等级医院评审

等级医院评审 1 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 111医院的功能、任务和定位明确 规模适宜。 1111 医院的功能、任务和定位明确保持适度规模符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准。 达到等级A 【】 医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准获得批准等级至少正式执业五年以上。 1开放床位与卫生技术人员之比1?115。 2开放床位与病房护士之比1?04。 3在岗护士占卫生技术人员总数?50。 材料目录 1、 关于同意成立白求恩医科大学中日联谊医院等四所医科大学附属医院的通知卫人发??1993第48号 2、 关于同意山东医科大学第二附属医院开诊的复函卫教函高发??1993第105号 3、 关于报送“山东医科大学第二附属医院建筑 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 任务书”的报告??86山医大校字第041号内含医院的性质和任务 4、 山东大学第二医院2011年人员基本情况 5、 各病区护理单元床位数 6、医疗机构执业许可证副本 【】符合“”并 1临床科室主任具有正高职称90。 2护理人员中具有大专及以上学历者50。 3平均住院日?12天。 4保持适宜的床位使用率?93。 开放床位明显大于执业登记床位 1. 临床医技科室主任基本情况介绍截至时有增加床位的申请记录。 材料目录 2011.7.28 2. 护理人员学历及职称分布情况统计 3. 医院床位使用率统计资料 4. 医院平均住院日统计资料 5. 《医疗机构执业许可证》副本内含床位变更登记 【】符合“”并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划达到卫生行政部门设臵标准。 材料目录 1、关于山东大学第二医院等级的证明山东省卫生厅 112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1121 主要承担急危重症和疑【】 1有承担本辖区省、自治区、直辖市急危重症和疑难疾病诊疗的设施设 2 难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 达到等级C 备、技术梯队与处臵能力。 2急诊科独立设臵承担本区域急危重症的诊疗。 3重症医学床位数占医院总床位的25。 4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 材料目录 1、诊疗科目 2、病人来源汇总表 3、2010年科室住院病人前十大病种 4、2010年四级手术汇总 5、技术人才梯队 6、诊疗技术目录 7、诊疗设施设备目录 8、山东大学第二医院人才梯队建设计划 9、山东大学第二医院人力资源配臵原则及规定 10、山东大学第二医院卓越医师培养计划 11、急诊科是独立设臵能承担本区域急危重症诊疗 ——见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“急诊创伤评估记录表”、“山东大学第二医院急诊患者入抢救室评估与护理记录单”、 “急诊科危重患者护理记录单”、“患者转科护理交接单”、“急诊留观病人登记表”、“急诊留观病历”、“住院登记本”、“急诊科会诊登记” 12、影像科和介入导管室排班表 【】符合“”并 重症医学科统一管理全院重症医学床位重症医学床位占医院总床位的58符合重症收治标准的患者?80。 达不到B的原因 重症医学床位占医院总床位的5 【】符合“”并 重症医学科床位占医院总床位?8符合重症收治标准的患者?90。 113临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1131 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 达到等级A 【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设臵标准并获得执业许可登记。 2一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准至少保持在上周期三级医院评审 时的层次。提供前一年手术和住院的前十大病种 材料目录 1、 山东大学第二医院诊疗科目 2、 山东大学第二医院人员梯队与诊疗技术能力 3、 山东大学第二医院病人来源分布图 4、 山东大学第二医院住院病人疑难危重病例汇总2010-2011.7 5、 山东大学第二医院住院病人四级手术病例汇总2010-2011.7 6、 山东大学第二医院临床科室手术病人前十大病种2010 3 7、 山东大学第二医院临床科室住院病人前十大病种2010 【】符合“”并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 材料目录 1、山东大学第二医院学科概况包括部级、省级重点学科 【】符合“”并 有卫生部批准的临床重点专科。 材料目录 1、山东大学第二医院学科概况包括部级、省级重点学科 114医技科室服务能满足临床科室需要项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定专业技术水平与质量处于本省前列。 1141 医技科室服务能满足临床科室需要项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 达到等级C B级 【】 1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 2全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。 材料目 、医技科室人员编制名单 2、医技科室设备设施一览表 3、医技科室技术能力录 1 概览 4、全院工程技术人员名单及其占卫生技术人员总数的比例 5、医技科室主任职称统计 【】符合“”并 1医技科室主任具有正高职称70。 2医技科室实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。 3有省级临床质控中心或重点专科。 材料目录 1.医技科室主任具有正高职称71。 2. 医技科室实验室项目完全达到集中设臵、 B原因 1、我院没有有省级临床质控中心或重点专科。 统一管理、资源共享。 达不到 【】符合“”并 有国家级临床质控中心或重点专科。 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 121坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。 4 1211 坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。 达到等级B 【】 1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。 2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 2完成边远地区医疗服务援助项目。 3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。 4其他项目。 材料目录 一1、医院文化建设相关材料体现医院公益性并把维护人民群众健康权益放在第一位。 2、医院的院训及其解释 3、医院十二五发展规划 4、医院的服务宗旨全心全意为人民健康服务 二保障基本医疗服务的相关制度与规范目录具体制度见制度汇编 三1、各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目等材料 2、完成边远地区医疗服务援助项目材料 3、开展或举办多种形式社会 嫘曰疃 牧?【】符合“”并 1有深化改革坚持“以病人为中心”优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 材料目录 1、 深化改革坚持“以病人为中心”优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的相关材料 2、 医院前三年所获好评及嘉奖汇总 【】符合“”并 1深化公立医院改革取得成效。 2社会调查满意度高。 材料目录 1、 预约诊疗、临床路径、优质护理服务、对口支援相关材料 2、 近三年满意度调查汇总 达不到A原因 1、深化公立医院改革取得成效医院临床路径开展的实际情况与国家等级评审要求有无较大差距 2、社会满意度高第三方调查结果未知。 122按照规范开展住院医师规范化培训工作做到制度、师资 与经费落实做好培训基地建设。 5 1221 按照规范开展住院医师规范化培训工作做到制度、师资与经费落实做好培训基地建设 达到等级A 【】 1具备临床住院医师培训基地的资质。 2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案包括师资、经费、培训空间等支持细则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 4严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。 材料目录 1、山东省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知 2、山东大学第二医院住院医师规范化培训计划 3、山东大学第二医院住院医师规范化培训方案 4、山东大学第二医院住院医师规范化培训考核小组组成 5、山东大学第二医院住院医师规范化培训住院医师轮转计划 6、山东大学第二医院住院医师规范化培训科室培训计划 7、山东大学第二医院住院医师规范化培训流程 8、山东大学第二医院住院医师规范化培训时间与方式 9、山东大学第二医院住院医师规范化培训内容与形式 10、山东大学第二医院住院医师规范化培训出科及年度考试安排 11、山东大学第二医院住院医师规范化培训考试成绩汇总 12、山东大学第二医院住院医师规范化培训考试补考档案 13、山东大学第二 、山东大学第二医院住院医师规范化培训查岗医院青年医师规范化培训相关资料 14 记录 【】符合“”并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见徒ㄒ椤?材料目录 1、山东大学第二医院住院医师规范化培训培训课件 2、山东大学第二医院住院医师规范化培训出科理论考试 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 库 3、山东大学第二医院住院医师规范化培训临床实践技能出科考试范围 4、山东大学第二医院住院医师规 、山东大学第二医院住院医师规范化培训政范化培训临床实践技能考试评分标准 5 治思想、医德医风考核档案 6、山东大学第二医院住院医师规范化培训科研成果汇总 7、山东大学第二医院住院医师规范化培训奖惩措施 8、山东大学第二医院住院医师规范化培训影像资料 【】符合“”并 根据定期总结和征求意见持续改进住院医师规范化培训。 材料目录 1、山东大学第二医院住院医师规范化满意度调查 2、山东大学第二医院住院医师规范化培训阶段总结 123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 6 1231 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 达到等级A 【】 1根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。 2根据卫生部发布的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。 3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 材料目录: 1、 山东大学第二医院临床路径管理工作方案 2、 山东大学第二医院临床路径病种开展情况 3、 山东大学第二医院单病种管理工作方案 4、 30个病种临床路径质量管理文本及表单 【】符合“”并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析及时反馈改进。 材料目录: 1、临床路径及单病种督导记录 【】符合“”并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节臵换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理有完整的管理资料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 材料目录: 1、临床路径质控指标数据汇总 2、单病种实施季度评估报告、质控指标数据 3、有信息化电子临床路径管理和单病种网上上报截图 124提高工作绩效优化医疗服务系统与流程缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 1241 提高工作效率优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 达到等级C 【】 1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2对影 响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 材料目录: 1、 医疗服务流程存在问题 调研报告 关于民族工作的调研报告关于就业的调研报告XX公司人才现状调研报告XX村综治维稳工作的调研报告干部职工思想状况调研报告 2、 山东大学第二医院平均住院日分析2009年、2010年、2006-2010年总体 3、 山东大学第二医院重点病种平均住院日情况分析 【】符合“”并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作落实整改措施优化服务流程提高工作效率缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 7 【】符合“”并 1门诊等候时间缩短无排长队现象。 2医技普通检查当天完成检验当天出具报告特殊检查缩短预约时间。 3近五年住院天数有降低趋势。 达不到B级和A级不是材料准备能解决我院近五年住院天数是上升的 125按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物的优先合理使用。 1251 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物的优先合理使用。 达到等级A 【】 1有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》优先使用国家基本 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基药物的的相关规定及监督体系。 2 本药物进行督查、分析及反馈。 材料目录 1、国家基本药物制度汇编 2、山东大学第二医院基本用药供应目录2011年版 3、山东大学第二医院用药 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 4、山东大学第二医院用药监督体系 5、处方点评资料处方点评结果每月在院内网医药信息平台发布 【】符合“”并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总 1、处方点评资料 【】符合“”结分析、调整反馈满足基本医疗服务需要。 材料目录 并 1国家基本药品目录列入医院用药目录有相应的采购、库存量。 2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物门诊、住院的比例符合省卫生行政部门的规定。 材料目录 1、山东大学第二医院基本用药供应目录。采购、库存量现场查看 2、处方点评资料 126控制公立医院特需服务规模。 1261 控制公立医院特需服务规模。 达到级别A 【】 1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2特需服务规模占全院服务规模?10。 【】符合“”并 1特需门诊量不超过专家门诊量10。 2住院特需床位数量占开放床位数?7。 【】符合“”并 1特需门诊总量占总门诊量?5。 2住院特需床位数量占开放床位数?5。 我院无特需服务。 8 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评审要点 131将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 有实施方案专人负责。?重点 1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。?重点 达到等级A 【】 1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施在一、二级专业中选择23个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 材料目录 1、山东大学第二医院“对口支援”及“卫生强基”工作制度 2、关于成立山大二院“城乡对口支援” 及“卫生强基工程”领导小组的通知 3、山东大学第二医院对口支援工作计划 4、山东大学第二医院对口支援实施方案 5、山东大学第二医院扶持县级医院考勤反馈表 6、山东大学第二医院扶持社区医院考勤反馈表 7、山东大学第二医院培训县级、社区医疗机构医务人员培训资料 【】符合“”并 主管部门加强对口支援工作监督管理尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面定期对受援情况进行实地检查总结提高帮扶效果。 材料目录 1、山东大学第二医院对口扶持医院活动记录 2、山东大学第二医院重点专科建设计 3、山东大学第二医院与扶持医院的沟通记录 【】符合“”并 通过三年对口帮扶使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的通过帮扶其重点专科建设取得显著成效。 材料目录 1、山东大学第二医院对口扶持县级、社区医疗机构总结 132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务制定相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障。 1321 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务制定相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障。 【】 1对政府指令的社区、农村人才培养任务有相关制度和具体措施予以保障。 2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划并组织实施。 3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例?60。 材料目录 同对口支援在一起。 9 达到等级C 【】符合“”并 1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理对培养效果进行追踪评价。 2有完整的项 到农村服务医师人目培养资料包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。 3 数占符合晋升条件人数比例?70。 达不到B级原因 我院无到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例?70。 【】符合“”并 1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例?90。 2有关人才培养的指令性项目实施效果良好受训学员满意度高获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 133根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1331 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 达到等级A 【】 1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。 5有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。 材料目录 1、 专门部门专人负责管理关于调整医院传染病防治领导小组的通知。 2、 有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作中国疾病预防控制信息系统用户申请表。有密接的管理制度、治疗和控制措施。 3、 山东大学第二医院及时发现和判断法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4、 院感负责 5、 有传染病预检、分诊制戎贫取? 静』颊摺?伤拼 静』颊咭 贾料喽愿衾氲姆终锏憬 谐跽镆咔楣芾砦募 惚?6、 特定传染病特定人群医疗救助办法和保障措施 7、我院开诊至今未接诊特定传染病人群。 【】符合“”并 门诊、住院诊疗信息登记完整传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 材料目录 1、门诊、住院诊疗信息登记完整门诊日志、传染病报告情况诊疗规范 诊疗消毒隔离、医疗废物处理规范由医院感染管理科负责。 10 【】符合“”并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析持续改进传染病管理无传染病漏报无管理原因导致传染病播散。 材料目录 1、有检查总结分析记录无漏报。 134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 1341 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作 流程。 达到等级A 【】 1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 材料目录 1、院前急救与急诊科交接流程 2、急诊绿色通道流程图 3、山东大学第二医院门、急诊病人协调入院工作流程 4、山东大学第二医院急诊患者转手术室流程 5、山东大学第二医院急诊患者入ICU住院流程 6、山东大学第二医.