姓名：邵依涵 科室：骨科→小儿内科 病区：5—31病区
床号：29 住院号：00391178 病史陈述者：患儿父亲
一、简要病史
患者邵依涵，女，14月，儿童，杭州人，汉族。
主诉：腹泻5天，加重1天
现病史：患儿5天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便3-4次/天，量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就诊（具体不详）。今腹泻情况加重，解黄色稀水样便6次/天，量中，余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时T38.3℃，P115次/分，R25次/分，体重 10Kg，身高78cm。患者入科后神智清，精神可，二便如上述，睡眠可，体重无明显增减。
二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配合治疗。患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康，尚无费用问题。
三、个人史
出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3000g，否认窒息史，否认抢救史。
喂养史：人工喂养至今，4月添加辅食。
生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按计划预防接种。
生活习惯：否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。
四、家族史：父母体健，否认遗传病与传染病史，否认近亲结婚。无兄妹。
五、体格检查
患者神志清，精神可，呼吸平稳，前囟尚平，口唇稍干，咽部无充血，未见疱疹，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律规则，未及病理性杂音，腹部皮肤弹性尚可，腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音活跃，四肢肌力肌张力正常，末端暖，未见皮肤花纹，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
六、辅助检查：
轮状病毒检测：（+）
细菌+药敏：物质病菌生长
生化：见下表
项目 日期
2/2
总蛋白（TP）（g/L）
66.9
白蛋白（ALB）（g/L）
43.6
球蛋白（GLB）（g/L）
23.3
白/球 （A/G）
1.87
总胆红素（umol/l）
3.6
血常规+RH+ABO：见下表
项目 日期
1/2
6/2
8/2
白细胞计数 (×109 /L)
10.8
5.42
8.01
血小板计数（×109 /L）
555
351
382
单核细胞（%）
6.1
11.1
6.5
中性粒细胞（%）
77.9
12.7
11.6
血红蛋白（g/L）
121
115
121
淋巴细胞（%）
15.7
73.1
80.3
七、护理评估和护理型态
1.健康感知——健康管理型态：患者过去体质良好，拥有良好的生活习惯，无偏食、挑食等习惯。家庭经济条件良好，尚无费用问题。
2.营养——代谢形态
患者入科后语音饮食护理，合理饮食，每日出入量维持平衡，住院期间体重无明显下降，营养状况尚好。
3.排泄形态——大小便如上述。
4.活动——运动形态：患者为儿童，需他人协助活动。
5.睡眠——休息形态
无特定的睡眠习惯，无午休等特定的休息时间，睡眠尚可。
6.认知——感知形态
患者为儿童，神志清，听觉、嗅觉等感知功能状态良好，对治疗有一定的抵触情绪。
7.自我感知——自我概念形态：
认知-感知型态：儿童，对目前自身轻快较不解，对于需住院治疗未能较好接受，对医护人员与医院环境有抵触情绪。
8.角色—关系型态
患者未能较好适应病人角色，家属对其照顾周到。
9.性—生殖型态
患者儿童。
10.应对——应激形态
患者对疾病产生的种种影响应对尚欠缺，有时哭闹。
11.价值—信念型态
患者无任何宗教信仰。
八.护理诊断
P1：体温过高
R/T：与肠道感染有关（2月1日）
目标：3天内患儿体温逐步恢复正常。
1. 物理降温：指导患儿家属正确使用冰袋，嘱其多用温水擦洗患儿颈部，腋下，腹股沟等处，以降低患儿体温。
2. 嘱患儿家属对喂食患儿温水。
3. 遵医嘱药物降温：无发热惊厥史者，体温≥39℃使用退热药，有发热惊厥史者，体温≥38.5℃即应使用退热药。
4. 密切检测患儿生命体征，特别是患儿体温。
5. 控制感染;严格执行消毒隔离制度，以防止交叉感染。
评价
LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载
：患儿体温逐步恢复正常，无反弹。
P2：有皮肤完整性受伤的危险
R/T：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关（2月1日）
目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无破损。
1. 选用柔软布料的衣服被褥，勤更换，避免使用不透气或者橡胶不。
2. 每次便后用温水清洗臀部并吸干，保持皮肤干燥。
3. 臀部皮肤出现红肿，可用5%鞣酸软膏涂抹局部以保护局部皮肤。
评价：住院期间患儿皮肤保持完整，无红肿，无损伤。
P3：营养失调：低于机体需要（2月3日）
R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。
目标：患儿脱水，电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常。
1.调整饮食：患儿基本无呕吐现象，故不需禁食。
2.患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。
3纠正水电解质紊乱，遵医嘱口服或者静脉补液。
4密切监测患儿病情，复查电解质，定时
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
患儿体重等。
评价：患儿住院期间体重无明显增减。
P4：体液不足
R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。 （2月4日）
目标：患儿腹泻次数减少至停止，大便性状恢复正常。
1．遵医嘱补液，纠正水电解质紊乱
2.观察排便情况：记录排便次数、量、颜色、气味、性状并，及时送检做好动态比较。
3．饮食摄入，保证足够的营养支持。
4.密切观察代谢性酸中毒、低血钾等表现。
评价：患儿腹泻次数减少，大便成形。
九、健康教育
1. 疾病知识指导
向病人及其家属讲解轮状病毒肠炎的有关知识，使他们了解哪些症状是好转的表现，而哪些症状需要立即告知医护人员。
2. 饮食指导
告知患儿家属患者注意饮食的重要性，取得家属的配合，告知其家属患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共两周。指导家属配合使用ORS液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌症。
3.做好预防措施：注意饮水卫生，、食物新鲜、清洁和食具消毒；指导合理喂养；加强患儿体格锻炼，适当户外活动，提高抵抗力；气候变化时，避免患儿受凉；避免长期滥用广谱抗生素。
4.心理指导
启动患儿社会支持系统，选择与患儿亲近的亲戚家属多陪伴患者，指导家属使用鼓励的语言、表情，让患儿感受到亲人的关心，减轻患儿对医务人员与医院陌生环境引起的恐惧感。
护理个案
----儿科
绍兴文理学院
范霞虹
浙公网安备 33021202002483