应用TH胶行胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症的临床疗效分析

应用TH胶行胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症的临床疗效分析 应用TH胶行胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压 症的临床疗效分析 作者:彭涌 马中 宁莫凡 杨鸿彬 黄育 勉 晋援朝 葛进 王岭 边杰芳 【关键词】 门脉高压症 关键词: 门脉高压症;栓塞;上消化道出血 摘 要:目的 探讨应用TH胶(含显影剂的α-氰基丙烯酸正辛酯)行 胃冠状静脉栓塞加脾切除，治疗门脉高压症、食管胃底静脉曲张的手术技 巧，评价其远期疗效. 方法 对我院1986,2000行该术式治疗的136例 门脉高压症患者作回顾性分析. 结果 栓塞术后，食管胃底静脉曲张减 轻，术后1a再出血率1.0%(1/97)，3，5，7a再出血率分别为6.2%(6/97)， 16.0%(16/97)和21.1%(21/97)，与传统断流术相比有显著下降 (P<0.01). 结论 应用TH胶胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症，手术 较安全，创伤小，止血彻底，再出血率低，临床疗效满意. Keywords:portal hypertention;embolization;upper alimen-tary tract bleeding Abstract:AIM To discuss the operation techniques and long-term effects of gastric coronary veins embolization with medical TH tissue adhesive and splenectomy for the treat-ment of portal hypertention and gastric-esophageal varices.METHODS Retro-analysis of136cases underwent em-bolization and splenctomy between1986and2000.RESULTS Condition of gastric-esophageal vein varices was improved after the operations.Postoperative rehemorhage rates for1，3，5and7years were1.0%(1/97)，6.2%(6/97)， 16.0%(16/97)and21.1%(21/97)，respectively.The rates were decreased significantly compared with those of conventional surgical methods.CONCLUSION Operation of gastric-esophageal embolization with medical TH tissue adhesive for the treatment of portal hypertention is safe with less injury and the effects are satisfactory. 0 引言 门脉高压症的外科治疗主要分为两大类:分流术和断流术.由于分流 术以降低门脉压达到止血目的，属间接性止血，效果欠佳，而且因肝脏血 流灌注减少，使肝功损害加重，脑病发生率高，近年已较少采用.断流术 止血作用迅速，但传统贲门周围血管离断术仅限于浅层曲张静脉的离断， 不能有效阻断粘膜下曲张血管，术后再出血率高,1，2, .联合断流术创 伤大，增加污染机会，易出现消化道漏.我院1986-2000年应用TH胶食管 胃底静脉栓塞治疗门脉高压症患者136例，效果满意，现对其资料作回顾 性分析. 1 材料和方法 1.1 对象 本组136(男98，女38)例.年龄18,65岁，平均42.7岁.术前肝功按Child 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 分级，A级67例，B级62例，C级7例.术后活检证实肝炎后肝硬化122例，慢性迁延性肝炎7例，酒精性肝硬变5例，门静脉海绵样变2例.术前有消化道出血史者105例(77.2%)，其中因大出血急诊手术34例(25.0%).经食道钡或胃镜检查有食管中重度静脉曲张者113例(83.1%)，轻度曲张者21例(15.4%). 1.2 手术材料 常规腹腔手术器械，医用TH胶(含显影剂的α-氰基丙烯酸正辛酯). 1.3 手术方法 取左侧经腹直肌切口或“L”形切口，常规切除脾脏.切开小网膜，显露胃胰皱襞，游离出冠状静脉主干并结扎其近肝端，同时于胃小弯侧结扎胃右静脉，沿胃大弯向贲门结扎分离大网膜至贲门，掀起胃体，于胰腺上缘结扎胃后静脉及其异常交通支.对食道裂孔平面稍做分离，将食道腹段向下牵引，于尽量远离贲门处用心耳钳阻断食道及其周围的静脉，用肠钳阻断胃体和胃胰皱襞的循环，以形成一个“封闭”的栓塞区(Fig1).经冠状静脉穿刺或置管快速注入医用TH胶8,14mL，平均12mL，5s左右注毕，10s内即可凝固，在腹段食管、贲门、胃底及胃小弯部可触及沿血管分布“树支样”条索，说明栓塞效果满意.本组中4例同时行远 端脾肾分流. 图1 略 1.4 随访方式 术后3mo内行食道钡或胃镜检查及肝功能 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 .术后 ,3a内每1/2a随诊1次，此后每a随诊1次.视1a内每3mo复诊1次，1 病情作胃镜检查或肝功检测.本组存活123例，均随访1,7a. 2 结果 2.1 消化道再出血率 105例术前有消化道出血史患者中，随访97例，术后1a再出血1例(1.0%)，3，5，7a再出血率分别为6例(6.2%)，16 ，例(16.0%)，21例(21.1%).与文献报道传统断流术再出血率相比,3，4, 显著减少. 2.2 食道静脉曲张的变化 术前113例中、重度食道静脉曲张者，术后X平片显示血管完全实化102例(90.3%)，大部实化11例(9.7%)，术前有轻度静脉曲张21例中，术后血管均大部实化.术后5,7a，X线平片见沿胃冠状静脉分支分布的TH胶依然显影良好. 2.3 肝功能分级的变化 肝功能A级67例，术后维持良好;B级62例，改善40例(64.0%)C级7例，改善5例(71.4%). 2.4 并发症 136例患者中，41例(30.1%)术后出现短期进食梗噎 肝性脑 病4例(2.9%)，治疗后好转;肺栓塞4感，术后2wk可自行消失; 例(2.8%)，死亡1例，其余3例为肺动脉微栓塞，无须特殊处理.跳跃性异位脑栓塞1例(0.7%)，治疗后好转. 3 讨论 近年，由于门脉高压症分流术带来的肝性脑病发生率上升等因素，逐渐代之以各种断流术.传统断流术中，又以离断贲门周围血管最为常用.由于该术式对胃壁肌层和粘膜下层的曲张静脉未予处理，断流后会因门静脉压力进一步升高而导致再出血率增高，而联合断流术(Sugiura术)手术创伤大，开放消化道有感染危险，且对术后胃功能有影响.因此，一些新兴的术式不断涌现，其中介入治疗最为引人注目,5，6, .国内一些学者也开展了直视下TH胶胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症,7，8, .此术式亦属断流术，但与传统断流术不同的是，手术同时阻断了胃壁浆膜下曲张静脉，同时也阻断了深层的曲张静脉，形成树状栓塞，实现了血管的“立体”断流，使曲张静脉的发生实化，彻底消除了食道、胃壁静脉丛的反常血流，同时也消除了好出血部位:食道下端、贲门及胃底部.本组136例患者中，术后近期再出血率仅为1.0%，3，5，7a再出血率分别为6.2%，16.0%和21.1%，均较传统断流术低.同时，由于肝灌注增加，肝功能亦有不同程度的改善，术后肝性脑病发生率低.TH胶栓塞治疗在适应症方面也独具优 势.除适用于行门奇断流术的患者外，尤其适用于下列情况:?急性门脉高压大出血内科治疗无效的患者.食管胃底静脉破裂大出血的患者，病情危重，一般情况差，肝功分级为C或级时，往往难以接受其他手术，但可接 可大大缩短手术时间，减少手术创伤和对肝功的损害.本组中34受本手术. 例急诊手术均获成功，效果满意.?门脉高压症多次手术后再出血的病人.此类患者常因近端胃和贲门区粘连较重，导致再次进腹断流困难，经胸路手术又将增加手术创伤和危险性.本手术操作可在远离贲门处进行，只要能显露胃胰皱襞，即可完成手术.?预防性手术.一般的门奇断流术，再出血率高，联合断流术因创伤大合并症多，一般不主张用于预防性手术.本法简单、安全，只要具备切脾指征，门静脉压>30cm H2 O，均可行预防性胃冠状静脉栓塞术，以防止可能出现的消化道大出血. 应用TH胶胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压要比解剖上的切断血管简单的多，操作容易，与联合断流术要求一致.手术中保证粘膜下曲张静脉的完全实化是防止再出血的关键.因此，应严格把握好栓塞剂量.我们的经验是，在术中对胃冠状静脉穿刺置管后，可回抽残余的血液，以此作为注射TH胶的参考剂量.同时，排空后的曲张血管也易于接纳栓塞剂的注入，避免了栓塞不完全或血管破裂.国内有学者研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,9, ，医用TH胶栓塞血管后不宜再腔化，有永久的栓塞作用，因而其止血效果持久可靠. 应用TH胶栓塞治疗门脉高压症的初期，一些学者考虑到可能会发生严重的并发症，如异位栓塞，而对此治疗持有争议，影响了其进一步应用.文献报道TH胶栓塞治疗异位栓塞的发生率约为1.5%,10, .本组中1例因肺栓塞死亡，3例出现肺动脉微栓塞.1例出现跳跃性异位脑栓塞，栓塞 剂入脑的途径尚不清楚，考虑可能是由于栓塞剂经由胃后静脉-肺静脉之 交通支进入左室系统所致.我们认为，不同的术者发生异位栓塞的情况是 不一致的.这就要求术者要有熟练的手术技巧和丰富的手术经验.为防止 异位栓塞，必须做到:?彻底“封闭”栓塞区.因此，应强调术中三阻断: 于食道裂孔平面阻断腹段食道及周围的曲张静脉;阻断胃体上端;阻断胃 胰皱襞.同时应妥善结扎冠状静脉主干汇入门静脉端、胃右静脉及胃后静 脉.?严格控制栓塞剂的用量和注射速度.一般不应大于12mL，注射速度不 得过快、过猛，应持续均匀注入，防止外渗.注射时间应以在最短固化时 间内完成为宜.只要“三阻断”完善可靠，防止异位栓塞并不难，我们自 1993年采取这种方法以来，未再发生异位栓塞. 参考文献: ,1,Koyama K，Takagi Y，Ouchi K，Sato T.Results of esophageal transection for esophageal varices:Experience in100cases ,J,. 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