第四季度医疗质量检查

沂南县妇幼保健院 2009年第四季度医疗、医技质量检查通报 2009年第四季度医疗、医技质量检查于12月28日至31日进行，检查 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为《沂南县妇幼保健院医疗质量检查评分标准》。通过检查，发现各科室医疗质量整体水平较前大幅度提高，说明各科室对医疗质量的重视。但也有部分科室存在一些问题，致使各种隐患仍然存在，现将检查结果通报给各科室，望各科根据自己的情况予以纠正。 一、住院病历检查概况： 随机抽查病历160份，参照《全国质量监控委员会住院病历病案评分标准》、卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《山东省医疗护理文书书写规范》逐项评分，结果如下： 科 室          病历数        总 分          平均分 南院儿科        20          1934          96.7 南院产科        20          1929.8        96.49 北院产科        20          1930.8        96.54 南院妇科        20          1930.8        96.54 北院妇科        20          1930          96.5 内  科        20          1890          94.5 北院儿科        20          1868          93.4 外  科        20          1828          91.4 甲级病案率96.4%；入院三日确诊率97.7%；出入院诊断符合率98%；无菌手术切口感染率为0%；无菌手术切口甲级愈合率为100%，手术前后诊断符合率为98%；择期手术平均住院日为1.625天，病人平均住院日为7天；门诊病历合格率95.6%；门诊处方合格率 92.83%。病房危重病人抢救成功率95.8％。急诊危重病人抢救成功率91％。 二、各科室检查存在的缺陷情况： 儿1科： 1、病房检查： 一人佩戴胸牌不规范，无法辨认。询问病人，住院医师下午查房 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 实施不力。3床入院9小时，首程化验结果及诊疗计划填写不全。检查危重病人抢救登记本,共抢救危重病人12例，成功12例，危重病人抢救成功率100％。 2、病案室病历检查：字迹潦草（3/20）；首页有涂改、空项（3/20）；出院记录无上级医师签名（1/20）；出院记录太简单。（3/20）；入院记录查体欠全面（3/20）；医嘱涂改（3/20）；重要辅助检查分析不全面（3/20）；既往史不详细（1/20）；病情分析较简单（1/20） 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，不合格病历2份，主要存在问题：无标头；现病史简单；无既往史。门诊日志登记完整。门诊处方：抽查门诊处方50份，合格率90％，主要存在问题为诊断有空项。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。门诊病人就诊秩序维持不好，存在候诊时间过长现象。 儿2科： 1、病房检查： 病情发布本中，一例医师签字为转科医师签字，无上级医师签字。询问病人，住院医师下午查房制度实施不力。危重病人抢救成功率100％。 2、病案室病历检查：首页涂改、空项(2/20)；诊断不确切(4/20); 感染性腹泻病未报院内感染。（1/20）;体格检查中查体不全面、漏项（3/20）；辅助检查未分析或不全(2/20)；医嘱涂改 (2/20)。既往史缺输血史（1/20），知情同意书缺陷（2/20）。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，合格。门诊日志登记完整。门诊处方：抽查门诊处方50份，合格率96％。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 新生儿科： 1、病房检查： 3床患者前囟穿刺家属未签有创检查知情同意书。12月3日交接班记录，医师未写接班记录。危重病人抢救成功率 95％。 2、病案室病历检查：病例首页涂改、空项（3/20）；现病史过简、描述不全（2/20）；表格病历填写不全空项（3/20）;医嘱涂改（3/20）；入院记录查体不全面（2/20）；病程记录对黄疸原因未分析(1/20)，记录不确切（1/20）；出院病程记录上级医师未签名（2/20），化验单粘贴不规范(1/20)；辅助检查结果在病程记录中未分析(3/20)；病重患儿无家属签字（1/20）。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，合格。但存在门诊病历书写潦草，字迹不清等问题。门诊处方：抽查处方50份，存在的问题主要是无临床诊断，合格率92％。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 内科： 1、 病房检查：询问病人，住院医师下午查房制度实施不力。交接班2日有写。 危重病人抢救成功率 92％。 2、病案室病历检查：首页空项（4/20）;现病史描述过简(3/20)；体格检查不全，记录存在缺陷（5/20）；既往史描述不全（1/20）;个人史中无发育史（1/20）;首程无上级医师签名（2/20）；病程记录病情分析较简单或不全(2/20)；异常化验未分析(4/20)；无三大常规 (1/20)；出院前无上级医师查房记录（1/20）。字迹潦草（2/20）。 3、门诊检查：门诊病历20份，合格（20/20）。门诊日志登记完整。门诊处方：抽查处方50份，合格率90%。门诊卫生良好。值班医师未按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 外科： 1、病房检查： 病程记录记录不及时。上级医师签字不及时。交接班记录简单。住院医师下午查房制度实施不力。危重病人抢救成功率 100％。 2、病案室病历检查：病历首页空项、涂改（6/20）；上级医师签名无日期（5/20）；病程记录未标页码（2/20）；医嘱涂改（3/20）；手术记录单填写不全（1/20），助手书写手术记录无手术者签名（1/20）；手术知情同意书无住院号（1/20）入院记录查体有缺陷（3/20）；转科医师书写病历上级医师未签名(1/20)；辅助检查未分析(5/20)；自动出院未签名（2/20）。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，不合格病历2份，要存在问题：无标头；现病史简单；无既往史;门诊日志登记不全。门诊处方：抽查处方50份，合格率88%，主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。门诊卫生良好。值班医师未按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 妇科： 1、病房检查：病情发布本未找到。医患双方承诺书签字不全。授权委托书填写不全。危重病人抢救成功率100％。 2、病案室病历检查：首页空项、涂改(7/20)；入院记录药物过敏史涂改（1/20）；现病史主要疾病发展变化过程描述不清（2/20）；病程记录字迹模糊不以辨认(1/20)；病理结果记录中未分析（1/20）；医嘱涂改(2/20)；治疗检查知情同意书中缺主任签字（1/20）；手术记录无麻醉剂、麻醉者（1/20）；出院记录签名无日期（1/20）；重要辅助检查未分析（2/20），贫血诊断未分析（2/20）；内科会诊无记录（1/20）；授权委托书填写不全(2/20)。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，不合格病历2份，主要存在问题：无标头；现病史简单；无既往史；门诊日志登记不全。门诊处方：抽查处方50份，合格率92%，主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 产1科： 1、病房检查：  1项临时医嘱医师未签字。1份病历医患双方承诺书责任护士未签字。交接班记录简单。危重病人抢救成功率100％。 2、病案室病历检查：病历首页涂改（4/20）;入院记录中涂改多处（1/20）病程中有涂改(2/20)；医嘱涂改（3/20）;引产记录单记录空项（1/20）;术前小结欠规范（1/20）；三大常规不全（2/20）;病程记录对病情缺少分析（2/20）；医患双向承诺书护士未签名（1/20）。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，合格。门诊日志登记完整。门诊处方：门诊处方：抽查处方50份，合格率94%。门诊卫生良好，秩序维持欠佳。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 产2科： 1、病房检查：单病种登记本记录不全。173733入院录辅助检查血常规空项，手术记录有空项。174181辅助检查有空项。 2、病案室病历检查：病历首页涂改（2/20）;入院记录中涂改多处（1/20）病程中有涂改(2/20)；医嘱涂改（3/20）;术前小结欠规范（1/20）；三大常规不全（4/20）;病程记录对病情缺少分析（3/20）；医患双向承诺书护士未签名（1/20）。 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，合格。门诊日志登记完整。门诊处方：门诊处方：抽查处方50份，合格率88%存在问题空项较多。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 计划生育科： 1、病房检查： 173364入院记录有涂改，生理反射病理反射未具体写。173222首程诊断书写格式不对，人工流产手术知情同意书填写不全，主治医师未签字。危重病人抢救成功率100％。 2、病案室病历检查：病历首页空项(4/20)；医嘱涂改（1/20）；出院记录有涂改（2/20）；病程记录字迹潦草（3/20）；缺少出院前病程记录（2/20）；辅助检查不全（2/20） 3、门诊检查：抽查门诊病历20份，病历书写存在的问题无主诉，无现病史(2/20)份。门诊日志登记不全。门诊处方合格。门诊卫生良好。值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。 急诊科：门诊日志登记不完整。120接诊登记完整。抢救药品齐全，无过期药品。门诊卫生良好。值班医师24小时在岗，无脱岗、串岗。着装整齐，佩戴胸牌。危重病人抢救成功率91％。 东院妇产科： 1、病房检查：6000575首程住院医师未签字，出生日期空项。6000550入院记录上级医师签名用蓝笔。病房健康教育不全面。 2、病案室病历检查：病历首页涂改（3/20）缺少住院医师签名（1/20）;病程中有涂改(2/20)；医嘱涂改（2/20）;化验结果异常未予分析（2/20）；三大常规不全（2/20）;病程记录对病情缺少分析（2/20）；医患双向承诺书护士未签名（1/20）。 东院儿科： 1、病房检查： 30床入院记录及首程中诊断依据不足。化验结果空项。一名工作人员未佩戴胸牌，危重病人抢救成功率75％ 2、病案室病历检查：病历首页涂改（1/20）；入院记录现病史伴随症状描述不全（2/20）；体格检查体征描述不全(2/20)；病程中有涂改(2/20)；化验结果异常未予分析（2/20）；三大常规不全（2/20）;病程记录对病情缺少分析（2/20）；医患双向承诺书护士未签名（1/20）；出院病程无上级医师签字（1/20），自动出院申请书有空项（1/20）。 麻醉科：病房检查：科内业务学习次数过少，麻醉知情同意书空项太多。 检验科： 1、化验单：部分化验单无双签字。 2、门诊化验室窗口工作人员未按规定要求戴口罩、帽子。 3、未建立设备保养及维修记录。 影像科： 1、 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单：报告单无双签字。 2、拍片室卫生差。 3、甲级X光片93。3％。 4、病人意见本已设，但不方便病人索取、记录。 5、查看科室质量检查记录，记录不全面。 五官科： 1、门诊日志登记不全。 2、无个人业务学习笔记记录。 3、门诊手术患者没有签手术知情同意书。 4、无新生儿听力筛查诊断符合率。 5、门诊处方：抽查处方50份，不合格2份。 妇保科：门诊病历：空白病历（1/20）。门诊处方合格。 生殖中心：B超检查登记不全。门诊处方存在漏填临床诊断、门诊号现象。 导诊员：按照《导诊考核标准》对导诊员进行检查，着装整齐，佩戴胸牌，能按时到岗。导诊期间缺少主动性。 三、门诊处方： 第四季度全院共抽查门诊处方600张，不合格处方43张，合格率为92.83%。处方主要存在问题是费别、科室、临床诊断、门诊号不填。 科室 检查处方数 不合格数 合格率（％） 存在问题 儿1科 50 5 90 空项不填写(临床诊断、门诊号) 儿2科 50 2 96 空项不填写(临床诊断、门诊号) 妇科 50 4 92 空项不填写(费别、临床诊断)，涂改未签名。 产一科 50 3 94 空项不填写(临床诊断、门诊号) 产二科 50 6 88 空项不填写(费别、临床诊断)，涂改未签名。 计生科 50 0 100   内科 50 5 90 空项不填写(临床诊断、门诊号) 外科 50 6 88 空项不填写(临床诊断、门诊号) 妇保科 50 4 92 空项不填写(临床诊断、门诊号) 五官科 50 2 96 空项不填写(临床诊断、门诊号) 新生儿科 50 4 92 空项不填写(费别、临床诊断、门诊号) 生殖中心 50 2 96 空项不填写(费别、临床诊断、门诊号) 急诊科 0 0 0   东院儿科 0 0 0   东院妇产科 0 0 0   合计 600 43 92．83             第四季度检查存在的主要问题及原因分析、纠正 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 1、病历检查：住院病历入院记录现病史缺鉴别诊断相关资料内容简单，体格检查望、触、叩、听不全，阳性体征描述简单。病程记录中病情分析较简单上级医师查房的诊疗意见未充分描述。入院记录药物过敏史涂改；现病史主要疾病发展变化过程描述不清；首程中诊断依据简单；病程记录字迹模糊难以辨认。助手书写手术记录无手术者签名；转科医师书写病历上级医师未签名；重要辅助检查分析不全面及无处理意见；病历及医嘱涂改；首页涂改、空项。原因分析：通过对病历的检查，可以看出医师在对病人询问病史及查体过程中，都存在不全面、不仔细的缺陷，容易造成漏诊、误诊的隐患。病情分析不深入、不全面，考虑为下级医师在查房中未能及时、全面将上级医师的分析记录下来，降低了病历的学术价值。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。纠正措施：将检查结果反馈给相关科室和责任人，找出原因。医护部及各科室加强医师的诊疗基本技能，组织学习《山东省医疗护理文书书写规范》的有关规定。严格执行《执业医师法》，杜绝无执业资格人员独立撰写文书。 2、门诊检查：门诊病历主要存在问题：字迹潦草，无标头，现病史简单，无既往史；门诊日志登记不全。门诊处方主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。门诊值班医师不能按时到岗，病人候诊时间过长的现象。门诊化验室工作人员不戴口罩、帽子。导诊员工作不主动。原因分析：医师对门诊病历的书写不够重视，病人一多，问、查程序简化，容易造成漏、误诊。部分老专家习惯于老处方的书写，新门诊处方项目较多，容易漏项。早晨医师查房后再去门诊，造成病人候诊时间过长。门诊化验室工作人员院内感染、自我防护意识不强。导诊岗位未参与竞争上岗，导诊员缺乏危机感及紧迫感，工作热情不高。纠正措施：各科室进行门诊病历的书写 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ，加大检查力度。各科室合理安排门诊岗位，及时到岗。加强院内感染知识培训。导诊员做好门诊病人多时的疏导工作。加强对导诊员的培训，组织导诊员的竞争上岗。 医护管理部 二〇〇六年一月三日