)后天数:自手术(分娩)次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
4.体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
(1)体温
1)40?-42?之间的记录:用竖式红印章在相应时间格内纵行印上“入院”、“手术”、“分娩”、“出院”、“转科”、“外出”、“死亡”等字样。除手术不写明具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
2)体温绘制:口温以蓝“ ”表示，腋温以蓝色“ ”表示、肛温以蓝色“ ”表示。
3)每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?-42?
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之间，相邻温度用蓝线相连。
4)体温不升时，在35?以下用红竖式印章印上“不升”字样。
5)如患者体温37.5?以上时，每日测量4次，直至正常。如患者体温39?以上时，除规定物理降温后必须再次测量外，还须每4h测量1次，午夜酌情处理。
6)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“ ”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚红与降温前温度相连。
(2)脉搏
1)脉搏绘制:以红点“ ”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直红相连。安装心脏起搏器患者，心率以“ ”表示。
2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“ ”。
(3)呼吸
1)呼吸绘制以蓝“ ”表示，每小格为2次/分，前后蓝线相连。
2)使用呼吸机患者的呼吸以“ ”表示。
5.特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观察和记录的内容。
(1)血压
1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。
3)单位:毫米汞柱(mmHg)
(2)入量
1)记录频次:应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
2)单位:毫升(ml)
(3)出量
1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
2)单位:毫升(ml)
(4)大便
1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
2)特殊情况:患者无大便，以“0”表示:灌肠后以大便“E”表示，分子记录大便次数，例:1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便;1
三、医嘱单书写要求
(一)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐;一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
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(二)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间;停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(三)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
(四)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
(五)临时备用医嘱(SOS)执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
(六)药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。
(七)医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
(八)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
(九)病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
(十)认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
(十一)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。
四、护理记录单书写要求
临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
(一)记录内容及要求
根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。
(二)记录方法
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项:姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。 晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。
2.白班于下午6时做出入量小计(画一蓝横线，小结日间出入量)，夜班护士于晨7时总结24小时出入量(画一红横线，总结后，再画一红横线)。并用红笔填入体温单相应格内。
3.每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。
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4.病人出院后应将临床护理记录单归病案内。
5.出入液量记录:某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。
(1)每日摄入量:包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量。
(2)每日排出量:包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确;自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液(如脑、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如胆汁引流)等，也应作为排出量加以测量和记录。
(3)床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。
五、危重护理记录单书写要求
危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。
(一)眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期(年-月-日)页码等项目。
(二)出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在文字下双线标识。
(三)生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。
(四)病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次。
六、手术患者护理记录单书写要求
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另起页书写，内容包括患者姓名、住院病志号 (或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各护理记录应当另起页书写，内容包括患者姓名、住院病志号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(一)书写要求
1.有选择项目的应在所选项目以“?”号表示;
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2.以阿拉伯数字表示手术器械(物品)数目;
3.术中若需补充器械或物品时，应立即在空格内填写名称及数量;
4.床号栏含病室及床号。
(二)质量
标准
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1.规定时间内完成;
2.记录及时、准确、完整、整洁、项目齐全、字迹清楚、不得涂改。
七、交班本书写要求
(一)日间、夜间报告均用蓝黑墨水书写;
(二)填全楣栏各项(原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数)，报告人要签全名;
(三)交班顺序为出院(转出、死亡);入院(转入);本班次重点护理病人，即手术、分娩、危重、特殊检查及需下班完成的工作。其病情交班依据一般患者护理记录或危重患者护理记录。
第四节 消毒隔离
一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。
二、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。
四、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
五、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。
六、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。
七、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。
八、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
第五节 高热护理
一、评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压和伴随症状;评估病人的体液平衡状况、
皮肤弹性和精神状态。
二、监测体温。37.5?以上者每日测试体温4次，直到体温连续三次正常后改为每日1次。
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急诊观察室护理常规
三、采取适当的降温措施。体温超过38.5?，给予物理降温(如冰袋降温、酒精擦浴等)，或遵医嘱给予降温药物。降温后30分钟复测体温，在护理记录单上记录。
四、加强监测。了解血常规、出入量、血清电解质等变化。
五、病人的
安全管理
企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理
。高热者嘱病人卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档，必要时给予肢体约束。在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象，防止病人虚脱造成跌倒、摔伤等安全隐患。
六、营养支持。提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食，鼓励病人多饮水。
七、基础护理。每日根据病情做口腔护理，进食前后漱口;注意皮肤清洁卫生，及时更换病号服，保持干燥;并保持室内空气清新。
八、注意病人心理变化，及时疏导。
第六节 昏迷护理
一、按一般疾病护理常规。
二、密切观察病情变化。根据需要或按医嘱定时观察BP、P、R、瞳孔大小及对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时采取措施并报告医生。
三、预防意外损伤。躁动不安者须加床栏，必要时用保护带约束，以防坠床。解开患者领扣，防止阻碍呼吸。昏迷患者一般不用热水袋，若要用，水温必须低于50?并外裹包布防止烫伤。有痉挛抽搐者，用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时将下颌托起，或用舌钳牵出。经常修剪指甲，以防抓伤。
四、预防肺炎。2-3小时翻身拍背一次，并刺激患者咳嗽或予吸痰。患者平卧时，应将头转向一侧。口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。张口呼吸者用湿纱布盖于口鼻部以湿润空气。注意保暖，避免受凉。
五、预防口腔炎。每日晨晚进行口腔护理。可根据病情选用不同药液，口唇干裂时可涂润滑油。
六、预防角膜损伤。患者眼睑不能闭合时，眼内应涂抗生素眼膏，加盖湿纱布或凡士林纱布，经常保持湿润及清洁。
七、预防褥疮。见褥疮护理常规。
八、预防泌尿道感染。
九、活动肢体。长期昏迷患者应一日2次给予肢体被动活动，预防肢体畸形、挛缩和足下垂，并使肢体保持功能位。
十、给予高营养饮食。不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等。3天未解大便者，可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠，必要时抠出粪便。 十一、每班详细记录病情及出入量，并床旁交班。
第七节 瘫痪护理
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急诊观察室护理常规
一、 预防褥疮:见褥疮的预防和治疗。
二、预防泌尿道感染:
(一)定时清洗外阴、肛门。
(二)排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压;病情许可时协助患者早期下床活动,促使排空膀胱残余尿液。
(三)尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱潮式冲洗。
(四)长期留置导尿管者，按医嘱定时做膀胱冲洗，每日更换无菌引流袋，定期更换留置导尿管。
(五)定期送验尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗生素，并鼓励多饮水。
三、预防肺炎:注意保暖，避免受凉。保持呼吸道通畅，鼓励咯痰，每2-3小时翻身拍背一次。
四、预防肠胀气及便秘:鼓励多食蔬菜、水果，少食致胀气食物。便秘时给予缓泻剂或隔2-3日灌肠一次，或行针灸疗法、腹部按摩。必要时可用手指掏出粪便。 五、预防跌倒、烫伤、冻伤:偏瘫伴神志不清时应加床栏，应用热水袋时，水温不可超过50?，要隔被放置，并经常更换部位;若作热敷、灸疗、理疗或拔火罐时均应注意防止烫伤;天冷时，肢体应及时加用棉套保暖。
六、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体应保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或用枕头支撑足掌;按摩肢体每日1-2次，并作被动运动。当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。离床时，给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。
第八节 抽搐护理
抽搐是发烧或其他原因引起的脑功能紊乱，表现为突然意识丧失，呼吸暂停，双眼凝视四肢强直，双手握拳。
一、抽搐发作时应有专人守护，解开衣扣，用包好的压舌板或类似物品放入口内，以防舌咬伤。
二、保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，如有呕吐物及时清理，抽搐时禁饮食。 三、加床档，防止坠床。对烦躁不安的患者，要加强防护措施，以免发生意外，必要时给镇静剂。
四、抽搐时减少对患者的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。 五、观察抽搐发作的持续时间、间隔时间注意神志及瞳孔的变化，并及时与医师联系。
六、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按其常规护理。
第九节 休克护理
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急诊观察室护理常规
休克:是由多种致病因素引起的，以神经、体液和细胞因子平衡失调，有效循环血容量急剧下降，全身微循环功能明显障碍，多脏器血液灌注严重不足为首要变化，以全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和结构损害为病理过程，以低血压、心动过速、呼吸浅快、脉搏细弱、皮肤湿冷、苍白紫绀、尿量减少、精神淡漠或兴奋烦躁甚至昏迷等为临床特点的急性综合征。
一、休克的分类:
低血容量性休克、脓毒症性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、其他类型休克(包括内分泌性休克、溶血性休克、创伤性休克等)。 二、休克护理
(一)建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。
(二)取休克卧位(头躯干抬高15-20度，下肢抬高20-30度)，心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。
(三)备好急救药品，包括:强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等急救器材，如:氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。 (四)建立静脉通道，合理安排输液顺序(先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾)，遵医嘱及时、正确给药。
(五)维持体温，注意保暖，减少搬动。意识障碍者按意识障碍护理。 (六)保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，准确进行特护记录，按医嘱进行观察及急救。
(七)持续监测意识、生命体征、皮肤温度及颜色，尤其是血压、心率、中心静脉压的情况，维持正常血容量。
(八)置导尿管的病人，定时记录尿量和尿比重，了解肾功能。 (九)监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。 (十)做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。
(十一)安慰病人，缓解病人紧张、恐惧的心理，使病人积极配合治疗和护理。
第十节 气管切开术后护理
一、保持内套管通畅:是术后护理的关键。每4小时放气囊一次，每次20分钟或遵医嘱，一般每隔2—4小时清洗内套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清晰次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。
二、维持下呼吸道通畅:保持室内温度和湿度，有条件者温度宜再22?左右，湿度在90%以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。
三、防止套管阻塞或脱出:气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑一下种原因，并针对原因，及时处理:
(一) 内套管阻塞:迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。
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急诊观察室护理常规
(二) 外套管阻塞:滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。 (三) 外套管脱出:立即将原套管再度插入气管内。
四、防止感染:每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。 五、拔管:若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵1—2昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，
六、一般伤口都能自愈。拔管1—2天内应加严密观察。
第十一节 临终护理
对于临终病人，护理的重点是症状的控制，心理的支持，家属的安慰，从而改善其临终生活质量，安详辞世。
一、控制疼痛
大多数临终病人，特别是恶性肿瘤晚期的病人，其主要症状是疼痛。疼痛不仅会严重影响病人的日常生活，引起病人强烈的心理反应，而且还会给病人家属带来极度不安和焦虑。因此，有效地控制疼痛对临终病人及其家属均具有重要的意义。其具体控制疼痛的方法可以分为两个步骤:
(一)准确评估疼痛
护士首先应准确评估临终病人疼痛的原因、部位、性质和程度，以便有效地使用镇痛药物。WHO将疼痛分为四级，即:
0级 无痛
1级 有疼痛，但不严重，可以忍受，不影响睡眠
2级 疼痛明显;不能忍受，影响睡眠，需用镇痛剂
3级 疼痛剧烈，不能忍受，严重影响日常活动，需长时间使用镇痛剂 (二)认真实施镇痛方案护士在准确评估了病人疼痛的状况后，应协助医生认真实施镇痛方案。
第一步 一般性疼痛，只用非麻醉性镇痛剂，如阿斯匹林类。
第二步 中等疼痛;可用弱麻醉性镇痛剂，如可待因类。
第三步 严重疼痛，可用强麻醉性镇痛剂，如吗啡、杜冷丁类。
注意病人用药后的反应，指导家属妥善管理麻醉性镇痛剂;以防发生意外。 二、基础护理
为了尽量满足临终病人的生理需求，使病人处于相对舒适状态，护士应加强以下几个方面的基础护理。
(一)环境病人所处环境的空间应有利于病人活动和各种治疗、护理操作的实施，应保证环境的整洁、安静、阳光充足、空气新鲜。病人的卧床应适当加宽，床垫硬度适中;床旁桌可大些，便于放置病人常用物品及治疗、护理器械。 (二)饮食和睡眠 护士应鼓励病人以少食多餐的形式多食高蛋白、高热量食品，并指导其家属注意食品的合理搭配及营养卫生。为保证病人的睡眠，护士应指导家属做好睡前的准备;必要时，按医嘱服用适量镇静剂或安眠药。
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急诊观察室护理常规
(三)口腔和皮肤的护理 临终病人由于免疫力低下，易发生口腔及皮肤分感染。护士应在每次家庭访视时，仔细检查病人的口腔及皮肤。若发现问题，及时采取措施。同时，护士应指导病人家属正确护理病人的口腔及皮肤。 (四)排泄护理 临终病人易出现便秘、尿潴留或大、小便失禁等排泄问题，护士应加强病人排泄的护理，指导其家属保持病人大、小便通畅及导尿管的清洁卫生。
三、心理护理
美国的罗斯博士将临终病人的心理反应分为五个阶段，护士应针对病人心理反应的不同阶段，给予不同的心理护理。
(一)否认阶段 病人不承认自己身患绝症，认为医生判断有误，企图逃避现实，多表现为震惊、焦虑、心神不定等。对于此阶段的病人，护士可逐步将病情告知病人，使他们逐步适应现实。
(二)愤怒阶段病人怨天尤人，责怪命运不公，常常迁怒于家属或医护人员，多表现为痛苦、愤怒、怨恨等。对此阶段的病人，护士应表示同情、理解，耐心倾听他们的诉说，原谅、容忍他们不礼貌的言行。
(三)协议阶段病人承认已患绝症的现实，乞求治疗，延长生命。对此阶段的病人，护士应采取合适的方法满足病人的要求，并给予更多的关怀和体贴。 (四)抑郁阶段病人已认识到治疗无望，面对死亡的来临，身心非常痛苦，表现为绝望、悲伤、消沉，甚至可发生自杀。对此阶段的病人，护士应给予关心和安慰，鼓励病人的亲朋好友探访、交流，帮助病人表达真实感受。 (五)接受阶段病人接受事实，面对死亡，表现为稳定、平静、少言寡语。对此阶段病人，护士应帮助病人树立正确的死亡观，鼓励其家属多陪伴、照顾病人。 四、家属支持
临终病人的家属面对身受疾病折磨的亲人或即将失去亲人的现实，身心疲惫，心情沉重。护士应特别从以下几个方面关心、帮助家属。 (一)指导家属从身心两个方面照顾好病人
(二)给予家属精神和心理的关心和支持
(三)协助家属做好善后处理
(四)帮助家属顺利度过沮丧期
第十二节 压疮护理
按系统专科疾病一般护理常规。
一、护理评估
(一)评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。
(二)观察患者局部有无红、肿、热、解痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。
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(三)评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。 (四)根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。
二、护理措施
(一)改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高抗量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、沉静脉营养措施。
(二)避免局部长时间受压
1.对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。
2.定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。 3.促进局部血液循环，温水擦浴和局部按摩。
(三)避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激
1.保持床单位平整、干燥、无屑。
2.翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 3.及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。
(四)根据压疮分期给予护理
1.?期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。 2.?期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 3.?期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。
4.?期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。
第十三节 化疗护理常规
一、执行一般护理常规。
二、化疗前做好与化疗相关问题的评估及处理。
(一)掌握病史，了解病人各系统的功能状态。
(二)全面评估病人营养状况，纠正营养不良及贫血。
(三)检查血常规及肝功能，出现异常情况采取相应措施。 (四)评估静脉条件，选择最佳的穿刺部位。
三、做好化疗相关知识的教育。
化疗目的、给药途径及注意事项;介绍所实施的化疗方案、用药名称及注意事项;化疗期间饮食及营养方面的相关知识;化疗可能出现的不适反应及对应方法;化疗期间的静脉维护方法及注意事项;化疗血象降低时，预防感染及防止出血知识的教育等。
四、化疗时，密切观察病人的药物毒性反应程度，并给予相应的处理。 五、强刺激性药物给药过程中，必须注意床旁监护，防止药物外渗。 六、按化疗药物作用机理，采用正确的给药方法及给药顺序。 七、每周验血常规2次，若白细胞< 4×10 /L、血小板< 80×10 /L,停止化疗，并行相应处理。每月检查1次肝肾功能。
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第十四节 危重病人护理常规
一、落实危重病人手标带使用规范。
二、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。
三、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。
四、认真实施压疮预报登记管理制度。
五、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程 六、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。 七、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。 八、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。
九、认真落实护理文件书写管理制度。
十、认真执行疑难危重病人护理查房(讨论)、会诊制度。
十一、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。
第二章 内科护理常规
第一节 内科一般护理
一、患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位。危重者应安置在抢救室或监护室，并及时通知医生。
二、病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，最好有空调装置，保持室温恒定。
三、危重患者、施行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。
四、新入院患者，应即测血压、心率脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5?以上或危重患者，每4—6小时测1次，体温较高或波动较大者，随时测量。
五、严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医师，
六、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。
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七、及时准确地执行医嘱。
八、入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送验。 九、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正。
十、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。
十一、对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。
十二、根据病情需要，准确记录出入量。
十三、根据内科各专科特点备好抢救物品，如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机。电除颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药。止血药等，并积极参加抢救工作。 十四、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。
第二节 消化系统护理
一、消化系统的一般护理
(一)病情观察
1(及时了解有无呕吐、便血、腹痛、腹泻、便秘等。
2(呕吐、呕血、便血、严重腹泻时，应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志，并详细记录次数、量、性质。
3(腹痛时，注意观察其部位、性质、持续时间及与饮食的关系，如有病情变化及时汇报医师处理。
(二)一般护理
1(危重及进行特殊治疗的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝脓肿、急性胰腺炎等，应绝对卧床休息。轻症及重症恢复期患者可适当活动。
2(饮食护理对溃疡病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等患者，指导食用易消化、高蛋白、低盐或无盐、低脂肪无渣的治疗膳食。
3(当需要进行腹腔穿刺术、肝脾穿刺活检、纤维内镜、经皮肤肝穿刺介入疗法等检查时，应做好术前准备、术中配合、术后护理工作。
4(备齐抢救物品及药品。
5(加强心理护理，做好患者及家属的安慰工作，避免不良因素的刺激。
6(严格执行消毒隔离制度，参照消毒无菌技术常规。
(三)健康指导
1(强调饮食质量及饮食规律和节制烟酒。
2(指导慢性消化系统疾病患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症。
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急诊观察室护理常规
3(向患者阐述一些与疾病有关的医疗知识。
4(说明坚持长期服药的重要性。
5(指导患者保持情绪稳定。
二、上消化道出血护理
按内科及本系统的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.血压、脉搏、血氧饱和度。
2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。
3.呕血与黑便的量、次数、性状。
4.皮肤颜色及肢端温度变化。
5.估计出血量:
(1)胃内出血量达250ml,300ml，可引起呕血。
(2)出现黑便，提示出血量在50ml,70ml甚至更多。
(3)大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。
(4)柏油便提示出血量为500ml,1000ml.
6. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
(二)症状护理
1.呕血的护理:
(1)侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。
(2)观察出血情况，并记录颜色、量。
(3)遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。
2.便血的护理:便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。
3.疼痛的护理
(1)硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。
(2)遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。
4.发热的护理:硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。
(三)一般护理
1.出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。
2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。
3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。
4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。
5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。
(四)健康指导
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急诊观察室护理常规
1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。
2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、
蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。
3.戒烟、禁酒。
4.遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 (五)定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。
三、急性胰腺炎护理 按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.密切观察生命体征变化。
2.腹痛的部位、性质、程度及放射部位。
3.有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。 (二)症状护理
1.疼痛的护理:
(1)剧烈疼痛时注意安全，必要时加用床挡。
(2)按医嘱给予镇痛、解痉药。
(3)遵医嘱禁食给予胃肠减压，记录24小时出人量，保持管道通畅。
2.恶心呕吐的护理
(1)取侧卧位或平卧，头偏向一侧。
(2)呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。
(3)及时更换污染的衣物、被服。
(4)开窗通风，减轻呕吐物的气味。
(5)遵医嘱给予解痉、止吐治疗。
(三)一般护理
1.卧床休息，保证睡眠。
2.禁食期间，病人口渴，可用水漱口或湿润口唇，待症状好转逐渐给予清淡流
质、半流质软食，恢复期仍禁止高脂饮食。
3.急性期按常规做好口腔、皮肤护理。
4.说明禁食的重要性，消除不良心理活动，指导病人使用放松技术，如缓慢的
深呼吸，使全身肌肉放松。
(四)健康指导
1.禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。
2.戒烟禁酒。
3.定期门诊复查，出现紧急情况，随时到医院就诊。
四、肝硬化护理 按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
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急诊观察室护理常规
1.询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病史及饮食习惯、饮酒史、长期服药史、职业和工作环境。
2.肝功能代偿期表现:乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养状况、有无消化道症状、内分泌功能失调。
3.有无门脉高压失代偿表现及出血情况。
4.有无精神神经症状。
(二)症状护理
1.营养失调的护理:饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。忌吃过硬食物。
2.腹胀及水肿的护理:限制水和盐摄人，准确记录出人量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。
3.皮肤的护理:避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。
4.便秘的护理:遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。
5.腹水的护理
(1)大量腹水时取半卧位。
(2)饮食:按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄人量不超过1000ml。
(3)皮肤护理:保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。
(4)观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出人量，定期测量腹围和体重。
6.并发症的护理
(1)胃底静脉曲张破裂出血:按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。
(2)感染:遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。
(3)肝性脑病:定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。
(4)有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。 (三)一般护理
1.适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。
2.给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪，限制动物脂肪的摄人，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。
3.黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。
4.指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。
5.肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。
(四)健康指导
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急诊观察室护理常规
1.合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。
2.禁止饮酒、吸烟。
3.注意保暖，防止感染。
4.避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。
5.定期门诊随访。
五、原发性肝癌护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。
2.意识状态有无烦躁不安或嗜睡。
3.有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。
4.皮肤的完整性和病人躯体活动能力。
5.进食情况及营养状态。
(二)症状护理
1.疼痛的护理:遵医嘱给予适量止痛药。提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导。
2.出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。
3.出血的护理:动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。
4.腹水的护理
(1)大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。
(2)每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐饮食。
(3)应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹围和体重。
5.营养失调的护理
(1)与营养师和病人商量制订病人的食谱，成年休息者每日每公斤给予热量25,30kcal，轻体力劳动者每日每公斤给予热量30,35kcal。
(2)调整饮食色、香、味增进病人食欲。
(3)重症病人协助进食。
(三)一般护理
1.视病情卧床休息。
2.病重时进行特殊口腔护理。
3.保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。
4.高热量、高维生素饮食。保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白，清醒后恢复期给予低蛋白饮食30g,d，没有肝性脑病者可正常饮食。
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急诊观察室护理常规
5.鼓励病人树立战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。
(四)健康指导
1.休息和营养。
2.避免受凉、感冒等各种不良刺激。
3.避免高蛋白饮食，以免增加肝脏负担诱发肝性脑病。
第三节 血液系统护理
一、血液系统的一般护理
(一)病情观察
1.严密观察病情变化，注意有无进行性贫血、出血、发热、感染等症状，及时记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况变化，并经常了解有关检测项目，以结合临床判断病情严重程度，随时做好各种急救准备。、
2.遵医嘱正确及时完成治疗，严格执行无菌操作，防止医源性感染，预防和观察治疗副反应，确保医疗安全。
3.协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作，正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。
4.对患者和家属宣传疾病相关的自我保健护理知识，以及预防并发症，预防疾病复发等健康指导。
(二)对症护理
1.贫血护理
(1)严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，注意安全。
(2)贫血伴心悸气促时应给予吸氧。
(3)给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等，注意色、香味烹调，促进食欲。
(4)观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。
(5)输血时护理认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。
2.出血护理
(1)做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。
(2)明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。
(3)严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤粘膜瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿，女性患者月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕
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急诊观察室护理常规
吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状，若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救处理。
(4)按医嘱给予止血药物或输血治疗。
(5)各种操作应动作轻柔、防止组织损伤引起出血。避免手术，避免或减少肌内注射，施行必要穿刺后应压迫局部或加压包扎止血。
(6)应避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。
3.感染的预防
(1)病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。
(2)严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止各种医源性感染。
(3)保持患者机体清洁、防止体内细菌传播，做好口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。
(4)观察患者有无发热、感染伴随症状及体征。注意保暖，高热时给予物理或药物降温，鼓励多饮水，警惕感染性休克。
(5)按医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物效果及不良反应。
(6)对患者及家属做好预防感染的卫生宣教工作。
二、急性白血病
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.观察局部或全身感染的症状和体征。
2.皮肤粘膜有无出血点、出血的症状和体征。
3.病人的心理反应。
(二)症状护理
1.贫血的护理:限制病人活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸、气促的病人可给予氧气吸人，做好输血护理。
2.出血的护理:
(1)鼻出血:鼻部冷敷，用1:1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条做后鼻道填塞止血。
(2)牙龈出血:保持口腔卫生，饭后漱口或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜，可用凝血酶棉球填塞止血。
(3)消化道出血:出现头晕、心悸、脉搏细数、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。
(4)头面部出血:卧床休息，减少活动，按医嘱及时治疗。
(5)颅内出血:平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情及时记录。
3.感染的护理:
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急诊观察室护理常规
4.化疗药物引起胃肠反应的护理:
(1)病人进餐时提供安全、舒适、清洁的环境。
(2)遵医嘱给予止吐药。
(3)进食清淡易消化的饮食，少食多餐。
5.浸润症状的护理:
(1)白血病细胞浸润眼部注意有无复视或失明。
(2)观察有无牙龈增生、肿胀、局部皮肤隆起，变硬，呈皮下结节等口腔和皮肤浸润的症状。
(3)白血病细胞浸润中枢神经系统可出现头痛、头晕等症状。
(4)浸润到睾丸可出现无痛性肿大。
6.合并口腔溃疡的护理:
(1)避免食用对口腔粘膜有刺激性食物。
(2)进食后漱口，必要时做口腔护理。
(3)避免进食带刺和小骨头的食物。
7.营养失调的护理:
(1)观察病人呕吐的程度，制定合理饮食，做好口腔护理。
(2)进餐时提供安全、舒适、清洁环境。
(3)遵医嘱服用止吐药。
(三)一般护理
1.充分休息，稳定情绪，帮助病人克服焦虑、恐惧、悲观等心理反应，增强治疗信心，执行保护性医疗制度。
2.给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。
3.化疗时注意保护病人的静脉，严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物疗效及不良反应。
4.尊重理解病人，使病人建立战胜疾病的信心。
(四)健康指导
1.指导出院病人学会自我观察、自我防护，避免接触有害物质。
2.坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化时及时就诊。
3.加强营养，提高抵抗力。
三、慢性白血病
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.活动后的心率和呼吸情况。
2.有无局部或全身感染的症状和体征。
(二)症状护理
1、感染的护理:
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急诊观察室护理常规
2.出血的护理:
3.巨脾的护理:饭后取左侧卧位，减少巨牌对消化道的压迫症状。 (三)一般护理
1.合理安排休息和活动，适当锻炼身体，避免劳累。
2.给予心理支持，执行保护性医疗制度。
3.观察药物疗效及有无恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应。
4.多与病人交流，倾听他们的烦恼及顾虑，尽力解决病人的问题，护士应经常
巡视病房，及时观察病人的情绪反应，给予相应的护理。 (四)健康指导
1.指导病人加强自我保护，预防感染和出血，如避免去公共场所，避免接触传
染病病人，防止各种损伤。
2.有流感症状或其他部位轻微感染时及时就医治疗。
3.按医嘱坚持用药，定期体检和复诊。
4.对于巨脾的病人，告诉病人要注意防止外伤，防止巨脾受到压迫或撞击而发
生意外。
四、再生障碍性贫血 按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。
2.入院前病人的活动水平。
3.对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反应。
4.皮肤粘膜有无出血点及出血的症状。
5.面色、睑结膜、甲床颜色。
(二)症状护理
1.贫血的护理:
2.出血的护理:
3.感染的护理:
4.合并脑出血的护理:
(1)密切观察生命体征变化及神志、意识等。
(2)保持皮肤粘膜清洁，定期翻身。
(3)遵医嘱给予输注甘露醇和单采血小板。
(4)加强口腔、会阴、肛门护理。
(三)一般护理
1.长期应用雄性激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性停经等症状，应用
糖皮质激素可出现类库欣综合征症状，应做好病情的观察和解释工作。
2.指导病人坚持服药。
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急诊观察室护理常规
3.对于悲观消极情绪，护士应经常巡视病房及时解决病人的实质问题，建立融洽的护患关系。
(四)健康指导
1.避免接触有毒、有害的化学物质及放射性物质，警惕家用洗发剂、杀虫剂的毒性对人体的损害，避免应用某些引起骨髓抑制的药物，如氯霉素、保泰松等。
2.对病人加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。
3.适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。
4.保持个人卫生清洁、保暖，预防各种感染。
五、弥散性血管内凝血(DIC)
按内科及本系统疾病的一般护理常规。
(一)病情观察
1.观察出血症状可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。
2.观察有无微循环障碍症状皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。
3.观察有无高凝和栓塞症状如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。
4.观察有无黄疽溶血症状。
5.观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。
6.观察原发性疾病的病情。
(二)对症护理
1.出血的护理
(1)按本系统疾病护理的出血护理常规。
(2)按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。
2.微循环衰竭的护理
(1)意识障碍者要执行安全保护措施。
(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。
(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。
(4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
(5)做好各项基础护理，预防并发症。
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急诊观察室护理常规
(6)严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 (三)一般护理
1.按原发性疾病护理常规。
2.卧床休息，保持病室环境安静清洁。
3.给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。
4.正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。 (四)健康指导
根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。
第四节 肾脏系统护理
一、肾脏系统一般护理
(一)病情观察
1.观察尿量、颜色、性状变化，有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和比重1次。
2.根据病情定时测量血压，发现异常及时处理。
3.每周测量体重1次，水肿明显、行腹膜透析和血液透析者，每日测量体重1次，做好记录。
4.观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。
5.根据病情记录24h的出入水量。
(二)饮食护理
1.急性肾炎低盐、高维生素饮食，限制水的摄入。
2.慢性肾炎、肾病综合征低盐、低脂、优质高蛋白、高维生素饮食，有水肿者限制水的摄入。
3.肾功能不全者优质低蛋白、高钙、高铁、高维生素、低磷饮食，限制植物蛋白摄入量，尿少者限水、钠、钾盐摄入量。
(三)对症护理
1.水肿护理
(1)准确记录出入液量，限制水和盐的摄入量。
(2)卧床休息注意观察血压变化，如血压低，要预防血容量不足，防止体位性低血压和摔跤;如血压高，要预防肾脏缺血、左心功能不全和脑水肿发生。
(3)做好皮肤护理，预防皮肤损伤和感染。
(4)用利尿药时，注意观察尿量的变化及药物的副作用和水、电解质的情况。
2.尿异常的护理
(1)向患者交待留取尿标本的正确方法，容器要清洁，送验要及时。
(2)如有血尿时应分清是初始血尿、全程血尿还是终末血尿，以协助诊断，同时观察血尿的量和颜色。
(3)大量血尿时，应卧床休息，并注意观察血压和血红蛋白的变化，遇有异常应及时报告医师进行处理。
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急诊观察室护理常规
(4)适当多饮水，以冲洗尿路，防止血块堵塞和感染。
4.休息
(1)急性肾炎、急性肾衰患者必须绝对卧床休息，待病情稳定后，可逐步增加活动。
(2)慢性肾炎、肾盂肾炎、急慢性肾功能不全患者，疾病期需要卧床休息，恢复期则可适当活动，但应合理安排生活，以免病情反复。
(四)预防感染
1.保持室内清洁，空气新鲜，保持一定的温度和湿度。
2.医护人员在做各项操作时，应保持无菌，严格执行操作规程。
3.保持口腔及皮肤清洁，勤换内衣，剪短指(趾)甲，保持个人卫生，长期卧床者，应注意预防褥疮发生。
二、肾病综合症
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.观察血压、水肿、尿量变化。
2.注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。
(二)症状护理
1.水肿的护理:
(1)全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。
(2)严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml。
(3)每日监测体重并记录。
2.预防感染的护理
(1)加强皮肤、口腔护理。
(2)病房定时进行空气消毒，减少探视人数。
(3)做各种操作严格执行无菌操作原则。
(4)病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。
3.预防血栓的护理:
(1)急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。
(2)遵医嘱应用低分子肝素治疗。
(3)观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。
(4)观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。 (三)一般护理
1.卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。
2.给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食(动物油脂)，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。
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急诊观察室护理常规
3.鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。 (四)健康指导
1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。
2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。
3.指导病人预防各种感染的发生。
4.定期门诊复查。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。
三、急性肾炎
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.血压、水肿及尿的颜色、性质、量的变化。
2.体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，发现异常及时报告医师。
3.用药反应。
(二)症状护理
1.肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。
2.水肿及高血压病人给予低盐饮食。
3.病人感到厌烦及焦虑时，医护人员应给予关怀、倾听诉说，并能适当的解释与指导。
(三)健康指导
1.指导病人锻炼身体，增强体质，减少上呼吸道及皮肤感染是预防的主要措施。
2.女性病人近期不宜妊娠，以免复发。
3.定期门诊复查。
四、急性肾功能衰竭护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
(一)病情观察
1.少尿期:观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等症状及血压变化、心功能不全、尿毒症脑病的先兆。
2.多尿期:注意监测血钾、血钠及血压的变化。
3.恢复期注意用药不良反应。
(三)症状护理
1.少尿期的护理:
(1)严格限制液体人量。
(2)做好口腔及皮肤护理，严格执行无菌操作。
(3)遵医嘱监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。
(4)做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备工作。
2.多尿期的护理:
(1)准确记录出人量，特别是尿量。
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急诊观察室护理常规
(2)做好保护性隔离。室内空气要新鲜，避免与易感人群接触，严格控制探视人员，各种介人性操作要严格执行无菌操作原则。
3.恢复期的护理:
(1)避免劳累和一切加重肾脏负担的因素，如高血压等。
(2)遵医嘱给药，指导病人匆乱用药物。
(四)一般护理
1.少尿期:
(1)绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。
(2)饮食给予高糖、高维生素半流饮食，严格控制含钾食物、水果摄人。
(3)有恐惧心理者，护士应以关心、安慰为主，多给予鼓励。
2.多尿期:
(1)以安静卧床休息为主。
(2)供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物。
3.恢复期:
(1)鼓励病人逐渐恢复活动，防止肌肉无力。
(2)给予高热量、高蛋白饮食。
(3)告知病人和家属要有充分的思想准备，定期到医院复查。 (五)健康指导
指导病人积极治疗原发病，增加抵抗力，减少感染的发生，避免使用损伤肾脏的食物、药物。
第五节 心血管系统护理
一、心血管系统一般护理
(一)病情观察
1.症状观察及时了解患者主诉，如胸闷、胸痛、心悸、气急，并进一步观察其部位、性质、持续时间，及时通知医师并采取相应措施。如吸氧、日含硝酸甘油等。
2.体征观察定时测量脉率、脉律，心率、心律、呼吸和血压，对危重者应使用心电、呼吸、血压监护。
(二)一般护理
1.生活护理 对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎患者，协助其生活起居及个人卫生。
2.休息及卧位 重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每Zh更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位。
3.饮食护理 宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。
4.氧疗护理 非严重缺氧患者采用低流量鼻导管吸氧，即 2— 4L,min，浓度 30,,40,，严重缺氧者6,SL,min.急性肺水肿患者采用 30,一50,乙醇湿
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急诊观察室护理常规
化交替吸氧。肺原性心脏病患者予以间歇低流量持续吸氧，呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。
5.排泄护理 鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。对便秘患者可用手沿结肠走行方向轻轻揉压，连续数日未解使者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，无效时可戴手套润滑手指后轻轻将粪便抠出。对危重患者记录24h尿量。定时测体重。
6.药疗护理 掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，如应用洋地黄类药物时应准确掌握剂量，用药前后密切注意心率、心律变化;利尿剂应用中应注意尿量及电解质变化;扩血管药物应用时应定期测量血压，准确控制和调节药物的浓度与使用速度;抗凝药物使用时应注意患者有无出血现象。
7.护理人员应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励患者，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何使患者烦恼、激动的事，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
(三)健康指导
1.向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。
2.鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。
3.根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。
4.根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。
5.对安装起搏器患者应随身带好保健卡，对冠心病患者应随身备好急救药物。
6.患者应遵医嘱按时服药，定期随访。
二、慢性肺源性心脏病护理
慢性肺源性心脏病是各种疾病引起肺脏的结构和功能异常，导致肺循环阻力增高，右心肥大甚至心力衰竭。
(一)病情观察
1.精神神志:神志恍惚，表情淡漠，语言错乱，头痛，嗜睡，烦躁，及时发现，尽早处理。
2.体格检查:及时观察球结膜是否充血水肿，瞳孔大小及对光反射情况，口唇指(趾)甲发绀程度，皮肤出血及颈静脉充盈等情况。
3.注意咳嗽、咳痰的性状。
4.注意消化道出血、心律紊乱、肾功能衰竭、电解质紊乱及肺性脑病等并发症，一旦发现立即报告医师。
(二)护理措施
1.病室保持空气新鲜，避免对流风，温、湿度适宜，防止与上呼吸道感染者接触。
2.心、肺功能不全时，应绝对卧床休息。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。 3.根据病情给清淡、易消化、高营养、高维生素半流食或普食，多吃水果、蔬
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急诊观察室护理常规
菜，保持排便通畅。有心力衰竭时，应给低盐饮食。
4.保持口腔清洁，注意口腔并发症，防止大量抗生素应用后出现口腔真菌感染。 5.控制呼吸道感染。合理使用抗生素，做好痰标本收集。按医嘱送细菌培养及药物敏感性试验。
6.保持呼吸道通畅，促进排痰，做好翻身、拍背、点药、吸痰、雾化吸入。 7.合理使用氧气疗法。一般采用持续低流量、低浓度、鼻导管给氧，并监测血气，依血气情况调整用氧。严重缺氧时，可间断麻醉机加压吸氧。 8.备好抢救用物，如氧气、麻醉机、呼吸器、气管切开包、吸痰器及抢救车。 9.出院指导
(1)注意休息，劳逸结合，生活规律，戒烟、酒。
(2)每日开窗通风，保持室内空气新鲜。少去人多的场所，预防感冒。 (3)进行适当的体育锻炼。
(4)加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。
(5)自备氧气瓶，憋气时，可低流量吸氧。
(6)观察病情变化，如有异常及时就诊。
三。、高血压病护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规。
「病情观察」
1.需在固定条件下测量血压，测量前患者需静坐或静卧30min.
2.当收缩压高于26kPa，应及时与医师联系并给予必要的处理。
3.如发现患者血压急剧升高，同时出现头痛、呕吐等症状时，应考虑发生高血压危象的可能，立即通知医师并让患者卧床、吸氧，同时准备快速降压药物、脱水剂等，如患者抽搐、躁动，则应注意安全。
「对症护理」
1.当患者出现明显头痛，颈部僵直感、恶心、颜面潮红或脉搏改变等症状体征时，应让患者保持安静，并设法去除各种诱发因素。
2.对有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针刺疗法。
3.对有心、脑、肾并发症患者应严密观察血压波动情况，详细记录出入液量，对高血压危象患者监测其心率、呼吸、血压、神志等。
4.冬季应注意保暖，室内保持一定的室温，洗澡时避免受凉。
「一般护理」
1.休息早期患者宜适当休息，尤其是工作过度紧张者。对血压较高，症状明显或伴有脏器损害表现者应充分休息。通过治疗血压稳定在一般水平、无明显脏器功能损害者，除保证足够的睡眠外可适当参加力所能及的工作，并提倡适当的体育活动，如散步、做操、打太极拳等，不宜长期静坐或卧床。
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急诊观察室护理常规
2.饮食应适当控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物。多食含维生素、蛋白质的食物，适当控制食量和总热量，以清淡、无刺激的食物为宜。忌烟酒。
3.心理护理了解患者的性格特征和有无引起精神紧张的心理社会因素，根据患者不同的性格特征给予指导，训练自我控制的能力，同时指导亲属要尽量避免各种可能导致患者精神紧张的因素，尽可能减轻患者的心理压力和矛盾冲突。
「健康指导」
1.要广泛宣教有关高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。
2.向患者或家属说明高血压病需坚持长期规则治疗和保健护理的重要性，保持血压接近正常水平，防止对脏器的进一步损害。
3.提高患者的社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。
4.注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒。
5.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。
6.适当参与运动。
7.定期随访，高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，应及时就医。
慢性心功能不全护理
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.观察体重变化及活动量增加时对氧的需要量。
2.呼吸困难的改善情况、胃肠道状态。
3.病人对有关疾病的病因、治疗及有关护理的了解。
【症状护理】
1.咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。
2.呼吸困难的护理:
(1)观察神志、面色、呼吸(频率、节律、深度)、心率、心律、血压、尿量等变化。
(2)取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予30,,50,酒精湿化间断吸氧，每次持续20,30分钟。
(3)遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。
3.呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜;定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。
4.栓塞:鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。
【一般护理】
1.休息:根据心功能受损程度而定。
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急诊观察室护理常规
心功能?级——病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。
心功能?级——病人应增加休息，但能起床活动。
心功能?级——病人应限制活动，增加卧床休息时间。
心功能?级——病人绝对卧床休息，原则上以不出现临床症状为限。
2.饮食:以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。
3.吸氧:按本章一般护理常规执行。
4.排泄:按本章一般护理常规执行。
5.皮肤及口腔:重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。呼吸困难者易发生口于、口臭，应做口腔护理。
6.心理护理:按本章一般护理常规执行。
【健康指导】
1.根据病人接受能力讲解本病相关知识，使病人学会自我护理的方法。
2.根据病人心功能情况适度安排活动与休息。
3.加强宣传避孕和节育的重要性。
心绞痛护理
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。
2.血压、心率、心律的变化，注意病人的面色，有无大汗、胸闷、心悸、恶心及呕吐。
3.定期监测心电图变化。
【症状护理】
1.急性期:
(1)发作时安静坐下或半卧，协助满足生活需要，掌握给氧浓度。指导病人采用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。
(2)遵医嘱舌下含服硝酸甘油，观察用药效果。
2.恢复期:
(1)遵医嘱预防性应用硝酸酯制剂、α一受体阻滞剂、钙离子桔抗剂和中药等。
(2)心绞痛或心绞痛发作频繁、持续时间较长，含服硝酸甘油不能缓解，或出现心率减慢、血压波动、呼吸急促，同时恶心、呕吐、出冷汗，烦躁不安的病人，应立即报告医师及早处理。
【一般护理】
1.心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动。
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急诊观察室护理常规
2.给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，避免寒冷刺激，禁烟酒，不饮浓茶、咖啡，多吃蔬菜、水果。
3.保持大便通畅。
4.针对病人存在的危险因素制订教育
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
，帮助病人建立良好的生活方式。
【健康指导】
1.指导病人学会控制自己的情绪，合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。
2.消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素，识别急性心肌梗死的先兆症状。
3.掌握心绞痛发作的自我保健。
4.宣传饮食保健的重要性，取得病人主动配合。
5.去除危险因素，积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等。
6.根据病人文化背景和生活习惯不同，讲解发病有关知识，嘱病人戒烟酒，定期复查。
急性心肌梗死护理
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。
2.血压、脉搏、心率、心律变化。
3.有无潜在并发症的发生。
【症状护理】
1.加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。
2.经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩张病变血管。
3.疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。
4.合并心源性休克的护理:按休克护理常规执行。
5.合并心律失常与心衰的护理:按心率失常及心衰护理常规执行。
6.密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。
7.行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。
【一般护理】
1.床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。
2. 卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发症者应适当延长卧床休息时间。
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急诊观察室护理常规
3.给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。
4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。
5.与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。
6.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。
【健康指导】
1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。
2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。
3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。
5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。
6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
心律失常护理
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.了解心律失常发生的原因。
2.监测心电图，判断心律失常的类型。
3.观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。
【症状护理】
1.用药护理:遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。
2.心电监护:对严重心律失常进行心电监护，护士应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注意有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医师，做出紧急处理。
3.阿一斯综合征抢救的护理配合
(1)立即叩击心前区及进行人工呼吸，通知医师，备齐各种抢救药物及物品。
(2)建立静脉通道，遵医嘱按时正确给药。
(3)心室颤动时积极配合医师做电击除颤或安装人工心脏起搏器。
4.心脏骤停抢救的护理配合
(1)同阿一斯综合征抢救配合法。
(2)保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及应用呼吸机辅助呼吸，并做好护理。
(3)建立静脉通道，准确、迅速、及时的遵医嘱给药。
(4)脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。
(5)监测24小时出人量，必要时留置导尿。注意保暖，防止并发症。
37
急诊观察室护理常规
(6)严密观察病情变化及时填写特护记录。
5.室上性心动过速发作较频，再次发作时间较短者，可用以下方法进行自救:
(1)刺激咽部，诱发恶心。
(2)深吸气后屏气，再用力做呼气动作。
(3)按压一侧颈动脉窦5,10秒。
6.护士应做好复律前、中、后护理。
【一般护理】
1.鼓励其正常工作和生活，注意劳逸结合;轻度心律失常病人应适当休息，避免劳累;严重心律失常病人应卧床休息;为病人创造良好的安静休息环境，协助做好生活护理。
2.测量各种心律失常脉搏时，每次测量时间不少于1分钟。
3.饮食不宜过饱，保持大便通畅。
4.特殊检查要向病人解释其注意事项，鼓励病人消除顾虑配合检查。
5.在用药过程中应密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用发生，并给予相应的护理。
6.备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，如除颤仪、氧气、起搏器等要处于备用状态。
7.消除病人焦虑、恐惧情绪，给予必要的解释和安慰，对于进行心电监护的病人，需加强巡视，给予病人较多的心理支持，有利于配合治疗。
【健康指导】
1.积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如:发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。应用某些药物(抗心律失常药、排钾利尿剂等)后产生不良反应时应及时就医。
2.适当休息与活动。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，调整自主神经功能，器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动，注意劳逸结合。
3.教会病人及家属测量脉搏和听心律的方法。
4.指导病人正确选择食谱。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养、少量多餐饮食;合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄人，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。
5.保持大便通畅。加强锻炼，预防感染。
6.讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。
7.定期复诊，以便及早发现病情变化
病毒性心肌炎护理
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
38
急诊观察室护理常规
1.有无病毒感染史及引起或加重不适的因素，如劳累、紧张等。
2.目前的活动耐力。
3.生命体征和尿量变化及有无心律失常。
4.有无组织灌注不良的症状。
【症状护理】
1.心悸、胸闷:保证病人休息，急性期需卧床。遵医嘱给药，并观察疗效。胸闷、心悸加重或持续不缓解时，遵医嘱给予氧气吸人。
2.心律失常的护理:按心率失常护理常规执行。
3.心力衰竭的护理:按心功能不全护理常规执行。
【一般护理】
1.活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者应卧床休息，并给予吸氧。症状好转后，方能逐渐起床活动，病室内应保持新鲜空气，注意保暖。
2.高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食;有心衰者，限制钠盐摄人;忌烟、酒和刺激性食物;宜少量多餐，避免过饱。
3.遵医嘱及时准确的给药，观察用药后的效果及副作用。
4.多陪伴病人，关心病人，协助生活护理，减轻病人心理压力，主动配合治疗、护理。
【健康指导】
l.注意劳逸结合，避免过度劳累，可进行适量体育锻炼，提高和增强机体抗病能力。对于转为慢性者，出现心功能减退，持久性心律失常时应限制活动并充分休息。
2.限制钠盐，不宜过饱，禁烟酒、咖啡等刺激性食物。
3.避免诱发因素，加强饮食卫生、注意保暖、防止呼吸道和肠道感染。
4.坚持药物治疗，定期复查，病情变化时应及时就医。
第六节 呼吸系统护理
呼吸系统一般护理
1.按内科疾病一般护理常规执行。
2.保持病室内空气新鲜，阳光充足，每日定时通风。有条件者可用湿化器和干湿计，调节室内湿度在50,,70,，温度在18,22?。
3.给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食，避免刺激性和产气的食物。
4.正确留取各种标本，取样要新鲜，送检要及时，标本容器要清洁、干燥。
5.严密观察病情，随时注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。观察咳痰、咯血的量、性质，呼吸困难的类型，胸闷气短的程度。
6.根据病情备好抢救仪器、物品、药物等。
7.病人进行特殊检查时，如支气管造影、纤维支气管镜、胸腔穿刺、胸腔测压抽气、胸膜活检术等，应做好术前准备，术中配合和术后观察的护理。
39
急诊观察室护理常规
8.呼吸困难的病人应及时给予合理氧疗。
9.教会病人使用气喘气雾剂的方法及使用后的口腔护理。
10.高热、咯血的病人按相关护理常规执行。
11.做好健康指导工作，积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识。指导病
人戒烟，适当进行体育锻炼，注意保暖和预防感冒。
肺炎护理
【病情观察】
1.神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。
2.咳嗽、咳疾的程度和性质。
3.有无其他伴随症状，如胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲下
降。
【症状护理】
1.高热的护理:按高热护理常规执行。
2.咳嗽、咳疾的护理:
(1)鼓励病人多饮水，指导病人有效地咳嗽、咳痰。
(2)遵医嘱给予祛疾药和雾化吸人。
(3)无力咳疾者给予吸痰，并严格执行无菌操作。
4.胸痛的护理:
(1)协助病人取舒适卧位，避免诱发及加重疼痛因素。
(2)指导病人使用放松技术或分散病人注意力。
5.休克性肺炎的护理:
(1)去枕平卧位，保持脑部血氧供应。
(2)密切观察病情变化、医学|教育网搜集整理意识状态、血压、脉搏、呼
吸、尿量、体温、皮肤粘膜色泽及温湿度、出血倾向。
(3)遵医嘱给予氧气吸人。
(4)出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通道，以补充血容量，保
证正常组织灌注。
【一般护理】
1.注意保暖，忌用热水袋。急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮
助机体组织修复。
2.高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。高热时给以清淡半流质饮食。
鼓励病人多饮水，有利于毒素排出。
3.遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。
4.做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。
自发性气胸护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规。
【病情观察】
40
急诊观察室护理常规
1.观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。
2.根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。
3.观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。
4.胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。
【对症处理】
1.尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。
2.减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。
3.胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。
4.胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。
[一般护理]
1.给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。
2.半卧位，给予吸氧，氧流量一般在 3L,min以上。
3.卧床休息。
[健康指导,
1.饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。
2.气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。
3.保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。
4.预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
支气管哮喘护理
观察要点
1.生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。
2.药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。
3.哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。
护理措施
1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。
2.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。
3.呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。
4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。
5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。
6.哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。
健康教育
1.居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。
41
急诊观察室护理常规
2.忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。
3.避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。
4.避免精神紧张和剧烈运动。
5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。
6.寻找过敏原，避免接触过敏原。
7.戒烟。
8.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷
嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。
支气管扩张咯血护理 按内科及本系统疾病的一般护理常规。
【病情观察】
1.观察痰液的颜色、性状、气味和量的变化，必要时留痰标本送验。
2.观察病情变化，有无感染与咯血。
3.观察体温变化。
4.观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。
5.观察各种药物作用和副作用。
【对症护理】
1.根据病情，合理给氧。
2.体位引流
(1)根据不同部位的病变作体位引流。
(2)引流时间每次为15min，鼓励患者咳嗽。引流完毕后给漱口。
(3)每日1,2次(清晨、入睡前)作体位引流，记录引流出的痰量及性质。
(4)引流应在饭前进行，应协助拍背。
3.清除痰液，保持呼吸道通畅，可每日2次进行超声雾化吸入。
4.咯血患者按咯血护理常规
(1)给予精神安慰，鼓励患者将血轻轻咯出。
(2)给予温凉，易消化半流质，大咯血时禁食。
(3)密切观察止血药物的作用和副作用。
(4)密切观察咯血颜色和量，并记录。
(5)保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。
(6)大咯血患者给予患侧卧位头侧向一边。
(7)准备好抢救物品和吸引器。
(8)必要时正确记录特护单。
(9)密切观察有无窒息的先兆症状。
(10)保证病室安静，避兔噪音刺激。及时清除血污物品，保持床单位整洁。
【一般护理】
1.饮食护理鼓励患者多进高蛋白，高维生素食物。
42
急诊观察室护理常规
2.口腔护理晨起、睡前、进食后漱口或刷牙等，减少细菌下延至呼吸道引起感染。
3.适当休息适当下床活动，以利痰液引流。
【健康指导】
1.注意保暖，预防上呼吸道感染。
2.注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。
3.锻炼身体，增强抗病能力。
4.保持呼吸道通畅，注意引流排痰。
5.定期做痰细菌培养，尽早对症用药。
肺结核护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.体温、脉搏、呼吸和血压。
2.观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。
3.有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。
4.有无接触史，了解病人的生活条件，生活环境及心理状态。
【症状护理】
1.咳嗽、咳疾的护理:遵医嘱给予相应止咳祛疾药。喉痒时可用局部蒸气湿化。痰多时采取体位引流。
2.发热的护理:应卧床休息，多饮水，必要时给予物理降温或遵医嘱给予小剂量解热镇痛药，并监测体温变化，高热病人参照高热护理常规执行。
3.盗汗的护理:及时擦身，更换衣服，避免衣被过厚。
4.咯血的护理:参照本章第五节。
5.胸痛的护理:采取患侧卧位，遵医嘱给止痛药。
【一般护理】
1.活动期或咯血时应卧床休息，恢复期病人可以参加户外活动和适当体育锻炼。
2.进高蛋白、高维生素、高热量、富含钙质食物。
3.了解病人服药情况，询问病人用药后的不良反应，发现异常，及时与医师联系。
4.宣传结核病的知识，切断传播途径，控制传染源。
5.易产生悲观情绪。当出现大咳血时，病人会感到紧张、恐惧。护士要做耐心细致的解释工作，使病人建立信心，积极配合治疗。
【健康指导】
1.宣传消毒隔离的方法，预防传染;严禁随地吐痰，不要对着他人咳嗽或打喷嚏。尽可能和家人分餐、分床、分碗、分筷、分毛巾等，物品定时消毒。
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急诊观察室护理常规
2.定期复查，以便调整治疗方案。
3.说明药物治疗坚持早期、联合、规律、适量。全程五大原则的重要性。介绍有关药物的剂量、用法取得病人及家属的主动配合。
4.指导病人合理安排生活，保证充足的睡眠和休息时间。注意营养搭配和饮食调理，增加机体抗病能力，避免复发。
呼吸衰竭护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.呼吸衰竭的程度、类型及神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。
2.病人的心理状态。
【症状护理】
1.呼吸困难的护理:参照本章第四节。
2.咳嗽、咳疾的护理:
(1)危重病人定时翻身拍背，无力咳痰给予吸痰。
(2)如建立人工气道要加强湿化，遵医嘱气道内滴药，并预防感染。滴药后及时吸痰。
3.睡眠障碍的护理:出现烦躁不安、睡眠昼夜颠倒者，应注意病人的安全。
4.肺性脑病的护理:
(1)观察生命体征:神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结膜、尿量的变化。
(2)保持皮肤、口腔的清洁。
(3)危重病人取半卧位。定时翻身、拍背，帮助排痰。备好吸痰器和抢救物品。
(4)病情危重者建立人工气道:按照人工气道护理常规执行。
【一般护理】
1.提供安静、整洁、舒适的环境。
2.急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。缓解期病人进行呼吸运动和活动。协助他们适应生活，根据身体情况，做到自我照顾和正常的社会活动。
3.给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。
4.密切观察呼衰程度及血压、脉搏、尿量、和神志。
5.遵医嘱给予合理氧疗。
6.严格限制探视，防止交叉感染。
【健康教育】
1.指导病人缩唇呼吸，改善通气。
2.预防呼吸道感染，根据季节更换衣服。
3.戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。
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急诊观察室护理常规
4.饮食采取少量多餐。进高蛋白、高维生素、易消化软食。
5.坚持适当的室外活动。也可采取人工被动免疫。
第七节 代谢性内分泌系统护理
代谢性内分泌系统一般护理
1.按内科疾病一般护理。
2.轻者休息或卧床休息，危重或做特殊检查者绝对卧床休息。
3.给予各种治疗饮食，注意饮食是否符合规定，并劝其严格遵守膳食制度。
4.按时测量身高，体重并记录。
5.严密观察病情变化，发现异常及时与医师联系。
6.了解、掌握内分泌疾病常用各种检查的目的、方法、注意事项及临床意义。并做好各种检查的准备工作，按时收集各种化验标本。
7.加强宣教，保健指导，使患者熟悉防病治病的常识，了解随访意义，主动定期复查。
糖尿病护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.询问既往饮食习惯，饮食结构和进食情况及生活方式、休息状况、排泄状况、有无特殊嗜好。
2.有无糖尿病家族史，泌尿道、皮肤、肺部等感染。
3.观察有无低血糖表现。
4.有糖尿病慢性并发症的病人，注意观察有无血管、神经系统异常。
【症状护理】
1.感染的护理:指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤换内衣。
2.肢体麻木、疼痛的护理:注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保持趾间干燥、清洁。经常检查有无外伤、鸡眼、水泡、趾甲异常等，并及时处理。剪趾甲时注意剪平，不要修剪过短。应禁烟，进行适当的体育锻炼。
3.眼部病变的护理:出现视物模糊，应减少活动，保持大便通畅，以免用力排便。视力下降时，加强日常生活的协助和安全护理。
【一般护理】
1.生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，循序渐进并长期坚持，运动方式可结合病人的爱好，老年人以散步为宜，不应超过心肺及关节的耐受能力，否则会导致并发症。
2.让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重，控制总热量。严格定时定量进餐，饮食搭配均匀，分配一般为1,5、2,5、2,5或1,3、l,3、l,3。
3.注射胰岛素病人的护理:
(1)胰岛素需置于0,5?冰箱存放。
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急诊观察室护理常规
(2)抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡。
(3)观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩或增生。
(4)两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。
4.按时测体重，必要时记录出人量。
5.每日起居应有规律，养成早睡早起的好习惯。
6.病人易产生焦虑，应鼓励病人，坚持控制血糖，可避免或延缓并发症的发生，并给予精神上的支持。
【健康指导】
1.饮食护理:
(1)定时定量进餐，避免进食时间延迟或提早，避免吃糖。
(2)避免吃浓缩的碳水化合物，避免饮用酒精饮料，避免食用高胆固醇、高脂肪食物。
2.胰岛素使用法:
(1)指导所使用胰岛素的作用时间及注意事项。
(2)指导低血糖反应的紧急处理，食用糖水、高糖等。
3.指导病人掌握正确的尿糖及血糖检查方法。
4.足部护理:
(1)定期检查足部皮肤，以早期发现病变。
(2)促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，5分钟左右，冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷空气中。
(3)以润滑剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋。
(4)避免穿拖鞋、凉鞋、赤脚走路，禁用暖水袋，以免因感觉迟钝而造成踢伤、烫伤。
5.身体清洁:
(1)勤洗澡，不可用过热的水，以免烫伤。
(2)女病人阴部用温水清洗，以减轻不适。
(3)阴部及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。
6.适当的休息，睡眠时间以能够恢复精神为原则。
7.运动可减少身体对胰岛素的需要量，依病人喜好和能力，共同计划规律运动，鼓励肥胖病人多运动。
8.保持情绪稳定，生活规律。
9.按医嘱服用降糖药，定期复查。
酮症酸中毒护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。
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急诊观察室护理常规
2.有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。
3.皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等。
【症状护理】
1.呼吸困难的护理:绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。
2.恶心、呕吐的护理:快速建立静脉通路，观察尿糖和酮体情况。
3.精神症状的护理:
(1)加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温、呼吸、血压和心率等，协助医师治疗。
(2)注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮肤完整性。
(3)遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。
4.感染的护理:做好口腔及皮肤护理，保持清洁。
【健康指导】
l.指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。
2.指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。
3.指导病人正确使用胰岛素，定期复查。
4.保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。
甲状腺功能亢进护理
按内科及本系统病人的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.病人有无自觉乏力、多食、消瘦、怕热、多汗及排便次数增多等异常改变。
2.心理社会情况:病人有无情绪改变，如敏感、急躁易怒、焦虑，家庭人际关系紧张等改变，产生自卑心理，部分老年病人可有抑郁，淡漠，重者可有自杀倾向。
【症状护理】
1.重症浸润性突眼的护理:注意保护角膜和球结膜，可用眼罩防止光、风、灰尘刺激。结膜水肿，眼睑不能闭合者，涂以抗生素眼膏或用生理盐水纱布湿敷，抬高床头，限制水及盐的摄人，防止眼压增高，并训练眼外肌活动。
2.甲亢危象的护理:要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、是否精神异常，是否电解质紊乱，每班详细记录病情及出人量，并做好床边交接班。
【一般护理】
1.每日有充分的休息避免过度疲劳，生病或有心功能不全或心律失常者应卧床休息。环境要安静，室温稍低。
2.给予高热量、高蛋白、富含维生素和钾、钙的饮食。限制高纤维素饮食，如粗粮、蔬菜等。避免吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。
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急诊观察室护理常规
3.甲亢病人代谢高，产热多，经常出汗烦躁，需予以理解和关心，室内宜通风，室温保持在20?左右，以减少出汗。多进饮料以补充丢失的水分，但避免给浓茶、咖啡。让病人勤洗澡常换内衣，对个人卫生舒适的要求，尽量给予满足。
4.护士接触病人应关心体贴，态度和蔼，避免刺激性语言，仔细耐心做好解释疏导工作，解除病人的焦虑紧张情绪，使病人建立信赖感，配合治疗。
【健康指导】
1.帮助病人了解引起甲亢危象的有关因素，尤其精神因素在发病中的重要作用，保持开朗乐观情绪。
2.坚持在医生指导下服药，不要自行停药或怕麻烦不坚持用药，指导病人认识药物常见的副作用，一旦发生及时处理。
3.在高代谢状态未控制前，必须给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证足够营养。
4.向病人解释检查的目的及注意事项，消除思想顾虑以免影响检查的效果。
5.合理安排工作，学习由于生活，避免过度紧张。
6.教授病人有关甲亢的临床表现，诊断性治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法等知识。
7.定期门诊随访，及时了解病情变化。
第八节 神经和系统护理
神经系统一般护理
1.休息与卧位:一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。
2.饮食营养:给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。
轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。
3.观察病情:密切观察意识。瞳孔。体温。脉搏。呼吸。血压。肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。
4.危重病人:病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。
5.安全护理:意识障碍。偏瘫症状。癫痫发作者加床挡防止坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年老者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。
6.排泄护理:尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。
7.基础护理:室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔。皮肤。会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。
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急诊观察室护理常规
8.瘫痪护理:保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。
9.心理护理:鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。
10.药物护理:正确按时指导病人服药。
11.健康指导:向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效。预防复发的注意事项。
脑血管病症护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言能力。
2.了解既往史，服药史，危险因素，自理能力，生活习惯。
3.有无焦虑、担忧等不良情绪。
【症状护理】
1.急性期卧床休息，平卧或低枕位，头部禁止使用冰袋。
2.监测生命体征，神经系统功能及有关检查的生化指标。
3.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予氧气吸人。
4.意识障碍的护理:按照意识障碍护理常规执行。
5.准确记录出入量。对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。
6.高热的护理:按高热护理常规执行。
7.病人抽搐时注意保证病人的安全。
8.应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。
9.静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，注意血压变化。
10.观察下肢皮肤颜色。温度及足背动脉搏动等情况。
11.瘫痪病人注意保持肢体功能位置。
13.康复护理:早期进行肢体功能训练。
【一般护理】
l.卧床病人协助其翻身，做好皮肤护理。
2.保持室内空气清新，避免着凉。
3.保持病人大便通畅，做好会阴部护理。
4.给予低脂低盐饮食，如有吞咽困难、呛咳者给予糊状流食或半流食小口慢食，必要时鼻饲进食。
5.了解病人心理，鼓励家属朋友关心病人，使病人愉快、平静的面对生活。
【健康指导】
1.介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防方法。
2.告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压。
3.适当参加体育活动，促进血液循环。
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急诊观察室护理常规
4.告知长期卧床病人合并症的预防措施。
癫痫护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.了解发病前驱症状、诱因、服药史。
2.观察频率、时间和地点、类型、持续时间。
3.意识，瞳孔，呼吸，有无呼吸道堵塞。
4.观察病人的定向力、记忆力、判断力、语言能力、有无损伤、大小便失禁及自理能力。
【症状护理】
1.防止窒息:保持呼吸道通畅，卧床、头偏一侧，取下义齿和眼镜，松开衣领裤带，使用牙垫防止舌咬伤。备吸痰用物。
2.防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体。病人出现兴奋躁动时，应加强保护，防止自伤或他伤。
3.控制发作:遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
4.并发症护理:密切观察生命体征，监测电解质的变化。遵医嘱静脉快速滴入脱水剂。限制饮水量，清除呼吸道分泌物。
5.药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。
【一般护理】
1.活动与休息:间歇期活动时，注意安全，出现先兆即刻卧床休息。必要时加床挡。
2.饮食营养:清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。
3.体温测量:测肛温或在腋下测量体温。禁止用口表测量体温。
4.服药要求:按时服药，不能间断。
5.心理护理:病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
【健康指导】
1.嘱病人外出时，随身带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。
2.告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。
3.指导病人了解过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素。生活工作有规律;不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器。
4.鼓励病人适当的参加体力和脑力活动。
第九节 精神科护理
精神科一般护理
[个人卫生护理]
1.重视卫生宣教经常向患者宣传个人卫生，帮助患者养成卫生习惯。
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急诊观察室护理常规
2.督促和协助患者养成早、晚刷牙漱口的卫生习惯，生活不能自理的患者，进行口腔护理。
3.皮肤、毛发卫生 [医 学教 育网 搜集 整理]
(1)新患者入院做好卫生处置，检查有无外伤，皮肤病、头虱、体虱等，及时作对症处理。
(2)督促患者饭前便后洗手，每日按时洗脸、洗脚，女性患者清洗会阴。定期给患者洗澡,洗发,理发、剃须、修剪指甲。生活自理困难者，由护士帮助代理。
4.衣着卫生帮助患者保持衣着整洁，随季节变化关心帮助患者增减衣服。
【饮食护理】
1.采用集体进餐，有助患者消除对饭菜的疑虑，便于全面观察进食量、速度情况。餐室要光线明快、清洁整齐、宽敞舒适，有利调动患者的进餐情绪。安排固定的座位，及时查对，不要遗漏。
2.一般患者给普食，特殊病情按医嘱给流质、高蛋白、少盐、低脂、无牙饮食等食物。吞
咽动作迟缓者酌情为患者剔去鱼肉的骨刺。谨防呛食窒息。 [医 学教 育网 搜集 整理]
3.对抢食、暴食的患者应安置单独进餐，适当限制进食量，对症处置，谨防意外。
4.对食异物的患者要重点观察，外出活动时，需专人看护，严防吞服杂物、脏物等。
5.会客时，向家属宣传饮食卫生知识，要关心家属所带食品是否卫生、适量，预防肠胃道疾病。
【睡眠护理]
1.室内整洁、空气流通、光线柔和，温度适宜，环境安静，有利安定患者情绪，易于入睡。
2.床褥要干燥、清洁、平整。
3.兴奋吵闹患者应安置于隔离室，并给予安眠处理，以免影响他人睡眠。
4.向患者宣传睡眠与疾病的关系及有助睡眠的注意点。
5.睡前忌服引起兴奋的药物或饮料，避免参加激情、兴奋的娱乐活动或谈心活动。不过量饮茶水，临睡前要解尿。
6.白天除安排午睡外，要组织患者参加各类工、娱、体活动，以利夜间正常睡眠。对生活自理能力差的患者应协助做好就寝时的一切生活护理。
7.要深入病室，勤查房，观察患者睡眠的姿势、呼吸声、是否入睡等。对有消极意念的患者要及时做好安睡处理，防意外发生。
【安全护理】
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急诊观察室护理常规
1.加强巡查，随时警惕潜在的不安全因素。重视患者主诉，密切观察患者动态，谨防意外。病情波动及时记录与交班。
2.同情、关心、理解、尊重患者做好心理护理。良好的护患关系常可避免意外事件发生。
3.病房设施要安全，门窗应随手关锁。 [医 学教 育网 搜集 整理]
4.病室内危险物品要严加管理，如药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物、锐利物品等。
交接班时均要清点实物，一旦缺少及时追查。每日整理床铺时查看有无暗藏药品、绳带、锐利物品等。
5.加强安全检查，凡患者入院、会客、假出院返回，外出活动返回均需做好安全检查，严防危险品带进病室。每周1次对全病房的环境、床单位、患者个体作安全检查。
6.对重症患者要安置在重病室内，24h重点监护。以便及时发现不良预兆，严防意外发生。
7.患者外出离开病房时，必须由工作人员伴护(全开放患者例外)。假出院、出院时必须有家属陪伴。
消极(自伤、自杀)护理
按精神科一般护理常规。
1.一般消极者安排在大病室内，以利患者与恢复期患者交往。严重消极者安排在重病室内24h重点监护，防意外发生。对随时有自伤、自杀行为的患者，必要时可用约束带保护，请家属陪护。
2.对消极患者做到心中有数，医.学教育网搜集整理密切观察患者动态，防意外发生。尤其在夜间、凌晨、交接班时。
3.对症状“突然好转”的消极患者更要警惕，谨防患者伪装好转，伺机待工作人员疏忽时采取消极行动。
4.发药时防藏药，累积后吞服自杀，测体温时防吞咬体温表，洗澡时防有意烫伤。
5.夜深人静时病态思维会高度集中，消极意念加重而易发生意外，要及时做好安眠处理。
6.针对病情给患者精神上温暖、支持、疏导、鼓励。帮助患者排解消极，自杀意念，树立自信心培养生活情趣。
7.鼓励患者参加工、娱活动，以转移、分散患者的消极自杀意念，调动患者情绪。
兴奋、激动、狂躁护理
按精神科一般护理常规。
1.接触兴奋、激动(躁动)患者时，针对不同对象要正面耐心劝导，安定情绪。生硬和粗暴会使患者更加兴奋不满而发生冲动意外。
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急诊观察室护理常规
2.对言语增多，激惹性增高，但尚能接受劝告的患者可根据其特点或爱好，鼓励参加适当的工疗或户外活动，使其旺盛的精力集中于正常活动，稳定其兴奋激动情绪。
3.对有伤人毁物行为的患者，应安置于单人隔离室内，避免一切激惹因素。对冲动患者，工作人员切勿将自己单独和患者同锁一室，须由2人以上协同工作，以免受到患者伤害。若患者手持凶器时，应一面劝说，一面出其不意，从患者身后夹住其双手，在他人配合下夺去其手中凶器。方法灵活，要保护患者，又要避免自身被伤害。
4.对极度兴奋、躁动的患者，应安置于重病室内予以约束带保护。患者出现口干唇裂。喉音嘶哑、发热或经中度脱水等情况时应随时做好口腔护理，设法使患者多饮水，给足量饮食。必要时按医嘱行静脉补液。
附:约束带应用的护理常规
1.约束和非约束患者不可同置一室(特殊情况，一定要在工作人员视野内)。
2.约束时，要为患者脱去外衣，并铺橡皮单(尽可能先解清大小便)。
3.约柬位置应舒适(例如不能使上肢翻至头部方向)。
4.约束的固定结要适度，以伸一指为宜，不过紧、过松，以免局部压迫受损或肢体滑脱。
5.约束固定于床上的结头要隐蔽，以不能使患者看到、摸到为宜。
6.肩部保护时，腋下要填棉垫或衣裤，必须打固定结，勿使松动，以免臂丛神经损伤。
7.做好约束登记，包括原因、时间、约束带数、操作者，做好交接班。
8.经常巡视，注意约束局部的松紧情况，防血管、神经受压，发生意外，防患者解下约束当做自缢的工具。
9.随时关心患者的冷暖，做好大小便等生活护理(防褥疮)。
10.患者入睡后，视病情可予以解除约束。
11.长时间约束者，注意肢体位置的变换。
拒食护理
按精神科一般护理常规。
1.对有罪恶妄想、自认罪大恶极、低人一等，感到自己不配进食的患者，可将饭菜拌杂，使其误认为是他人的残汤剩饭而考虑进食。
2.对有被害妄想、疑心饭菜内有毒而不敢进食的患者;对有幻嗅、幻味认为饭内有怪味等而拒食的患者，宜集体用膳，饭菜任其挑选，或由其他患者先试尝、适当满足要求，以解除疑虑，促使进食。
3.对有幻听吸引其注意力而不愿进食的患者，可在其耳边以较大的声音劝导提醒，以干扰幻听促使患者进食。
4.对受阵发性行为紊乱、躁动不安而不肯进食的患者，可不受常规进餐时间的限制，可留下饭菜待发作过后，稍安静、较合作时即劝说喂之进食。
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急诊观察室护理常规
5.对木僵、紧张症状群的拒食患者，宜在夜深人静或置于幽暗宁静的环境中，试予以喂食，以补鼻饲之不足。
6.伴有发热、内外科疾患的患者，食欲不佳而不愿进食，应耐心劝说，并尽力设法调配患者喜爱的饮食使之进食。
7.给拒食患者喂食时，应先清洁口腔，再用小碗，以少量饭菜试喂。可用调羹的边缘先湿润嘴唇，刺激食欲，往往吃下第一口即能继续进食。
8.拒食患者的每餐进食应由专人负责关心，确经劝说无效时，再予以鼻饲或静脉注射葡萄糖，做好进食情况的详细记录，并作重点交班。
9.对长期拒食的患者，要认真做好口腔护理，密切注意躯体情况，出现不良变化应及时。
痴呆护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
【病情观察】
1.肢体颤抖的程度，躯体的协调性、吞咽程度和自理能力、营养状况。
2.有无抑郁、自卑、恐惧等异常心理。
【症状护理】
1.环境要求:避免精神刺激，保持环境安静，以免加重震颤。
2.防止便秘:鼓励病人多做主动运动和腹肌运动，如:腹式呼吸，促进肠蠕动，必要时给予开塞露等通便药物。
3.安全要求:做各项检查应有专人陪护，轻者可下床活动，严重震颤麻痹和肌强直者应卧床休息，病床应加床挡。移开环境中的障碍物，注意病人在起动和停止行走时的安全。对有抑郁、幻觉的病人要注意防止意外，防止自杀，对痴呆病人防止走失。
4.吞咽障碍:吞咽困难者给予鼻饲，高能量营养素。
5.口腔护理:注意发现口腔积存物。
6.药物护理:服左旋多巴期间忌服维生素b6，单胺氧化酶抑制剂。饭后服药，防止胃肠道反应。密切观察消化道、心血管系统、精神症状、语言能力及运动障碍等药物副作用的表现。
7.并发症的护理:卧床病人应鼓励翻身，做主、被动运动，防止关节固定、褥疮及坠积性肺炎。衣服要适当，按气候增减衣服。
【一般护理】
1.给予高蛋白、高热量、低胆固醇、高维生素营养丰富易消化咀嚼的饮食。不吃过冷、过热和刺激性食物。进软食，注意少食多餐。
2.测试体温时需扶助进行腋下测温，禁止日表测温。
3.鼓励病人表达恐惧、自卑心理，给予关注和倾听，做好疏导工作，鼓励病人自我护理。
【健康指导】
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急诊观察室护理常规
1.注意营养，宜食低脂高蛋白饮食，并预防感冒。
2.了解用药的副作用。
3.指导训练病人运动、身体姿势、步态、语言等日常功能训练。 第十节 传染病护理
按内科一般病人护理。
病人入院后按病种隔离，严格执行消毒隔离制度，注射器一人一针一管并做好随时消毒和终末消毒，避免交叉感染。
急性期患者要绝对卧床休息，待病情好转，方可适当活动。
室内经常通风换气，保持空气新鲜，温度湿度适宜。
注意营养，给予易消化，高热量，富营养的饮食。鼓励患者多饮水，促进体内毒素的排泄。
2、昏迷，高热者按昏迷，高热护理常规
严密观察病情变化。做好重病护理记录，并协助医师做好疫情报告。
做好身心护理，向陪人及病人介绍隔离消毒制度及预防传染病的卫生知识，配合医院做好消毒隔离管理工作。
细菌性痢疾护理常规
按传染科一般护理常规( 急性期因体温高，排便次数多，应卧床休息(
多饮水，给予清淡少渣易消化的流汁或半流饮食，忌食刺激性食物(密切观察病情，记录大便次数，性质及量，及时采取大便标本送检( 有里急后重者，嘱病人排便时不要过度用力，以免脱肛(每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，以保持清洁，避免感染(
腹痛剧烈时腹部置热水袋热敷(
中毒型痢疾的护理:按高热，昏迷，抽搐护理常规护理(加强病情观察，注意瞳孔大小及对光反射，发现异常及时报告医师(严密观察呼吸变化，如发现呼吸不规则，暂停，或抽泣样呼吸等，应及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，及时给氧，并报告医师进行抢救(
病毒性肝炎护理
按传染病一般护理常规，隔离至症状消失(乙型，丙型肝炎应注意血源性传播，严格做到一人，一针，一管，一废弃，用具应严格消毒(急性期要绝对卧床休息，直至黄染减退，症状基本消失。
给予低脂，高碳水化合物，易消化的饮食，重症肝炎限制蛋白质摄入量，有腹水时，给低钠饮食，限制入水量(
向病人宣传防治肝炎知识，如一般隔离，消毒常识，禁用对肝脏有害药物，严禁饮酒，定期复查等(对重症肝炎，更要做好心理护理，减轻紧张情绪(注意观察病情变化，如有出血及神志，性格，行为等改变，提示为肝昏迷先兆表现，要立即报告医师(如出现昏迷，则按昏迷护理常规(
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急诊观察室护理常规
有消化道大出血时，应先安定患者情绪，头偏向一侧，密切观察脉搏，血压的变化，详记出血量，同时做好抢救准备工作(
第三章 外科护理常规
第一节 外科一般护理
外科一般护理
, [术前护理
1.了解患者的健康问题 了解体温、脉搏、呼吸、血压和出、凝血时间以及心、肝、肾功能，还包括手术部位，皮肤有无化脓性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期以及患者的情绪，等等
2.皮肤准备 术前1d患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣，不能自理者由护士协助。按手术部位做好手术野皮肤准备工作。
3.遵照医嘱定血型、备血 完成常规药物的皮肤敏感试验，如青霉素、普鲁卡因。
4.肠道准备 肠道手术按医嘱进行肠道准备，一般手术前12h禁食，术前4—6h禁水。
5.准备术中用物 特殊药品、X线片、CT片、MRI片、胸带、腹带，等等。
6.术前指导 患者作床上大小便练习，床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习，防止术后并发症。
7.手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压;取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表及贵重物品交家属或护士长;按医嘱给予术前用药。,医学教 育网 搜集整理,
8.整理床单位 包括麻醉床、输液架、吸弓l、氧疗装置、引流管(袋)以及各种监护设备。
9.向患者说明本次手术的重要性、手术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。
[术后护理,
1.接受麻醉医师的交班，了解术中情况及术后注意点，按各种麻醉后常规护理。
2.正确连接各种输液管和引流导管及氧气管，注意固定，导管保持通畅。
3.正确执行术后医嘱。
4.体位 全麻术后未清醒的患者给予平卧位，头偏向一侧，清醒后，颈部、胸腹部手术患者给予半卧位，阴囊、腹股沟手术后应平卧或低半卧位，脊椎、臀部手术后应取仰卧或俯卧位。
5.注意保暖，防止意外损伤。患者若有烦躁不安，应使用约束带或床栏保护，防止坠床。保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道阻塞现象，防止舌后坠、痰痴堵塞气道引起缺氧、窒息。
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急诊观察室护理常规
6.密切观察生命体征的变化观察切口有无渗液、渗血，如切口敷料外观潮湿，应及时通知医生换药，使用胸腹带时松紧度要适宜，并观察和记录引流液的颜色、性质及量，以便及早地发现出血、消化道疾等并发症。
7.饮食局麻或小手术患者术后即可进食，全麻患者当日禁食，第2d可进流质，以后视情况逐渐半流质、普食。胃肠道手术者，待恢复胃肠蠕动、肛门排气后给少量流质，2,3d后给全量流质，再过1—2d改半流质，2周后可改软食或普通饮食。
8.禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道、泌尿道、褥疮等并发症的发生。
9.疼痛采取宽慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1—2d可适量使用镇静镇痛药物。,医学 教育网 搜集整理,
10.活动鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠道蠕动。如无禁忌，一般术后第1d要求床上活动，第2d坐起，第3d在护理人员协助下床边坐或床边活动，第4d可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。
11.病情危重者设危重病记录单，为治疗提供依据。
[健康指导,
根据患者的健康状况，从饮食、活动、病情观察、预防措施、门诊随访等方面给予具体的可操作性的指导，促进患者康复。
附1 :胃肠减压的护理
一、目的
胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。
二、胃肠减压的应用
(一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。
(二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。
(三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。
(四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。
(五)有利于观察引流液的量和性状。
三、护理
(一)向病人解释操作目的，以取得合作。
(二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。
(三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50,60cm，妥善固定。
(四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在,6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
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急诊观察室护理常规
(五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。
(六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。
(七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。
(八)拔管指征:病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。
(九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。
附2:“T”型管引流护理
一、目的
病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。
二、护理
(一)妥善固定 “T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。
(二)引流通畅 鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5,7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。
(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。
(四)评估记录
1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。
2.术后24小时胆汁引流量300,500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。
3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。
4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。
5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。
6.拔管 “T”型管放置10,14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200,300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1,2日可拔管。
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急诊观察室护理常规
7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在24,48小时可自行闭合。
附3:腹腔引流管的护理
一、目的
(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。
(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。
(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。
(四)减压。
二、护理
(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。
(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。
(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。
(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。
(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。
(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。
(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。
(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。
第二节 普外科护理
肠梗阻护理
肠梗阻是肠内容物不能正常运行或通过障碍的统称，是外科的常见病症。肠梗阻最典型的症状是:腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气。 非手术疗法的护理
(1)饮食:肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。
(2)胃肠减压:以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。
(3)解痉、止痛:单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。
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急诊观察室护理常规
(4)液体疗法的护理:保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。
(5)防治感染和中毒:遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。
(6)病情观察:严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。
1)腹痛:发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣音可不亢进。
2)呕吐:早、剧烈而频繁。
3)腹胀:不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块(胀大的肠袢)。
4)有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。
5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
6)腹部X线检查:见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。
7)经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。
4、健康教育
(1)注意饮食卫生:不食不洁净的食物，不暴饮暴食，多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动。
(2)保持大便通畅:老年及肠功能不全者有便秘现象应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，促进排便。
(3)有腹痛等不适，及时前来医院就诊。
胰腺炎护理
(一)急性胰腺炎通常是指胰管内压突然增高，胰腺血液供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎症。它是一种较常见而又极为严重的急腹症，其发病率仅次于急性阑尾炎、急性胆囊炎及消化道穿孔，可分为水肿、出血坏死两种形式。
(二)慢性胰腺炎又称复发性胰腺炎。是由于多种原因引起的胰腺实质慢性渐进性炎症，与纤维化病变、胰管狭窄及扩大，并伴有一些内外分泌功能减退，多发于30,50岁之间。
二、临床特点
腹痛、腹胀、腹膜剌激症、休克、发热和黄疸。
慢性胰腺炎发作时腹痛、恶心、呕吐还有糖尿、脂肪泻、体重减轻、消瘦等症状。 七、护理措施
(一)急性胰腺炎
1.一般护理
(1) 保持病室内空气新鲜，严格无菌操作。
(2)病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。
(3)遵医嘱给予止痛药物:阿托品、普鲁本辛，禁用吗啡。
(4)患者由于病情重、术后引流管多，恢复时间长，易产生急躁情绪，因此应关
60
急诊观察室护理常规
心、体贴、鼓励患者，使其做好心理护理。
2.术前护理
(1)病情观察 严密观察患者生命体征、神志及皮肤颜色、温度，注意有无休克、呼吸、肾功能不全等并发症，监测血糖及血钙水平。
(2)禁食、胃肠减压，吸出胃内容物，避免呕吐并减少胃液刺激粘膜产生促胰腺分泌激素，使胰腺分泌增多加重自身消化。
(3)应用抑制胰腺分泌药物。
(4)抗休克治疗。重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。
(5)抗感染，遵医嘱应用抗生素。
(6必部要时做好术前准备。
3.术后护理
(1)病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。 (2)禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，防止扭曲、折叠、阻塞，保持水电解质平衡(详见胃肠减压护理)。
(3)营养护理 患者需长期禁食，留置胃管，同时又有多根引流管机体消耗量大，因此要注意补充营养，使机体达到正氮平衡以利于组织修复。营养支持分三个阶段:第一个阶段完全胃肠外营养(TPN)约2,3周，以减少对胰腺分泌的剌激。第二个阶段肠道营养(TEN) ，采用经肠道造瘘口注入要素饮食，约3,4周。第三阶段逐步恢复到经口饮食， 应做好TPN与TEN护理，防止并发症。 (4)保持各种引流管通畅，彻底引流渗液和坏死组织以减轻病情，减少并发症的发生。
(5)腹腔灌洗与腹腔冲洗的护理。
(6)“T”管护理见“T”管护理护理常规。
(7)防止感染 观察患者体温及血象变化，遵医嘱应用抗生素，防止感染所致的并发症，做好口腔护理，预防腮腺炎的发生。
(二)慢性胰腺炎
1.慢性胰腺炎病程迁延，要告诉病人胰腺炎的诱发因素及控制方法，帮助病人树立信心，积理配合治疗战胜疾病。
2.指导病人节制饮食，进低脂肪食物，戒烟、戒酒，以免进一步损伤胰腺功能。对消化不良者，给服用胰酶片，胃酸高者加用制酸剂。
3.对伴糖尿病者应根据病情和医嘱控制饮食，应用胰岛素过程中严密监测血糖变化。
4.禁用吗啡、可待因，以免oddi氏括约肌收缩，同时严格使用麻醉止痛药，防止成瘾。
5.手术前后参见急性胰腺炎章节。
八、健康教育
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急诊观察室护理常规
(一)向病人及家属讲解胰腺炎与饮食、饱食、饮酒、胆道病史等诱发因素的关系和易复发的特性，掌握控制方法。
(二)急性期病人禁食、禁水，口干时可含漱或湿润口唇，症状缓解后从低脂、低糖流质开始，逐渐恢复正常饮食，应忌油腻饮食。
(三)重症胰腺炎术后康复需持续时间较长，应向家属及讲解并发症，如呼吸功能衰竭、出血、肠瘘、胰瘘、感染及腹腔脓肿形成可能。观察防治过程，使病人及家属具有充分的思想准备，积极配合抢救治疗，共同努力挽救生命。
第三节 神经外科护理
神经外科一般护理常规
观察要点
1(病情观察:观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。
2(体位:翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。
3(饮食护理:根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。
4(安全护理:根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。
5(急救护理:急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。
6(尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。
7(药物护理:按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者,输液速度宜慢,使用脱水剂时速度宜快,并观察用药后反应.
8(气管切开者按气切护理常规。
9(昏迷者按昏迷护理常规。
术前护理
1(按外科手术前护理(颅高压者禁忌灌肠)。
2(心理护理:消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。 3(手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。 4(做好术前各项常规准备及备血。
05(手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温异常(超过37.5)及时与医师联系。
6(病人送至手术室时应将病历、CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。
7(手术区皮肤准备范围:
开颅手术:术晨剃去全部的头发，洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。
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急诊观察室护理常规
颈椎:全后颈部至双肩水平的皮肤。
胸腰:超过病变上、下各5个椎体。
腰骶:病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。备皮程序与基本外科备皮程序相同。 术后护理
1(术后交接:病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。 2(病情观察:观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。
3(饮食:清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。昏迷者可鼻饲。后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员指导下，无呛咳时方可进食。
04(体位:头部手术后，清醒者床头可抬高15,30，如血压低于90/60mmHg予床头放平。昏迷病人取侧卧位。脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲;桥小脑角肿瘤手术后，应防止脑干突然移位，24小时内保持健侧卧位。
5(安全护理:保持呼吸道通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时，应准备气管切开用物，及时通知医师。解除躁动因素并解释，适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。
6(引流管护理:观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流管及引流袋。如伤口敷料被渗透时应予更换，渗出过多应及时汇报医师。
7(躁动不安或昏迷者，按昏迷护理常规。
8(急救护理:出现脑疝等突然变化时，除立即通知医师外需做好如下急救准备: (1)做好输液及输血准备，备血，急症术前准备等。
(2)立即快速静滴20,甘露醇。
(3)准备好抢救用药。
(4)准备好气管插管用物及加压呼吸面罩。
(5)必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。
9(亚低温治疗者按亚低温护理常规。
10(脑室外引流者按脑室外引流护理常规。
11(蛛网膜下腔引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。
12(去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力，发现异常及时汇报，并注意骨窗创面的保护，防止意外。
头皮血肿病人护理
观察要点
1、血肿部位及血肿波动情况。
2、观察是否有复合伤存在。
3、观察血压、皮肤粘膜。
护理措施
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急诊观察室护理常规 1、早期给予冷敷，以减少出血和疼痛，24,48小时后改为热敷，促进其吸收，
减轻疼痛。
2、帽状腱膜下血肿的病人应注意观察病人的血压、皮肤粘膜、血色素，是否有
贫血症。
3、减轻病人焦虑、紧张的心理。
健康教育
1、予心理安慰，鼓励病人增加信心，并解释头痛的原因，伤后第三天可予热敷
促进血肿吸收，并使疼痛逐渐缓解。
2、注意手指甲伤口及卫生，避免用手抓、挠血肿表面。
头皮裂伤病人护理 观察要点
1、头皮裂伤的范围，判断裂伤种类。
2、生命体征，特别是血压的变化。
3、伤口有无污染及污染程度。
护理措施
1、协助医生进行清创缝合。
2、生命体征，特别是血压的变化，静脉给予补液，防止失血性休克。
3、注意伤口渗液，渗血情况，有无感染征象，枕下垫无菌或清洁治疗巾，伤口
敷料有污染时应及时更换，遵医嘱按时给予抗生素。 4、遵医嘱予止痛药，减轻病人疼痛。
健康教育
1、予心理安慰，鼓励病人，增强信心。
2、保持伤口清洁干燥，一周后予伤口拆线。 3、遵医嘱服用抗菌素。
4、加强营养，进高蛋白、高维生素、高热量饮食，多食水果、蔬菜。
脑震荡病人护理 观察要点
1、神志、瞳孔变化。
2、有无精神症状。
护理措施
1、注意观察受伤后的精神症状、意识等临床表现。 2、伤后应注意卧床休息，尽量减少外界刺激。 3、做好解释工作，消除病人对脑震荡畏惧心理。 4、遵医嘱给予对症药物，但禁止使用吗啡类药物。 健康教育
1、遵医嘱适当使用镇静剂。
2、向病人说明无须特殊治疗，只需卧床休息5,7天。
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急诊观察室护理常规
硬膜外血肿病人护理
观察要点
1、了解受伤史，动态观察意识变化，有无中间清醒期或意识好转期。 2、观察颅高压症状及神经系统体征、肢体活动的变化。
术前护理
1、按神经外科一般术前护理常规。
2、病情观察:
(1)严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生。 (2)病人出现头痛剧烈，躁动不安等变化时，应通知医生，遵医嘱按时使用脱水剂。同时做好术前各项准备工作，如禁食、备血、备皮等。 3、安全护理:对躁动不安，去脑强直病人，注意防止意外损伤。 术后护理
1、按神经外科一般术后护理常规。
2、病情观察
(1)严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。 (2)观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥。 3、饮食护理:神志清醒、无吞咽困难、呛咳等症状，术后第一天可进流质饮食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素食物为宜，第三天后予半流质，术后一周予以普食。
4、引流管护理:保持头部负压引流管通畅，每班记录引流量、颜色及性状。翻身及搬动时予以夹闭，防止脱落倒流逆行感染，一般引流管在术后24,48小时拔除。
5、昏迷者按昏迷护理常规。
健康教育
1、术后一个月不宜洗头，可用温水毛巾擦拭，避免用手抓伤口，预防感染发生。 2、饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为主，戒烟、酒(如鱼、鸡蛋、瘦肉、水果、蔬菜类)。
3、注意劳逸结合，保证充足睡眠。
4、颅骨缺损者外出时戴帽，以防意外，出院后3,6个月来院行颅骨缺损修补。 5、按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后一个月门诊复查。 6、加强语言、肢体等功能锻炼，必要时可行辅助治疗如高压氧、针灸治疗等。 7、长期卧床者，加强皮肤护理，2小时翻身拍背，预防压疮。
硬膜下血肿病人护理
观察要点
1、急性、亚急性者观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时发现脑疝。 2、慢性者注意颅内压增高症状，视力减退、精神异常等，防止意外损伤。 术前护理
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急诊观察室护理常规
1、按神经外科一般术前护理常规。
2、病情观察
(1)严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，异常时及时汇报医生。 (1)观察病人头痛程度有无进行性加重。
3、颅高压者按脑疝急救护理常规
术后护理
1、按神经外科一般术后护理常规。
2、昏迷者按昏迷护理常规。
3、病情观察:同硬膜外血肿
4、体位:实施钻孔引流术后的病人，应取平卧位或头低脚高卧位2,3天，以便充分引流，注意观察引流液的量、色，并每班记录，保持引流通畅，引流袋应低于创口30cm。
5、用药护理:慢性硬膜下血肿病人慎用脱水剂如20%甘露醇。 健康教育
同硬膜外血肿健康教育
高血压脑出血病人护理
观察要点
1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。
2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。 3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。
护理措施
术前护理(
1、按神经外科术前护理常规。
2、病情观察:严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。
3、预防再出血护理:保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。
04、体位:予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30，避免头部大幅度翻动。 5、安全护理:躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤;保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。
术后护理
1、按神经外科手术后护理常规。
2、预防再出血护理:根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。
3、并发症护理
(1)再出血:多发生在术后24,48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、
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急诊观察室护理常规
肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。
(2)感染:保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。
0(3)中枢性高热:多见于术后12,48小时，体温达40以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。
(4)癫痫发作:多发生于术后2,4天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。
4、营养:加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。
5、昏迷者按昏迷护理常规。
健康教育
1、注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。
2、保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。
3、按时服抗癫痫药，定期查肝功能。
4、去骨瓣者，注意局部保护，出院后3,6个月可行颅骨修补术。 5、禁忌吸烟。
6、加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。 7、教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。
8、门诊定期复查。
第四节 骨科手术护理
一、骨科的一般护理
【术前护理】
1.做好手术范围皮肤备皮，生活能自理者自行洗浴;不能自理者，应进行床上擦浴。
2.硬膜外麻醉或全麻病人，术前一日晚遵医嘱清洁肠道。
3.配血并遵医嘱做药物敏感试验。
4.手术前一日遵医嘱禁食禁水。
5.讲解手术方法、治疗效果、疾病预后，以取得配合。
6.讲解术后疼痛的解决方法及术后伤口引流管的注意事项。
7.根据病情制订功能锻炼的计划，于手术前指导并教会病人。
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急诊观察室护理常规
【术后护理】
1.平稳地抬上床，保护手术肢体。
2.卧硬板床。四肢手术，平卧位，抬高患肢。脊柱手术，平卧位，保持脊柱平直，按时给予轴向翻身。
3.观察患者生命体征变化。
4.观察伤口引流管通畅情况，及引流液的性质、颜色和量。
5.观察患肢感觉、运动及血液循环情况。
6.术后伤口疼痛，应遵医嘱给予止痛剂。
7.根据病人的手术情况给予不同的功能锻炼。
二、石膏固定术护理
【护理】
1.抬高患肢石膏固定后应让患肢高于心脏水平，这有利于静脉血及淋巴液回流，减轻肢体肿胀。
2.观察肢端循环及神经功能认真听取病人主诉，若有固定肢端疼痛、跳痛、麻木感，需检查肢端温度，有无发绀、肿胀、血液循环障碍，必要时做减压处理或拆除石膏。石膏内有局限性疼痛时应及时开窗观察，并经常检查石膏边缘及骨突处防止压伤。
3.预防石膏折断石膏未h不要搬动，不要按压，石膏完全干固后，应按其凹凸的形状垫好枕头。
4.保持石膏清洁防止被水、尿、粪便浸渍和污染。
5.注意功能锻炼没有被行膏完全固定的关节需加强活动。即使是包裹在石膏里的肢体也要遵医嘱练习肌肉收缩运动。
骨盆骨折护理常规
骨盆为一完整的闭合骨环，由两侧髋骨及骶骨组成，前方由耻骨联合相连接，后方由髂骨与骶骨的关节面形成骶髂关节。骨盆结构坚固，损伤多因高能量外力所致。挤压、撞辗或高处坠落等损伤是骨盆骨折的主要原因。 一、护理评估
1(患者有骨盆部位遭受高能量外伤史。
1.1骨盆部位的皮肤和软组织有挫伤、挤压、开放伤口等受力痕迹。 1.2损伤部位疼痛、肿胀、活动受限及骨擦音。
1.3骨盆分离、挤压试验阳性，骨盆两侧不对称，伤侧髂嵴升高，下肢缩短，“4”字试验阳性，骶髂关节完全脱位时脐棘距不等。
1.4根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见可确诊骨盆骨折。 2(病情评估:
2.1意识、生命体征(特别是血压)等情况。
2.2观察局部肿胀程度、肢端感觉、活动、血运变化。
2.3疼痛情况:部位、性质、程度。
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急诊观察室护理常规
7(对患者进行安全评估，有无跌倒/坠床、压疮，下肢深静脉血栓的危险。 二、主要护理问题/护理点
组织灌注量不足、排尿和排便型态异常、疼痛、有周围血管神经损伤的危险、有皮肤完整性受损的危险、躯体移动障碍、知识缺乏
三、护理措施
1(一般护理
1.1按骨科一般护理常规。
1.2密切观察患者病情变化，观察局部肿胀程度、肢端感觉、活动、血运变化及疼痛情况。
1.3饮食护理:给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维食物，多吃新鲜蔬菜、水果。
1.4给予心理护理。
1.5如有牵引，做好牵引期间护理
四、健康教育
1(加强交通事故预防的宣传，指导参加户外活动应注意安全。 2(加强对高空作业及井下作业人员的宣教，注意施工的安全性和规范性操作，减少危险的发生。
3(在现场抢救及搬运病人时，应注意对局部的保护，给予妥善固定，以免加重创伤。
4(向病人宣教医疗常识，解释自我护理的意义，消除过分依赖的心理，极大程度的调动病人的主观能动性，恢复自理能力。给予病人详细而具体的自理指导，如吃饭、洗脸、刷牙等。
第五节 泌尿外科护理
泌尿外科一般护理常规
1.同普通外科一般护理常规。
2.留取标本:新入院患者次日晨留取标本做常规检查;怀疑结核者，应连续三日留24小时尿查抗酸杆菌;怀疑肿瘤者，留取晨间第二次全程尿液，做脱落细胞检查，盛尿器应消毒，并做标记，及时送检;按医嘱及时为患者留取血、尿便标本、并协助患者做好各种检查前的准备工作。
3.病情观察:泌尿系外伤的患者，随时有发生出血的可能，应密切观察患者脉搏、血压的变化;患者经泌尿系器械检查、治疗后可能发生尿频、尿急、尿痛、血尿、无尿、呕吐、寒战、发热等反应，应根据病情嘱咐并协助患者多饮水，必要时报告医师、按医嘱进行处理。
4.心理护理:hushi应态度热情，向患者讲解各种疾病的相关知识和各种特殊检查、治疗的目的和可能发生的反应。以消除其思想顾虑，取得其配合。
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急诊观察室护理常规
5.引流管的护理:
(1)观察引流液的性质:如有引流不畅，应及时调整引流管的位置，冲洗引流管或重新留置，发现引流液有异常，应报告医师进行处理。
(2)固定好引流管:防止引流管扭曲、受压或脱落。一旦脱出，应嘱患者卧床休息，并立即报告医师重新插管。
(3)防止感染:凡冲洗、更换引流管、引流袋时，应严格无菌操作，各连接头应认真消毒，长期应用储尿袋和留置尿管、造瘘管者，每日更换引流袋1次，造瘘管和导尿管每周更换1次，以防感染和结石形成。留置尿管的男性患者每日用0.2‰碘伏棉球擦试尿道口，女性患者用0.2‰碘伏溶液行会阴冲洗，以去除尿道口及导尿管上的血痂及分泌物，确保尿管及会阴部清洁、干燥，防止尿路逆行感染。
6. 观察体温、脉搏、呼吸变化。
(1) 入院后三天每日测体温、脉搏、呼吸四次，体温在37.5?以上者，每4小时测一次，体温正常后每日测一次。
(2) 手术前一日到术后第三日每日测四次，体温正常后每日测1次。
泌尿系结石护理
【临床体现】
1(疼痛:典型的绞痛常突然发生，刀割样，沿输尿管向下腹部、外阴和股内侧放射。
结石越小症状越轻。
肾盂内大结石及肾盏结石可无较着临床症状，仅有活动后镜下血尿。
结石位于输尿管末端，伴有膀胱刺激症状及尿道和***头部放射痛。
2( 血尿:出血的多少与毁伤程度关于，多为镜下血尿。
3.其他:并发感染时，尿中有脓细胞，有尿频、内急等症状几全身感染症状。无尿:双侧纯粹性梗阻或者伶仃肾上尿路结石纯粹性梗阻，可导致无尿;肾积水。 【护理措施】
非手术疗治与护理
适用于结石小于0.6?，光滑、无尿路梗阻和感染者。
(1)鼓励病人大量饮水,每日达到3000ml以上，睡前饮250ml，
(2)尿液的观察:每次排尿于玻璃瓶内给予过滤，并保留结石易于阐发其成分。 查抄尿pH，可口服枸橼酸、重碳酸钠，以碱化尿液，预防尿酸和胱氨酸结石的形成。口服硇砂酸化尿液，可防止感染性结石的形成。
监督有无血尿及尿路感染。
?排除疼痛:安排恬静卧位，可打针药物缓解疼痛。
?饮食调节:食用含富厚纤维的食品。
(5)适当运动
(6)指导病人药物疗治 根据结石的成分，对症用药。
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急诊观察室护理常规
第六节 胸外科护理
胸部损伤病人的护理
一、如有肋骨骨折应给予多头胸带包扎固定，多根多处肋骨骨折出现反常呼吸时应给予厚棉垫加压包扎固定，方法为由下向上，呈叠瓦式固定。
二、观察病人胸痛、咳嗽、呼吸困难程度，及时通知医生采取相应的措施。
三、观察病人的呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度变化。
四、根据病情给予吸氧2—4升/分，必要时应用人工呼吸机辅助呼吸。
五、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠者给予雾化吸入。必要时行鼻导管吸痰。如为严重的胸外伤肺挫伤病人根据病情可给予气管切开。
六、建立静脉通路，并保持通畅。
七、根据病人的病情需要准备胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术的物品、药品并配合医生进行有关处置。术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛的情况。
八、病人疼痛严重时可根据医嘱给予口服或肌注止痛药物。
九、需急诊手术的病人应做好术前准备。
肋骨骨折护理常规
l、按外科一般护理常规护理。
2、半坐卧位。
3、准备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰机。
4、注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，如发现有呼吸异常。即子吸氧和准备作肋骨牵引或固定。
5、注意全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和血痰，以及皮下气肿等情况出现。
6、鼓励病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。
7、胶布胸壁固定法:在病人作最大呼吸后屏气时，用前后过正中线5厘米宽胶布固定，每条重叠1—2厘米，上下界超过两根无骨折的肋骨。
附4:胸腔闭式引流护理
1、病人取半坐卧位或半卧位。
2、严格执行无菌操作原则，各类物品均要严格消毒灭菌，预防感染。
3、正确连接各管道，水封瓶用护架保护置于床旁，连接胸腔引流管的长玻璃管必须在水平面下3—4cm。
4、牢固固定引流管，防止脱落。常挤压引流管，保持通畅。避免因胶管扭曲，受压而造成阻塞。引流瓶的液面应低于胸腔60cm。
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急诊观察室护理常规
5、密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况，并详细记录。如有两条引流管，应分别记录。如每小时引流量达100毫升以上，应报告医生。
6、每日更换一次引流瓶及连接管。更换时注意无菌操作。先用两把血管钳夹闭引流管，然后换管。防止气体进入胸腔。每1—2小时更换胸壁引流口的敷料1次。
7、嘱病人离床活动时，防止引流管移位脱出或打破引流瓶，勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流进入胸腔。
第七节 血管外科护理
下肢静脉曲张
一、概念
下肢静脉曲张系下肢浅静脉伸长，迂曲，而呈曲张状态。多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或者久坐少动者。
二、临床特点
下肢静脉扩张、伸长、迂曲，病程进展出现肿胀和足靴区皮肤营养性变化。
三、医疗目标
促进血运，建立侧支循环，改善下肢静脉回流，使原肢活动自如。
四、护理目标
患肢血液回流好转，皮肤营养改善，能够正常工作和学习。
五、护理问题
(一)活动无耐力 与下肢胀痛有关。
(二)潜在并发症 小腿慢性溃疡、出血。
(三)有组织灌流量改变的危险 与组织水肿、肢端固定、绷带使用有关。
六、专科评估
(一)询问从事工作是否经常站立，有无腹内压增高史。
(二)病人下肢有无经常酸胀、疼痛、乏力等不适，病人小腿有无色素沉着、皮疹、溃疡等改变。
(三)小腿静脉曲张程度，有无使用过弹力袜或弹力绷带。
(四)评估病人因慢性溃疡创面经久不愈给其心理上造成紧张或烦躁情绪。
七、护理措施
(一)术前护理
1.同普外科术前护理常规。.
2.注意与病人交谈，向患者说明手术过程，配合医护人员的工作。
3.如有小腿合并症，术前需卧床休息，抬高患肢休息5,7天，待肿胀及炎症消退后施行手术，术前应将曲张静脉用龙胆紫标记。
(二)术后护理
1.术后用弹力绷带或弹力袜包扎，包扎不应妨碍关节活动。注意观察末梢血液循环情况，如有改变，应判断是否包扎过紧或是有充其他并发症。
2.患肢抬高30?，勿将膝交叉，鼓励病人早期离床活动，术后12小时即可开始离床活动，促进下肢静
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急诊观察室护理常规
脉回流。
3.注意观察有无切口或皮下渗血，应注意绷带包扎是否牢靠，如有松脱应重新包扎。
4.注意观察有无并发症的出现，如小腿慢性溃疡，应及时换药，保持创面清洁，如疑有溃疡恶变，应作组织活检，证实后作溃疡广泛切除。
八、健康教育
(一)下肢静脉曲张行非手术治疗，穿弹力袜或弹力绷带应多注意休息，抬高患肢，对手术病人也应避免站立过久。
(二)平时注意保护好患肢，避免外伤。
(三)一般需久站或久坐的工作人员，应定时改变体位预防下肢静脉曲张。
第八节 烧伤护理
烧伤皮肤护理
?度以上烧伤愈合后皮肤会留有一定的后遗症。浅?度烧伤后的色素沉着， 常常延续半年以上方能逐渐恢复。较浅的深?度烧伤有时会出现皮肤粗糙，或表
脱色。深?度会形成增生性瘢痕，影响外观和功能。浅增痕，伴有色素沉着或
面部烧、烫伤及创伤创面愈合后，可能出现不同程度 或类型的瘢痕，瘢痕的形成及色素改变均会影响病人的容貌。愈后尽早进行皮肤护理，可大大减轻烧伤后 遗症的程度，对已经形成的瘢痕及色素沉着，作皮肤护理会促进疤痕的软化及皮肤色泽的恢复。
对以上烧伤后遗皮肤病变的处理，有许多方法，如药物软化瘢痕，弹性绷带压迫，严重影响功能者，则需行手术治疗。近年来，引用皮肤美容护理的技术，为?度烧伤后及游离植皮后的皮肤进行康复护理、治疗，取得了满意效果。
烧伤后皮肤的护理，是保健又是治疗，通过护理达到减轻色素沉着，预防废痕增生，促进疤痕软化 的作用。
一、烧伤后皮肤护理适应证
1)浅II度创面愈合后，预防及消除色素沉着。,医 学教育网 搜集整理,
2)深II度创面愈合后，预防瘢痕增生。
3)烧伤后增生性瘢痕，促进瘢痕软化。
4)游离植皮术后，防止皮片挛缩，促进皮片软化。
二、烧伤后皮肤护理方法
1) II度烧伤后皮肤色素沉着。
方法:?洁面;?按摩(用普通按摩膏):时间15min左右;?涂祛斑中药面膜，待30min或干后洗净，涂收缩水;护肤霜;隔日1次。
2) II度烧伤后预防瘢痕增生
方法:?洁面;?按摩可用预防瘢痕的药代替按摩膏进行按摩15min左右;?涂祛斑中药面膜，30min或干后洗净，涂护肤霜或防晒的奶液;每日或隔日1次。
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急诊观察室护理常规
3) 植皮手术后皮片恢复和促进烧伤后瘢痕软化
方法:?洁面;?按摩15,20min，可用按摩膏+植物油或搬痕膏+植物油;?涂祛斑的中药面膜，30min或干后洗净，涂护肤霜，每日或隔日1次。
烧伤后皮肤护理，一般10次为1个疗程。治疗早，可l,2个疗程痊愈;治疗晚，或病变重，治疗时间需延长。
第四章 儿科护理常规
儿科一般护理
1.测量体温、脉搏、呼吸每日4次(新入院者连测3d)，3岁以下免测脉搏、呼吸。但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应每4h测体温、脉搏及呼吸一次。测体温一般用肛表或腋表，慎用口表。长期住院而病情稳定的无发热患儿，查体温可2/d.体温正常范围不超过37.8?(肛表)。
2.饮食按医嘱执行。注意饮食卫生，食前便后洗手。应鼓励患儿进食，并随时注意饮食情况。如有恶心、呕吐、厌食等，应报告医师。家属送来的食物须经检查符合病情和卫生要求方准给予。
3.病室内应安静、清洁、整齐，温度适宜，定时通风，保持空气新鲜，床头避免阵风。呼吸系统疾病流行季节，应每日进行空气消毒。
4.测量体重、修剪指甲每周一次。夏季沐浴1/d，冬季每周沐浴1次，必要时增加。不能沐浴者，应予擦浴及定期换衣裤。经常保持被褥、衣裤、尿布等清洁干燥。每日登记大便次数，用尿布者，每日洗臀部至少2次，皮肤皱折及出汗处，可扑粉或擦油。
5.随时观察病情，危重患儿每隔15,30min巡视一次，一般患儿2h一次;如病情有特殊变化，及时报告医师。
6.切实执行小儿生活制度，应予卧床休息。恢复期患儿经医师许可，可适当下床活动，如散步、学习或参加文娱活动等。注意保证充足的睡眠，每日中午及21:00后，应引导患儿入睡。加强心理护理。
7.下列情况无医嘱，可按病情进行处理:
(1)高热、使用磺胺类药物或肾毒性抗生素者，应多喂水，保证入量以便利尿。一般1岁以内每天120,150ml/kg;1,3岁每日100,120ml/kg;3岁以上每日100ml/kg左右。
(2)体温在39?以上者，用冰袋冷敷头部或温水拭浴。
(3)有畏寒、手足发冷及体温过低者，应用热水袋保暖(注意避免烫伤)。
(4)唇鼻干裂者，可用油剂涂擦。
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急诊观察室护理常规
(5)惊厥、发绀或呼吸困难者，及时吸氧。呼吸微弱或呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸，注射必要的呼吸兴奋剂，并报告医师。
(6)喉部有分泌物阻塞者立即吸痰。
(7)随时注意更换体位，防止并发症及褥疮，保持臀部干燥，防止红臀。
(8)2d以上未排便者，可酌情给予肥皂条或甘油栓剂纳肛催便。 小儿高热惊厥护理
1.保持呼吸道通畅 惊厥发作时不可将患儿抱起，应立即将患儿平卧，即刻松开衣领，取头侧平卧位，及时清除患儿口鼻及咽喉部内分泌物，防止分泌物堵塞气管引起窒息呼吸道。
2.注意安全，加强防护 抽搐发作要注意防止碰伤及坠床，必要时约束肢体，上、下牙齿之间应放置牙垫，防止舌及口唇咬伤。对抽搐频繁者应设专人护理，减少不必要的刺激，室内光线不宜过强，并保持安静。治疗护理操作尽量集中进行，动作要轻柔敏捷。并严格执行无菌操作，避免交叉感染。
3.迅速建立静脉通道 是在抢救中保证给药，供给液体及营养的途径，是获得抢救成功的重要环节。最好选择粗直、弹性好的血管，行留置针穿刺，以保证点滴通畅不渗漏。对持续、频繁抽搐的患者，使用20%甘露醇，注意输入速度，应在30min内滴完，同时防止药液外渗。
4.高热护理 高热引起的惊厥，应立即使用退热剂。中枢性高热时给予物理降温，为预防脑水肿，以头部物理降温为主，采用冰帽，降低脑组织的代谢，减少耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，利于脑细胞恢复。医.学教育网搜集整理其次为枕下、腋下、腹股沟放置冰袋，忌擦胸前区及腹部，在冰袋外包裹薄巾，防止局部冻伤;亦可用35?,40?温水擦浴。降温过程中应密切观察体温的变化，面色、四肢冷热及出汗情况，以防虚脱发生。降温后30min测体温一次并及时记录。
5.病情观察 详细记录惊厥发作次数;发作前有无多汗、易惊、尖叫、发作时状态;惊厥持续的时间、间隔时间;发作部位及发作后的精神状态，有无嗜睡、昏睡或昏迷，注意有无发热、呕吐、腹泻、黄疸及皮疹。并观察血压、前囟是否膨隆、呼吸、瞳孔的变化，以便及时发现脑水肿早期症状。反复惊厥不止时应及时通知医生，按医嘱给予脱水剂预防脑疝的发生，同时要注意有无休克与呼吸衰竭，以便及时协助抢救。
6.使用抗惊厥药的观察 静脉注射安定应缓慢，每次0.1,0.3mg/kg，速度1mg/min，必要时20min可重复，此药有抑制呼吸、心跳和降低血压之弊，曾用过巴比妥药物者，尤须注意，注射过程中应严密观察呼吸有无频率、节律的改变。在使用镇静药物时，勿在短期内频繁使用多种药物，或连续多次用同一止痉药物，以免发生中毒。
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急诊观察室护理常规
第五章 眼耳鼻喉科护理常规
第一节 眼科护理
一、患者入院后，送至指定床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度，介绍主管的医师、护士。
二、病室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和偏暗，避免强光直射患眼及烟尘刺激，根据病证性质调节相宜的温湿度。
三、督促患者注意休息，指导并协助其安排好生活，做到起居有常。眼睛应充分休息，忌看电视，少阅书报，尤应避免在强光或弱光下阅读。必要时外出佩戴有色眼镜保护。
四、新入院患者每日3次测体温、脉搏、呼吸、连续3日。体温在37.5?以上者， 每日测4次，体温达39?以上者，每4小时测1次;待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
五、按医嘱进行分级护理。
六、24小时内，留取三大常规标本送检。
七、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。
八。按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
九、密切观察患者患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和伴随症状的变化，若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
十、严格执行医嘱，准确按时滴用眼药。内服药应根据证型不同，在服药的时间。 温度、方法上应各有所别。观察用药效果和反应，做好记录。 十一、手术患者，做好术前准备与术后护理。
十二、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十三、做好卫生宣教和出院指导。
第二节 耳科护理
一、患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、脉膊、 呼吸、血压、体重，并通知主管医师。
二、嘱患者注意休息，病室内经常保持整洁、安静、空气流通，降低噪声，根据病证性质调节相宜的温、湿度。
三、新入院每日测体温、脉搏。呼吸3次，连续3日。体温在37.5?以上者，每 日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1次:待体温恢复正常3日后改为每日1次。每日记录二便1次。
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急诊观察室护理常规
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内留取三大常规标本送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。
七、严密观察患者的神志、面色、舌象、脉象，耳部内外红、肿、热、痛的程度和耳道分泌物色、质、量、气味，以及听力障碍，耳鸣等症状的变化，并做好记录。若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
八、按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确给药。内服药应根据证型不同，在服药的时间、温度、方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。
十、手术患者，做好术前准备与术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、做好卫生宣教和出院指导。
第三节 鼻科护理
一、患者入院后送至指定床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并通知有关医师。
二、病室内保持清洁、空气流通，根据病证性质调节相宜的温、湿度。 三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37.5?以上者， 每日测4次;体温达39?以上患者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后改为每日1次。每日记录二便1次。
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内留取三大常规标本送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应的护理。
七、严密观察患者的神志、面色、舌象、脉象、头痛的性质、部位，以及鼻液的 色、质、量、气味的变化和鼻腔出血、破溃、嗅觉等情况。
八、按医瞩给予相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型不同，在服药的时间、温度、方法上遵循中药服药原则;观察用药后的效果和反应，做好记录。 十、手术患者，做好术前准备与术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、定期做好卫生宣教和出院指导。
鼻衄护理常规
1、禁止挖鼻。
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急诊观察室护理常规
2、少进或忌食烟、酒、辛辣刺激性食品。
3、禀质体热者，少食辛热食品如芥、韭、雪里红、榨菜之类。
4、患有高血压病者，时时注意血压的升降动态。
5、接触有害气体时应取有效的卫生预防措施。
6、有鼻衄史者，尤其为时令性发作的，要注意工作与生活环境，不能过于干燥、高温及有灰尘。
7、出血时，注意安静与休息，饮食方面要增加营养。出血多时，取半卧位。大出血时，用冷毛巾湿敷前额。亦可用热水泡洗双足。
8、出血时禁止用热水洗脸。头位不能低于腰部，睡眠时枕头宜高些。忌咀嚼硬物。
9、尽量控制喷嚏，尽量控制咳嗽，控制不住的，在咳嗽时捏紧鼻翼。
10、嘱病人将流入口腔内的血液块吐出，不要吞咽。
11、如系全身性出血，务须同时治疗其原发病。
12、在大出血期间，24小时内，应每小时测量及记录一次脉象、血压。
13、各种止血手术后的护理，当参考各种手术后的专门护理常规。 鼻骨骨折护理
1、注意休息， 忌直接头部吹风。
2、戴眼镜者，暂除去。
3、因鼻腔呼吸不畅，往往借助于口式呼吸，所以更宜保持空气的新鲜与湿润。
4、如患有咳嗽、过敏性鼻炎者，尽量控制咳嗽和喷嚏。 5、饮食方面，骨折初期，因肿痛剧烈，发烧及食欲不振，所以饮食不宜过量，菜肴不宜滋腻，后期，肿痛已逐步缓解，胃纳也渐渐恢复正常，可加强营养以促进愈合。
第四节 咽、喉手术护理
喉科一般护理常规
一、患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。测量体温、脉搏(呼吸、血压、体重。
二、病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病证的性质适当调节温湿 度。
三、新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温37.5?以上者，每日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内留取三大常规标本送验。
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急诊观察室护理常规
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况。做好相应护理。
七、严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象，注意咽喉部粘膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓性分泌物。有呼吸困难者，应严密观察呼吸。若发现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。
八、按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型不同，在服药的时间、温度、方法上应遵循中药服药原则。观察用药后效果和反应，做好记录。 十、手术患者，做好术前准备与术后护理。
十一、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十二、定期做好卫生宣教和出院指导。
第六章 口腔科护理常规
一、病室环境保持整洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病证性质，适当调节湿、温度。
二、患者入院后送至指定床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。并测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重l次。 三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日，体温在37.5?以上者， 每日测4次，体温在39?以上者，每4小时测l欢，待体温恢复正常3日后，改为每日1次，每日记录二便1次。
四、按医嘱进行分级护理。
五、24小时内留取三大常规标本送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、一饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。
七、仔细观察患者的口腔粘膜、舌体、牙龈有无红、肿、热、痛、出血、溃疡、脓肿、牙齿有无松动、脱落，以及舌象、脉象、二便等情况，若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。
八、按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。
九、按医嘱准确给药。内服药应根据证型不同，在服药的时间、温度、方法上应各有所别。观察用药后效果和反应，做好记录。
十、按医嘱认真做好口腔护理。
十一、手术患者，做好术前准备与术后护理。
十二、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
十三、患者出院前，测体重1次。
十四、定期做好卫生宣教和出院指导。
第七章 皮肤科护理常规
一、病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病证性质调节室内温、湿度。
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急诊观察室护理常规
二、根据病种、病情安排病室。适时向患者(家属)介绍病区环境及设施使用方法、作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合。介绍主管医生、护土长、责任护士。
三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37.5?以上者，每日测量四次;体温达39?以上者，每四小时测1次。待体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次，入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。
四、按医嘱执行分级护理。
五、24小时内留取三大常规(血、尿、便)标本送验。
六、经常巡视病房，及时了解患者在饮食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的护理问题，实施相应的护理措施。
七、注意观察患者皮损形态、瘙痒部位、性质、程度，询问病症的诱因、时间，做好相应护理。
八、严密观察患者的神志、面色、生命体征，舌象、脉象等变化。若发现病情异常，可先应急处理，立即报告医师，并积极配合抢救。
九、按医嘱准确给药，并可根据证型不同，选择适宜的用药时间、温度与方法，解释、观察服药后的效果与反应。
十、根据病情，护士指导或协助患者进行药浴、湿敷、擦药等外治疗法时，应注意避风寒，防止感冒。注意观察药后有无过敏、疼痛或吸收中毒等现象的发生。如发现异常应及时报告医师。
十一、保护床铺清洁、平整、衣被宜柔软。严重皮损者，直接接触皮肤的床单、被套等，须经消毒后方可使用;继发感染者，应按烧伤患者的护理，床上用品每天更换并灭菌。
十二、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮肤引起感染。
十三、遵医嘱给予相应的饮食，掌握饮食的宜忌，并指导患者执行。 十四、严格执行消毒隔离制度、做好床单的终末消毒处理，预防交叉感染。对传染性皮肤病应按传染病护理常规执行。
十五、做好出院指导和卫生宣教，并征求意见。
第八章 急救护理常规
第一节 心脏骤停的急救护理常规
一、心肺复苏基本生命支持术护理常规
按急诊抢救患者护理常规
【护理评估】
1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无
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急诊观察室护理常规
反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2、判断呼吸 看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应老公老婆呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动力脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位)，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。
【护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。
2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。
(1)将患者置于硬板或北部坚实的平面(木板、地板、水泥等)，取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。
(2)开放气道，清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颏法:患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。
(3)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏诠患者鼻子防漏气;呼气时，两手指松开。通气频率为10,12次/分钟，每次吹气量为700,1000ml。
一定用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气，氧流量8,10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400,600ml，频率10,12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。
(4)胸外心脏按压:抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身我不是垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为4,5cm;5,12岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2.操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征;?能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(60mmHg)以上;?发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;?散大的瞳孔缩小;?呼吸改善或出现自主呼吸;?昏迷变浅或出现反射或挣扎;?可排尿;?心电图波形改善。
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急诊观察室护理常规
以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。
【健康指导】
1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。
2、与家属沟通，获得理解和支持。
二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规
按急诊抢救患者护理常规
【护理评估】
1、严密监测生命体征，意识状态等变化。
2、评估患者的皮肤是否完好。
3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。
4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。
【护理措施】
1、进行连续心电监护，每15,30分钟监测一次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。
2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气管及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。
4、高热者按高热护理常规。
5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
6、记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。
7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。
8、备好各种抢救用物，作好心脏骤停复发的抢救。
【健康指导】
1、安抚和鼓励患者，使用其树立战胜疾病的信心。
2、与家属沟通，取得农发理解与配合。
第二节 过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
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急诊观察室护理常规
1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2、评估患者精神，皮肤的色泽、温度和温度，了解微循环灌注的情况。
3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】
1、一理确认患者发生过敏性休克，立即食用或消除引起过敏反应的物质。
2、就地抢救，将患者平卧。
3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5,1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20,30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5、吸氧，缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止，行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6、遵医嘱予以地塞米松5,10mg静脉注射或氢化可的松100,200mg加500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。
7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。
8、评估患者生命体征、尿量，并记录。
【健康指导】
1、避免接触过敏源。
2、给予心理疏导，减轻紧张压力。
第三节 急性中毒抢救护理常规
按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。
2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、温度及有无腐蚀征象。
3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。
4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。
5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。
【护理措施】
1、立即终止接触毒物。
2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。
(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移到通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
(2)还给我经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。
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急诊观察室护理常规
(3)还给我由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。
3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。
4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。
5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。
6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。
7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并你很好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。
【健康指导】
1、做好患者思想工作，解除顾虑。
2、告知患者恢复期注意事项。
3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
第四节 急性食物中毒抢救护理常规
按消化系统疾病及中毒抢救护理常规
【护理评估】
1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。
2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。
3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。
4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。
【护理措施】
1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水、催吐、洗胃、导泻。
2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。
3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。
4、加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液;呕吐剧烈者，应暂禁食。
5、生症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。
【健康指导】
1、嘱患者注意饮食卫生。
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急诊观察室护理常规
2、勿食腐败变质食物。
第五节 急性有机磷农药中毒护理常规
按消化专科及急性中毒护理常规。
【护理评估】
1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。
2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。
3、评估患者用药后的皮肤温度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。
4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。
5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。
【护理措施】
1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%,5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。
2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲膦酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃)，直至清洗至无药味为止。
3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。
4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。
5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。
6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。
7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直到普食。
8、做好患者口腔护理。
【健康指导】
1、给予适当的心理疏导。
2、对自杀者的家属，提供情感支持。
3、宣传预防有磷农药中毒的有关知识。
第六节 一氧化碳中毒抢救护理常规
按急性中毒抢救护理常规。
【护理评估】
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急诊观察室护理常规
1、评估发生一氧化碳(CO)中毒的环境和时间。
2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。
3、评估有无水电解质失衡发生，防止脏水肿等并发症。 【护理措施】
1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。
2、将患者平卧，解松衣服。
3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧;严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6,8L/min，有条件者行高压氧治疗。
5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，脑细胞功能恢复。
6、做好口腔、皮肤等基础护理。
7、高热患者按高热护理常规。
8、昏迷患者按昏迷护理常规。
【健康指导】
1、做好定时对煤气管道的安全检查。
2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。
3、进一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。
第七节 急性酒精中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规。
【护理评估】
1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。
2、评估患者的呼吸及意识状态。
3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】
1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳络酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。
3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。
4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。
5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。
6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。
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急诊观察室护理常规
【健康指导】
1、给予心理疏导。
2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。
第八节 急性巴比妥关药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规
【护理评估】
1、询问患者服药时间、剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。 2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。
、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁等症状。 3
【护理措施】
1、立即用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。
2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。
3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂;呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。 5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。 6、昏迷患者按昏迷护理常规。
【健康指导】
1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。 2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。
3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。
第九节 急性鱼胆中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规。
【护理评估】
1、评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。
2、观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。
3、观察患者有无头痛、头昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。
【护理措施】
1、迅速排除体内毒物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。
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急诊观察室护理常规
2、建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。
3、患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。
4、中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。
5、密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。
6、合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物;多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食;对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。
7、昏迷患者按昏迷护理常规。
【健康指导】
1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。
2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。
第十节 中暑抢救护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。
2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、这，评估中暑类型。
3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。
【护理措施】
1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境(温度宜20,25?)，取平卧位休息。
2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等;对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。
3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等在动脉处旋转冰袋;全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。
4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38?，暂停降温，并维持体温不回升;如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。
5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。
6、做好口腔及皮肤护理。
7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。
8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。
【健康指导】
1、向患者及农发讲解预防中暑的常识。
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急诊观察室护理常规
2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。
3、告知患者先兆中暑的自救知识。
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