胃镜室10月质控会议记录
时间2016年11月15日
主持人：陈贻坤
记录人：单晨
参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲
本次会议内容
一、 科室质量与安全统计
10月总病人数943，胃镜病人数888，肠镜病人数55。
二、 医疗质量统计指标
1、 不良事件
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
本月未上报不良事件
2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率
抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像合格34例，肠镜图像合格4例；胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。
合格例数
不合格例数
合格率
胃镜图像
34
2
94%
肠镜图像
4
0
100%
合格例数
不合格例数
合格率
胃镜报告
36
0
100%
肠镜报告
4
0
100%
原因
分析
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：胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；。
整改
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
：胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意。
3、 仪器设备检查
10月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。
4、 医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无
5、 危急值报告与处理
10月危急值报告1例。
相应情况及处理：2016-10-08应亮，内科门诊，门诊号1116466，诊断：十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：单晨，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。
6、 查对制度执行情况
见下表。
7、 手卫生情况
本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。
手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%
依从性
准确率
合格数
7
7
不合格数
0
0
合格率
100%
100%
8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率
10月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率95%。
原因分析：5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。
9、 核心制度执行情况
核心制度名称
执行情况
危重病人抢救
无
查对制度
抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100％
仪器日常保养
胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。
报告单书写、签发、复核制度
本月抽查20份报告，1例不合格，书写合格率95％，不合格原因：住院医师报告未实行双签制度
业务学习
本月胃镜室内组织业务学习两次次，本科室两例对应病情讨论
病例随访制度
-
三、 存在问题
1、 抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。胃镜图像不合格2例；
2、 10月病理活检病人总数95，病理诊断符合人数90，符合率95%。
四、 原因分析
1、 胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。
2、 5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变
3、 同1
五、 整改措施
1、 胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变；
2、 病理结果提示，提高诊断准确率；
主持人签字：陈贻坤
2016年11月15日
浙公网安备 33021202002483