经胸对比增强超声心动描记术和^99锝-大颗粒巨聚人血清白蛋白灌注扫描用于诊断肝肺综合征的临床研究

经胸对比增强超声心动描记术和^99锝-大颗粒巨聚人血清白蛋白灌注扫描用于诊断肝肺综合征的临床研究 经胸对比增强超声心动描记术和^99锝-大颗粒巨聚人血清白蛋白灌注扫描用于诊断 肝肺综合征的临床研究 诊断学理论与实践2010年第9卷第6期?555? . 论着. 经胸对比增强超声心动描记术和99锝.大颗粒巨聚人 血清白蛋白灌注扫描用于诊断肝肺综合征的临床研究 花荣,霍砚淼,陈炜,孙勇伟 (上海交通大学医学院附属仁济医院普外科,上海200127) [摘要】目的:探讨有效,准确诊断肝肺综合征(HPS)的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 方法:2008年9月至2010年1月,对我院普外科和 肝移植中心的104例慢性肝病(CLD)患者进行坐位动脉血气(ABG)分析,经胸对比增强超声心动描记术(CEE)和 锝大颗粒巨聚人血清白蛋白f99lT,I1c—MAA)肺血流灌注扫描,从中筛选并诊断出罹患HPs的患者.结果:104例患者 中共诊断出18例HPs患者.ABG分析筛查出33例肺泡气.动脉血氧分压差fA—aDO2)?15mmHg的患者,其中包括 12例动脉血氧分压异常者(PaO2<80mmHg),A—aDO2诊断HPS灵敏度和特异度分别为100%,82.6%,PaO分别为 66.7%,100%.CEE从33例ABG分析异常者中准确诊断出所有HPs患者.灵敏度,特异度和准确度均为100% c—MAA肺血流灌注扫描诊断出l1例HPS,误诊2例,灵敏度,特异度和准确度分别为61.1%,86.7%和72.7%,阳 性预测值和阴性预测值分别为84.6%和65.0%.结论:本组CLD患者中HPS的发生率为17.3%.ABG分析中PaO,有 很高的特异度和阳性预测值,但灵敏度较低.A—aDO,的灵敏度和阴性预测值较高, 但特异度低.两者结合可筛选出所 有潜在的HPS患者.CEE可从ABG分析异常者中准确地诊断出所有HPS患者. 可单独用于确诊HPS.99IT,I1c.MAA肺 血流灌注扫描有一定的误诊率和漏诊率.必须和CEE结合使用.不宜常规单独用 于HPS的诊断. 关键词:肝肺综合征;动脉血气分析;经胸对比增强超声心动描记术:锝一大颗粒巨 聚人血清白蛋白:诊断 中图分类号:R657.3+1文献标识码:A文章编号:1671.2870(2010)06—0555—05 AclinicalstudyofCEEandrI1c-MAAperfusionlungscanondiagnosisofhepatopulmonarysyndromeHUA Rong,HUOYah— miao,CHENWei,SUNYong-wei.DepartmentofGeneralSurgery,ReHospital,ShanghaiJiaotong UniversitySchool0厂Medwine,Shanghai200127,China [Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectivediagnosticmethodsofhepatopulmonarysyndrome(HPS). MethodsOnehundredandfourpatientswithchronicliverdisease(CLD)admittedtoDepartmentofGeneralSurgeryand LiverTransplantationCenterfromSept2008toJan2010wereenrolledAllpatientsreceivedarterybloodgas(ABG) analysis,contrast—enhancedtransthoracicechoeardiography(CEE)and99一technetium —labeledmacroaggregatedalbumin (吓 c-MAA)perfusionlungscan.PatientswithHPSwerescreenedanddiagnosed.ResultsOfthe104patients,18cases werediagnosedashavingHPS.ABGanalysisscreenedout33patientswithabnormalA— aDO2(?15mmHg),including 12withabnormalPaO2(<80mmHg).ThesensitivityandspecificityofA— aDO2were100%and82.6%,thatofPaO2were 66.7%and100%.All18HPSpatientswerecorrectlydiagnosedbyCEEfromthe33patientswithabnormalABG analysis,boththesensitivityandspecificityofCEEwere100%.Ofthe18patientswithHPS,11caseswerediagnosedby Tc—MAApeffusionlungscanand2casesweremis— diagnosed.Thesensitivity,specificity,accuracy,positivepredictive valueandnegativepredictivevalueof,I一 MAAperfusionlungscanwere61.1%,86.7%,72.7%,84.6%and65.0%, respectively.ConclusionsTheprevalenceofHPSinCLDpatientsis17.3%(18/104).PaO2hashighspecificityandlow sensitivity,whileA— aDO2haslowspecificityandhighsensitivity,combinationofthesetwoparameterscouldscreenoutall potentialHPSpatients.CEEcoulddiagnosecorrectlyallHPSpatientsscreenedoutbyABGanalysisandcouldbeused fordiagnosingHPSindependently.rrc— MAAperfusionlungscanhasanunacceptablefalsepositiverateaswellasfalse negativerate,andcouldn'tbeusedindependentlyasamethodfordiagnosingHPS. Keywords:Hepatopulmonarysyndrome;Arterybloodgasesanalysis;Contrast— enhancedtransthoracic echocardiography;99??technetium--labeledmacroaggregatedalbumin;Diagnosis 肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome.HPS)是 基金项目:浦东新区科技发展基金(PKJ2007.Y02) 通讯作者:孙勇伟E-maih8yw0616@hotmail.COB 在慢性肝病(chronicliverdisease,CLD)~)z.以肺 血管扩张为特点.表现为动脉血氧合功能下降进而 引起缺氧的一种慢性肝病的合并症【11.国外文献报 道在CLD患者中其发生率为4%32%12-41.HPS预 后较差.肝移植是终末期HPS唯一有效的治疗方 法.但若肝移植术前未发现HPS并予相应处理,会 显着增加手术的风险.因此早期诊断对该病的治 疗,预后和肝脏原发疾病的疗效极为重要[51.本研究 对在我院就诊的104例CLD患者进行HPS诊断. 探讨如何更为有效,准确地诊断HPS 资料与方法 一 ,资料 2008年9月至2010年1月在我科接受门静 脉高压症手术和器官移植中心接受肝移植手术的 慢性肝病(CLD)患者共104例本组男68例,女36 例,中位年龄为55岁;乙型肝炎肝硬化79例,丙型 肝炎后肝硬化3例.戊型肝炎后肝硬化6例.血吸 虫性肝硬化6例.其他原因肝硬化10例伴有原发 心肺疾病,肺部转移性肿瘤和既往有心肺手术史的 患者被排除出本次研究所有研究对象均知情同 意.并自愿接受本研究的所有检查 二,方法 所有患者接受常规体检和实验室检查.根据 Child.Pugh分级对肝功能进行评估fA级56分,B 级7-9分.C级1O,15分1,并择期进行坐位动脉血 气(ABG)分析,经胸对比增强超声心动描记术(CEE) 和锝一大颗粒巨聚人血清白蛋白(rc.MAA)肺血 流灌注扫描同时符合下列条件者可确诊罹患 HPS:?慢性肝病,除外原发性心肺疾病;?低氧血 症,平静状态下呼吸空气.动脉血氧分~,(Pa03<80 mmHg和(或)肺泡气.动脉血氧分压差(A.aDO2)? 15mmHg;?肺血管扩张,CEE和(或)‰Te—MAA肺 血流灌注扫描提示肺血管扩张或分流按低氧血症 严重程度,HPS分为轻度(PaOI>70mmHg),中度 (PaO2为60,70mmHg)和重度(PaO2<60mmHg)[s~. 1.ABG分析:患者取坐位,呼吸空气f吸人氧体 积分数(FiO:)=21%1,抽取桡动脉血2mL,肝素钠 抗凝,加盖密封.15min内以GEM3000型血气分析 仪(InstrumentationLaboratory公司.美国1行ABG分 析并计算A-aDO,.公式如下 A—aDO2(mmHg)=PAO2-PaO2,PAO2(mmHg)=FiO2 PH2O)一PaC02/R (PB— PAO为肺泡氧分压fmmHg);PaO为动脉血氧 分压(mmHg);PaCO为动脉血二氧化碳分压 (mmHg);PB为大气压(760mmHg);R为呼吸商(以 JDiagnConceptsPract2010,Vo1.9,No.6 混合呼吸商0.8计);PHO是37?时饱和水蒸气压 f47mmHg)lTlA.aDO,是判断氧弥散能力正常与否 的一个重要指标,正常值不超过15mmHg.A.aDO 升高主要有3个原因:解剖分流,通气/血流灌注比 例失调及"肺泡.毛细血管屏障"的弥散障碍.常伴 有PaO,明显降低 2.CEE检查:使用SONOS5500超声仪f惠普 公司,美国1进行CEE检查.针筒抽取灭菌生理盐水 10mL.混0.5mL空气.以T型管为媒介.震荡使之 产生直径>15Ixm的空气微泡is-9].右侧肘静脉注射. 并同时通过超声仪以心脏四腔面视窗观察各腔内 血流变化正常情况下.微泡进入静脉循环到达右 心,形成云雾状不透明图像,但在肺泡毛细血管网 (正常直径8,l5m)被滤过,不能到达左心.当肺 部血管扩张或动静脉分流旁路致右向左分流时.微 泡可绕过肺循环.经过4,6个心动周期后在左心房 观察到云雾状的微泡存在.即提示肺内分流.检查 结果为阳性心内分流的患者在3个心动周期内即 可以观察到左心内微泡的存在.可作为鉴别诊断 的依据. 3.99|ITc.MAA肺血流灌注扫描:患者取坐位.经 肘静脉注射rc.MAA5mCi.20min后.平卧位以 SPECT/CT显像系统(Phili;}S公司.美国1行肺部和脑 部扫描.c.MAA的直径大约为20,60Ixm.不能 通过肺毛细血管网.然而.当存在肺血管扩张和f或) 肺内动静脉旁路时.一部分颗粒可以通过或绕过肺 循环到达左心通常脑循环血量占全部左心输出的 13%,因此,这些颗粒也会进入脑循环.对所得肺部 和脑部图像进行摄取量描计.按照下列公式计算 脑摄取比(%)=(MAA脑?0.13)/(MAA脑?0.13+ MAA~)x100% 脑摄取比?6.0%为阳性结果.表明肺内存在血 管扩张和f或)动静脉分流?. 4.统计学处理:数据用SPSS16.0统计软件分 析,计量资料以均数?标准差表示.计数资料以率或 构成比表示 结果 ABG结果显示,104例患者中A.aDO2?15 mmHg的患者有33~J(31.7%),其中的12例(11.5%) PaO2<80mmHg,余者ABG结果正常.对33例ABG 结果异常的患者行CEE检查和c—MAA肺血流 灌注扫描发现,CEE检查结果阳性患者l8例,另有 诊断学理论与实践2010年第9卷第6期 2例为微小房间隔缺损(房缺)造成的心内分流 cMAA肺血流灌注扫描阳性患者共有13例.平 均分流为(14.5?6.0)%,最高值为26.6%,最低值为 8.0%,其中包含2例CEE提示为心内分流的患者 11例cMAA肺血流灌注扫描阳性的非心内分 流患者,CEE检查结果也为阳性.本组共确诊l8例 HPS患者(见表1),检出率为17.3%.其中轻度14 例,中度3例.重度1例.各项诊断试验的评价见表 2,5 表118例HPS患者部分临床资料及检查结果 标准诊断方法(n=104). Pa02— Hi—H合计确诊PS患者排除PS患者 灵敏度:12/18x100%=66.7%;特异度:86/86x100%=100%;准确度: 98/104x100%=94.2%;阳性预测值:12/12x100%=100%;阴性预测 值:86/92x100%:93.5% 表3评价A-aDO2诊断方法的四格表 灵敏度:18/18x100%=100%;特异度:71/86~100%=82.6%;准确度: 89/104x100%=85.6%:阳性预测值:18/33x100%=54.5%:阴性预测 值:71/71x100%=】o0% 表4评价CEE诊断方法的四格表 灵敏度:18/18x100ff~=100%;特异度:15/15x100%=100%:准确度 33/33x100%=100%:阳性预测值:18/18x100%=100%:阴性预测值 15/15x1OO%=100% 表5评价鲕rrC.MAA肺血流灌注扫描诊断方法的四格表 灵敏度:11/18x100%=61.1%;特异度:13/15~100%=86.7%:准确度: 24/33~100%=72.7%;阳性预测值:11/13x100%=84.6%;阴性预测 值:13/20x100%=65.O% 讨论 CLD尤其是合并肝硬化门静脉高压症的患者 肺部受累情况远比人们想像得常见.研究表明.大 约70%的CLD患者同时存在呼吸功能异常…]HPS 就是其中较为多发的一种肺部合并症.是由于局限 性或弥漫性肺泡前毛细血管和肺泡毛细血管扩张. 引起通气/血流灌注比例失调和肺内动静脉分流所 致.HPs起病隐匿,临床表现主要为杵状指,紫绀, 蜘蛛痣和不同程度的呼吸困难及低氧血症.缺乏特 异性的症状和体征.易为原发疾病掩盖,早期诊断 比较困难.而一旦HPS发展到晚期.顽固的动脉低 氧血症无法通过吸氧等治疗纠正.预后较差.从出 现呼吸困难到死亡.平均生存时间仅为2.5年.只 有通过肝移植还有治愈可能【l2J.但对于未经治疗的 的重度HPS患者,肝移植的手术风险明显增大.术 后常并发肺动脉高压和呼吸衰竭.颅内出血和低氧 血症恶化也并不鲜见.手术病死率可达50%.而 PaO<50mmHg的HPS因术后病死率过高曾一度 被认为是肝移植的手术禁忌证ll3]本研究中以乙型 肝炎肝硬化为主要病因的CLD患者中.HPS的发 生率可高达l7-3%,但其中绝大部分为轻中度.18 例患者中仅1例为重度HPS因此.有必要对CLD 患者常规进行HPS的筛查.由于获确诊的患者大 多病情较轻.早期进行内科干预.无论对于HPS还 是肝脏原发疾病,应可获得满意的疗效和预后. 从ABG分析结果可以发现.12例PaO,<80 mmHg的患者最后都被确诊为HPS,但漏诊了另外 6例PaO,用于筛查的特异度和阳性预测值均达 到100%.表明该指标阳性的患者几可确定罹患 HPS.极少有假阳性者,但其灵敏度较低,仅为 66.7%.阴性预测值为93.5%.意味着可能漏诊l/3 的患者A—aDO,则表现出截然相反的特性,筛选出 的33例中包含了所有最后确诊的病例.但出现15 例假阳性.其灵敏度和阴性预测值均达到了100%, 而阳性预测值仅为54.5%由此可见.A—aDO,极为 敏感,不会发生漏诊,可筛选出PaO尚未出现明显 异常或处于临界状态的早期HPS但因影响A— aDO,的因素较多,筛选出的病例中有近一半为假 阳性,需结合其他诊断实验结果进行鉴别.PaO和 A-aDO,相互结合能起到互补作用.可将潜在的 HPS患者全部筛选出.是一对较好的诊断组合.但目前在国内的临床实践中.A.aDO,并非ABG中常 规项目.大多数医疗机构的ABG分析报告并不包 括该指标,而作为一项筛查试验,A.aDO,因为具有 高灵敏度,其重要性甚至超过PaO,所以我们认为 对CLD患者行ABG分析时.应更新仪器设置.常规 测算A—aDO,值 相关文献报道.CEE检查诊断肺血管损伤性疾 病的灵敏度为68.0%,75.0%.特异度93.0%, 100.0%l51本研究中,CEE从33例ABG分析异常 的病例中准确地诊断出所有18例HPS患者.其灵 敏度,特异度,阳性预测值和阴性预测值均达到了 100%更为重要的是CEE还发现了2例微小房缺 所致心内分流的假阳性患者.进一步提高了诊断的 准确性然而由于检查时需要有经验的医师制备特 殊的含气泡制剂.且对超声设备和操作医师有一定 的要求,因此CEE虽然操作简单,费用低廉.国内 仍有相当部分的临床医生单独应用c.MAA肺 血流灌注扫描诊断HPS99|Trrc.MAA肺血流灌注扫 .都是通过对肺血管网滤过 描的原理和CEE类似 作用的评估诊断肺血管的损伤.而不能区分肺毛细 血管扩张与肺内动静脉分流.也无法对发生的部位 和严重程度作出判断本研究的结果表明c. MAA肺血流灌注扫描的灵敏度为61.1%.特异度为 86.7%,阳性预测值为84.6%,阴性预测值为65.0%, 都显着低于CEE.其诊断的真实度.即准确度也仅 为72.7%99-Tc.MAA肺血流灌注扫描不能鉴别心 内分流和肺内分流.所以有一定的误诊率.而且其 过低的灵敏度容易出现假阴性.所以又存在一定的 漏诊率.这一方面可能是由于确定肺脑比较区域需 手工描记.容易因操作者的主观误差产生假阴性. JDiagnConceptsPract2010,Vo1.9,No.6 另一方面.99rTTc.MA.A制剂的稳定性较差.会形成过 大的巨聚颗粒.即使在血管扩张的情况下也无法通 过肺血管床进人体循环,从而出现假阴性.有鉴于 此.我们认为对于ABG分析结果异常的CLD患 者.单独应用CEE即可准确地诊断出各种程度的 HPS.而c—MAA肺血流灌注扫描有一定的误诊 率和漏诊率.不宜单独用于诊断.必须和CEE结合 使用,且放射性试剂较为昂贵,质量不稳定,因此不 应常规用于HPS的诊断 综上所述.在本组以乙型肝炎肝硬化为主要病 因的CLD患者中.HPS的发生率为17.3%.多为轻 中度,缺乏特异性临床表现.ABG分析中PaO有很 高的特异度和阳性预测值,但灵敏度较低.A_aDO 的灵敏度和阴性预测值较高.用于筛查具有更高的 临床价值,但特异度低,两者结合可筛选出所有潜 在的HPS患者.CEE可从ABG分析异常者中准确 ,且具有微创,操作简单, 地诊断出所有HPS患者 费用低廉的优点.可单独用于确诊HPS. 【参考文献】 [1】KrowkaMJ.Hepatopulmonarysyndromes[J].Gut,2000, 46(1):1-4. 【2]PalmaDT,FallonMB.Thehepatopulmonarysyndrome[J]. JHepatol,2006,45(4):617—625. 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(收稿日期:2010—09—16) (本文编辑:俞瑞纲) 《内科理论与实践》杂志2011年征订启事 由国家教育部主管,上海交通大学医学院附属瑞金医院 主办的《内科理论与实践》杂志经国家有关部门批准.于 2006年7月创刊.国内外正式公开发行.先后被"中文科技 期刊数据库(全文版)","中国期刊全文数据库(CJFD)"及 "万方数据——数字化期刊群"收录.2008年被中国科技核 心期刊收录为广大医务工作者,特别是内科医师的学术交 流,讨论提供更广阔的空间. ;副主编:邓伟吾,刘志红,吕 本刊主编:王振义,陈家伦 传真,宋善俊,陈顺乐,钟南山,高润霖,翁心华,樊代明. 办刊宗旨:提高临床内科医师的理论水平和诊治技能, 拓宽其临床诊断思维.丰富诊治经验.以综合提高其对内科疾 病分析,诊断,鉴别诊断,治疗,病情观察和预后判断的能力. 办刊特色:以提高诊断,辨别和分析能力为目的,突出基 础理论与l临床实践相结合.重点报道和介绍内科跨专业或 交叉性疾病.提高和拓展药理知识,系统介绍随时代发展要 . 简讯. 求临床内科医师需掌握的新知识 栏目及内容:述评,专家论坛,论着,临床疑难病例讨论, 临床药理,生理和病理生理讲座,综述,临床诊治经验,新技 术应用.充分反映现代内科学的新理论,新知识,新技术,新 方法和新治疗 《内科理论与实践》杂志为双月刊,大16开,64页以上, 采用全铜版纸.每期定价10元,全年定价60元.国内统一 刊号:CN31—1978/R.国际标准刊号:ISSN1673—6087,邮发 代号:4—797.欢迎各位读者向当地邮局或直接向杂志编辑 部订阅,投稿! 编辑部地址:上海市瑞金二路197号瑞金医院 科教大厦15F 邮政编码:200025 电话:021—5465335l021—64370045—611532 E—mail:physirj@yahoo.con.cn 欲订阅2011年《诊断学理论与实践》杂志者,n--IN当地邮局或直接向本刊编辑部订阅. 本刊邮发代号:4-687.本刊欢迎来稿,欢迎订阅,欢迎批评指正.