医院等级评审手术治疗特性指标

医院等级评审手术治疗特性指标 手术治疗特性指标 序号 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评审要点 自查内容 自查情况 1(医院有手术医师资格分级1(医院制订的手术医师资4(6(1(1 授权 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与程序。 格分级授权管理制度与程有手术医师(1)手术分级授权管理落实序; 资格分级授到每一位手术医师。 2(各级医师手术授权一览 1 权管理制度(2)手术医师的手术权限与表 与规范性文其资格、能力相符。 3(医院对手术医师的手术 件。 (3)手术医师知晓率 100%。 权限授权的公示。 1(医院制订的手术医师能4(6(1(2力评价与再授权制度与程1(医院有手术医师能力评价有定期手术序;2(手术医师定期业务与再授权的制度与程序，并落能力评价与再授权的档案 2 医师能力评实。 资料;3(医院对手术医师价与再授权2(手术医师知晓率 100%。 定期业务能力评价与再授的机制。 权的公示。 1(有患者病情评估制度，在 术前完成病史、体格检查、影 像与实验室资料等综合评估。 2(有术前讨论制度。根据手 术分级和患者病情，确定参加 讨论人员及内容，内容包括: 1(医院制订的患者病情评(1)患者术前病情评估的重估制度; 4(6(2(1点范围。 2(抽查1个临床科室(病有患者病情(2)手术风险评估 区)患者病情综合评估讨论 3 (3)术前准备。 评估与术前记录本; (4)临床诊断、拟施行的手讨论制度。 3(查看医院组织的相关培术方式、手术风险与利弊。 训材料。 (5)明确是否需要分次完成 手术等。 3(对术前讨论有明确的时限 要求并记录在病历中。 4(对相关岗位人员进行培 训。 4(6(2(21(为每位手术患者制订手术根据临床诊治疗计划或 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 断、病情评2(手术治疗计划记录于病历 估的结果与中，包括术前诊断、拟施行的 4 手术名称、可能出现的问题与术前讨论， 对策等。 制订手术治3(根据手术治疗计划或方案疗计划或方进行手术前的各项准备。 案。 1 手术治疗特性指标 序号 评审标准 评审要点 自查内容 自查情况 1(有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 (1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 (2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据1(医院制订的患者知情同4(6(3(1术中冰冻病理诊断结果需要意管理制度与程序; 在患者手术调整手术方式的，在手术前要2(查看医院组织对临床科 5 向患者、近亲属、授权委托人前履行知情室手术医师培训的材料。 充分说明，征得患方同意并签同意。 3(抽查相关知情同意书。 署知情同意书。 (4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2(对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3(知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4(对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 1(有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与1(医院制订的重大手术流程。 4(6(4(1(包括急诊情况下报告审2(有明确需要报告审批的手有重大手术批管理制度、程序; 术目录。 6 2(医院规定的需要报告的报告审批制3(对临床科室手术医师进行手术目录; 度。 相关教育与培训。 3(查看相关培训材料。 4(相关人员知晓上述制度与流程。 4(6(4(21(有急诊手术管理的相关制有急诊手术度与流程。 1(医院制订的急诊手术管管理措施，2(对相关人员进行教育与培理制度、程序、目录; 7 训。 保障急诊手2(查看相关培训材料。 3(相关人员知晓上述制度和术及时与安流程。 全。 2 手术治疗特性指标 序号 评审标准 评审要点 自查内容 自查情况 1(根据《抗菌药物临床应用 指导原则》，结合本院实际，1(医院制订的手术预防性4(6(5(1制定手术预防性抗菌药物临抗菌药物临床应用管理办有手术预防床应用管理的相关制度、规法与规范; 8 性抗菌药物范。 2(查看相关培训资料; 临床应用的2(对相关人员进行培训。 3(查看职能部门的检查记制度。 3(相关人员知晓并执行上述录。 制度与规范。 4(6(6(11(手术主刀医师在术后 24 1(医院制订的手术后标本按照《病历小时内完成手术记录(特殊情管理办法与处置规范、流书写基本规况下，由一助书写，主刀签程，以及标本病理学检查制 名)。 度; 9 范》完成手 2(参加手术医师在术后即时2(查看手术室对相关制术记录与术完成术后首次病程记录。 度、规范执行情况的检查记后首次病程3(相关人员知晓上述规定。 录。 记录。 4(6(6(,1(对手术后标本的病理学检手术离体组查有明确的规定与流程。 1(医院制订的术后患者管织必须做病2(手术室有具体措施保障规理相关制度、规定与流程。 10 定与程序的执行。 2(医院组织对相关人员培理学检查， 3(相关人员知晓上述制度及训的资料。 明确术后诊流程。 断，并记录 1(有术后患者管理相关制度 与流程。 (1)手术后医嘱必须由手术 医师或由手术者授权委托的 医师开具。 (2)每位患者手术后的生命4(6(7(1抽查2个临床手术科室指标监测结果记录在病历中。 制订患者术(病区)的规章制度、岗位职(3)在术后适当时间，依照责和相关技术规范、操作规 11 后医疗、护患者术后病情再评估结果，拟程、诊疗规范。. 理和其他服定术后康复、或再手术或放化 务计划。 疗等方案。 (4)对特殊治疗、抗菌药物 和麻醉镇痛药品按国家有关 规定执行。 2(相关人员知晓上述制度与 流程。 1(医务人员熟悉手术后常见 并发症。 4(6(7(22(手术后并发症的预防措施手术后并发抽查2个临床手术科室落实到位。 (病区)的手术并发症的预 12 症的风险评3(对骨关节与脊柱等大型手防措施与控制指标。 估和预防措术、高危手术患者有风险评 施到位。 估、有预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”的常规与措施。 3 手术治疗特性指标 序号 评审标准 评审要点 自查内容 自查情况 1(由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与安全 管理小组负责本科室医疗质 量和 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 。 2(有适用的各项规章制度、4(6(8(1岗位职责和相关技术规范、操由科主任、护作规程、诊疗规范。 士长与具备3(有质量与安全管理小组工资质的人员作职责、 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和工作记 13 组成质量与录。 安全管理小4(定期开展手术质量评价。 组，并有开展5(将手术并发症的预防措施工作的记录。 与控制指标作为科室的质量 与安全管理、评价的重点内 容。 6(进行质量与安全管理培训1(抽查2个临床手术科室与教育。 每月手术质量评价报告、讨 论记录; 2(抽查2个临床手术科室1(医院对手术科室有明确的的培训资料。 质量与安全指标，建立手术质 量管理的数据库。 (1)住院重点手术总例数、4(6(8(2死亡例数、术后非计划重返再医院对手术次手术例数。 科室有明确(2)手术后并发症例数。 的质量与安(3)手术后感染例数(按“手全指标，医院术风险评估表”的要求分类)。 14 与科室能定(4)围术期预防性抗菌药的期评价，有能使用。 够显示持续(5)单病种过程(核心)质改进效果的量管理的病种。 记录。(?) 2(定期分析本科室手术质量 与安全指标的变化趋势，衡量 本科室的手术治疗能力与质 量水平。 1(医院制订的“非计划再1(有“非计划再次手术”相次手术”管理制度与流程; 关管理制度与流程。 2(医院对手术科室下达的4(6(8(32(将控制“非计划再次手术”“非计划再次手术”指标与有“非计划再作为对手术科室质量评价的制订的考核办法; 次手术”的监重要指标。 3(医院对相关人员培训的测、原因分 15 3(把“非计划再次手术”指资料。 析、反馈、整标作为对手术医师资格评价、1.医院制订的麻醉医师资改和控制体再授权的重要依据。 格分级授权管理规定与程系。(?) 4(对临床手术科室医师与护序; 理人员培训。 2(抽查医院对麻醉医师实 施培训的资料。 4