住院运行病历评分
标准
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XX人民医院住院运行病历评分标准
标准扣分 项目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 分值 标准 1、入院
记录
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24小时内完成。 ?未在患者入院24小时内完成入院记录 乙级 2、由住院医师书写的入院记录和首次记重 ?48小时后仍缺入院记录 丙级 录，上级医师应在48小时内审核。 要 48小时内无主治(或以上)医师审核 3 3、首次病程记录应在患者入院后8小时内时 ?首次病程记录未在8小时内完成 乙级 10分 由本院注册医师完成。 限 手术记录未在术后24小时内完成 5 4、传染病及院感按规定及时报告。 要 医院感染未及时报告 2 求
传染病未及时报告 2
1、一般项目齐全(10项)。 ?未注册医师书写入院记录无注册医师审核修改 乙级 2、主诉体现症状(或体征)+持续时间。 一般项目填写不全 0.5/项 3、现病史必须与主诉相关、相符、能反映主诉描述有缺陷 1 本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情现病史描述主要症状不明确 3 况变化、重点突出、慨念明确、运用术语发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不2/项 准确、有鉴别诊断资料。 清、描述不准确
4、既往史、个人史、月经生育史、家族史入 叙述混乱、颠倒、层次不清 2 齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。 5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有缺必要的鉴别诊断资料 2 专科重点检查。 缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史) 2/项 院 6、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正体格检查一般项目遗漏 0.5/项 30分 确。 ?体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 7、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 记 8、未注册医师书写的入院记录应由本院注体格检查记录描述不
规范
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1 册医师审核修改。 ?缺必要的专科或重点检查 乙级 必要的辅助检查空缺 2 录 辅助检查抄录有缺陷 0.5/处
诊断不确切、依据不充分 2
诊断主次颠倒 2
?主要疾病漏诊 丙级
遗漏诊断 1/个
不及时记录应有的修正诊断 2 1首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗
计划
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3/项 病
论(初步诊断、诊断依据、鉴别诊断)和 首次病程记录内容不规范 1/项 诊疗计划(提出具体的检查及治疗措施安
未按规定时间书写病程记录 2/次 排)。
病程记录内容不全面(包栝其他特殊记录) 1/项 2日常病程记录:要及时反映病情变化，分 45分
析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱?抢救病历无抢救记录 乙级 程
的时间，辅助检查结果异常的结果、分析抢救记录内容有缺陷 2/项
及处理措施。有反映医师履行告知义务和无交接班记录 2/次
解答患者疑问的记录。 无阶段小结 2/次
3病程记录时限:病危:随时记录，每天至?无转出、转入记录 乙级
少一次，时间应具体到分钟。病重:至少2 ?缺有创诊疗操作记录 乙级 天记录一次。稳定(一般):3天记录一次。 记 有创诊疗操作记录有缺陷 2 4上级医师首次查房记录应当在患者入院 缺会诊记录单 2/次 48小时内完成，内容包括补充的病史和体 会诊记录有缺陷 1/处 征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计 上级医师首次查房未在48小时内完成 3 划。 上级医师首次查房记录有缺陷 1 5上级医师查房记录:病危患者每天、病重 规定时间内无上级医师查房记录 2/次 患者3天内、病情稳定患者5天必须有上录 实习医师书写病程记录未有上级医师审核 2 级医师查房记录，疑难危重病人必须有主有阳性结果，无相应处理和记录 1 任或副主任医师以上人员的查房记录。 ?影响诊断与治疗的阳线结果，无相应处理和记录 乙级 6疑难，危重病例有病情讨论记录。 ?择期手术缺术前小结 乙级 7交接班或转科必须有记录，交班(转出)
?病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 乙级 记录要在交班(转出)前书写完成，接班
缺术前手术者查看病人的记录 1 (转入)记录要在接班(转入)后24小时
内完成。 缺麻醉医师术前访视病人记录 2 8住院时间超过一个月的要有阶段小结。 ?缺麻醉记录单 丙级 9抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须缺麻醉记录单有缺陷 1/项 在抢救后6小时内补记。 缺麻醉医师术后访视病人记录 2 10会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医?缺手术安全核查记录 乙级 师签字。 ?缺手术记录 丙级 11术前要有手术者，麻醉师查看病人的记手术记录内容有明显缺陷 2/处 录，有手术前一天的病程记录，有术前小手术记录由第一助手书写而无手术者签字 3 结，患者病情较重或手术难度较大的要有缺术后首次病程记录 2 术前讨论。 术后病程记录有缺陷 1 12手术记录由手术者书写，特殊情况下由术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录 4 第一助手书写，必须有手术者签字。 拷贝、粘贴出现明显错误的 2/项 13术后首次病程记录要及时完成，术后连?疑难，危重病例无病情讨论记录。 乙级 续三天要有病程记录，三天内要有手术者
说明:麻醉记录、麻醉医师访视记录缺陷责任由麻醉医师承担。会诊记录或主治医师的查房记录。
缺陷由相应记录者担责。 14麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字。
15特殊检查(治疗)操作应及时记录。
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完?缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 乙级 辅
善各项检验。 缺应有的检查报告单 1/张 助 5分 检 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 1 查
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、?缺麻醉知情同意书或有效签名 乙级 知 术中或术后出现的并发症、手术风险、患?缺输血同意书或有效签名 乙级 情 者(近亲属)和医师签名等。特殊检查(治?缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名 乙级 同 10分 疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目名称、各类同意书缺项 2/项 意 目的、可能出现的并发症及风险、患者和病情危重患者，未发病危或病重
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
书 5 书 医师签名等。 ?缺手术同意书或有效签名 乙级
说明:1、适用范围:适用病历医疗文书的环节质量评价。2、各项扣分以扣完该项标准分为止，
不实行倒扣分。3、总分为100分，根据所得分划分病历等级;??90为甲级病案:?75-89.9
分为乙级病案;?<75分为丙级病案。?单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
浙公网安备 33021202002483