西医内科学病案分析

西医内科学病案分析 1. 男性，55岁，慢性咳嗽、咳痰20余年，每年均有3-4个月连续发病，冬季明显加重，近一周来因受凉发热，黄痰，咳嗽严重影响工作与睡眠。检查仅双肺下野可闻及干性罗音及中、小水泡音，咳嗽咳痰后罗音可减少，体温38?，末梢血白细胞总数12×109/L，中性粒细胞80%，X线;肺纹理粗、重、增多。 请回答以下问题: (1)本病例特点,(2)诊断何病,(3)鉴别诊断,(4)治疗原则, 2. 男性，58岁，慢性咳嗽、咳痰约10年，逐年加重，并时有发热，黄痰，经抗生素治疗可缓解。近3年来每受凉“感冒”，除有发热外，并伴有气促、气喘，用抗生素药物控制感染后，气促、气喘可减轻或缓解。 (1)本病人应做何诊断,(2)诊断依据是什麽, 3. 某患者慢性咳嗽八年，查有肺气肿体征，因“感冒”一周来黄痰，不易咳出，气喘明显，发绀，血气报告:PH7.31,PaCO2 8.8kPa(66mmHg)，PaO2 6.9kPa(52mmHg)如何分析本病例,如何改善缺氧, 第3节 4. 男性，59岁，慢性支气管炎已20年，三年前在劳动时，或上二层楼时出现气促、气急，二年来平地走路较急时也感气急，近半年来在家中活动甚至说话，穿衣，洗漱时亦有气促，气急，受凉感冒尤为严重。体格检查，发现胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺底下降，听诊呼吸音减弱，并可闻及少许水泡音。X线检查，肺透光度增强，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈肌下降，膈顶平坦。末梢血检查无异常。 请回答下列问题;(1)本病例特点,(2)诊断何病,(3)治疗原则, 第4节 5. 慢性肺心病右心室肥大的机理是什麽, 6. 慢性肺心病应用洋地黄类强心剂指征是什么, 7. 慢心肺心病心力衰竭时，要慎用利尿剂其原因是什么, 8. 慢性肺心病胸部X线及心电图诊断的重要标准是什么, 9. 慢性肺心病应与那些疾病相鉴别, 10. 慢心肺心病应用洋地黄强心剂的原则是什么, 第5节 11. 张某，男性 25岁，咳嗽、喘息反复发作近20余年，昨日受凉“感冒”，咳嗽加重，于今天突然胸闷，呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音，用舒喘灵气雾剂，喷吸两次，呼吸困难缓解，通气顺畅，一小时后，又发作，再吸入舒喘灵仍能缓解，第三次、第四次接连发生，直至目前持续发作，用氨茶碱配舒喘灵可以缓解，随即来院就医、咳痰为黄色，低热，末梢血白细胞:14.5×109/L，中性粒0.88，本病正确治疗应坚持那些原则, 12. 患者女性，20岁，近日受凉咳嗽，咳痰量尚少，低热，昨日清晨，突然气促，张口呼吸带喘鸣音，大汗淋漓，面色苍白，四肢发凉，唇、指端青紫。查体:脉搏120次/分，血压100/70mmHg，双肺满布哮鸣音，多次静注氨茶碱，口服及吸入舒喘灵一天余，严重的呼气性呼吸困难及双肺哮鸣音毫无改善，以往有类似情况发生多在两个小时内缓解。 本病应如何诊断,治疗措施是什麽, 第6节 13. 患者男性，24岁，五年来经常咳嗽，时重时轻，平时痰量多，为黄色脓痰，时有咯血，咯血量不等，从痰中带血到一次咯血达100余毫升。近三日来，因“感冒”发热(39.4?)并有咯血每日约30-40ml，咳嗽黄痰较前加重，查体发现:杵状指趾，左下肺可闻及固定性水泡音，X线胸片左下肺野示肺纹理增重，紊乱呈卷发样，末梢血白细胞总数及分类均增高 根据本病例特点如何诊断,为明确诊断尚需哪些检查,治疗原则是什麽, 第7节 14. 患者女性，30岁，于两天前劳动中受寒，出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热，体温高达40?，单位门诊诊断为“上感”，注射“安痛定”1支，未见好转，来我院就诊。查体:急性病容，T39.5?，P110次/分，R25次/分，BP19/12kPa，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性罗音，心脏(-)，腹平软，肝脾未触及。生理性反射存在，病理性反射未引出。实验室检查:白细胞计数20×109/L，中性粒0.85，X线检查:右下肺可见片状致密阴影。 问题:?初步诊断,?治疗原则, 15. 患者男性，25岁，突然畏寒、高热伴有恶心呕吐，急诊入院。查体:T40?，P120次/分，R26次/分，BP8.0/5.4kPa，急性病容，神志恍惚，发绀;心脏(-)，右下肺呼吸音低，有湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，余未见异常。血象显示白细胞计数:20×109/L，中性粒0.9， 本病的初步诊断,抢救措施是什麽, 16. 肺炎球菌肺炎病理改变分几期, 17. 简述肺炎球菌肺炎的诊断依据, 18. 肺炎球菌致病物质及作用是什麽, 19. 试述休克型肺炎的临床特点, 20. 女性，40岁，既往健康，两周前发冷、发热，咳嗽、脓血痰量较多，呼吸急促，紫绀，发病急。查体:右肺叩浊，可闻及中等水泡音，白细胞20×109/L，中性粒0.84有中毒颗粒，胸片右上肺大片阴影，密度高而不均匀，其中有四个圆形透光区，并有液平面，肋膈角消失，并有少量液体，两天后胸透右下肺亦有片状阴影，大量青霉素无效，改用新型青霉素后三天体温下降，症状缓解。 本病例的特点及诊断是什麽, 21. 简述金黄色葡萄球菌肺炎的治疗, 22. 金黄色葡萄球菌的致病物质是什麽, 23. 急性肺脓肿的预后如何, 第8节 24. 患者女性，58岁，半月前口腔医院治疗牙痛后，一直有不规则发热，服中药十多剂效果不显著，近一周来咳脓痰，每天约100ml，以后体温减轻。查体:右下肺呼吸音低，伴有湿罗音，心音正常，律齐，余未见异常。血象显示白细胞16×109/L，中性粒细胞0.90 本病例的初步诊断,治疗原则, 25. 急性肺脓肿的治疗原则是什麽, 26. 肺脓肿的胸部X线 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现如何, 27. 肺脓肿的分型如何,其各自的常见病菌是什麽, 28. 肺脓肿的临床表现有哪些, 29. 肺脓肿的诊断依据, 第9节 30. 临床上出现哪些情况应高度怀疑肺癌, 31. 肺癌可有哪些肺外临床表现, 32. 诊断肺癌时应与哪些疾病相鉴别, 33. 试述肺癌的预防要点, 34. 患者男性，55岁，工人，长期吸烟，有慢性咳嗽咳痰病史15年。二月前因受凉咳嗽咳痰加重，经常出现阵发性呛咳，咳痰不多，但痰中带血丝。感到疲乏无力，右胸及双肩隐隐作痛。经青霉素和庆大霉素治疗无效。体格检查:T36.7?，浅表淋巴结不肿大，无桶 状胸及过清音，在右肺3-4肋间锁骨中线附近呼吸音低并闻及少许干罗音。X线胸部透视:双肺纹理增多，右肺中野有局限性透亮度增加。血白细胞及分类正常，血沉25mm/h。 请问(1)初步诊断及诊断依据,(2)需进一步做哪些检查, 35. 男性，50岁，半年来慢性呛咳，咔白痰，痰内偶带血丝，自觉乏力消瘦，曾按气管炎治疗，症状时轻时重。近半月来有低热，血痰增多，时有脓性臭痰，经多种抗生素治疗无效。体格检查:T38?，浅表淋巴结不肿大，右上肺呼吸音弱，可闻及少量湿罗音。X线胸片提示，右上肺有一厚壁空洞，腔内有液平面，空洞呈偏心性，内壁凹凸不平，周围无明显炎性浸润，肺门淋巴结稍肿大。 问题:(1)诊断为何病,(2)需要做哪些检查, 第10节 36. 结核菌素试验阳性的意义是什麽, 37. 结核菌素阴性的临床意义是什麽, 38. 依据X线影像，肺结核分哪些类型, 39. 临床上肺结核化疗的方法有哪些, 40. 肺结核播散的途径有哪些, 41. 结核性胸膜炎的治疗措施如何, 42. 为了确诊肺结核，常用的痰菌检查有哪些, 43. 肺结核的诊断依据是什麽, 44. 肺结核化疗的原则及目标是什麽, 45. 患者女性，26岁，因干咳、低热、乏力一个月入院，痰中带血两天住院。入院时查体:T37.5，右肺上部锁骨下区叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，有固定的湿罗音，余未见异常。实验室检查:白细胞计数正常，血沉61mm/h，痰结核菌检查(+)，胸透右上肺显示不规则片状阴影。 本病例初步诊断及处理原则是什麽, 第11节 46. 结核性胸膜炎的临床表现有哪几种, 47. 诊断结核性胸膜炎需做哪些实验室和辅助检查, 48. 结核新胸膜炎因与那些疾病鉴别, 49. 患者女性，20岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体格检查:右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，右下胸叩诊明显浊音，余未见异常。实验室检查:胸水比重1.020,利凡他试验阳性，白细胞计数4×109/L，淋巴细胞0.70，X线检查:右侧肋膈角明显变钝。 本病例初步诊断是什麽,治疗原则是什麽, 第13节 50. 简述呼吸衰竭发生低氧血症或伴高碳酸血症的发病机理, 51. 请列举出慢性呼吸衰竭过程中可能发生的酸碱平衡失调的常见类型，以哪种类型最常见, 52. 男性，65岁，慢性支气管炎30余年，加重3年，5天前游泳后发热，咳嗽加重，咔脓痰。下肢浮肿，行走气喘，卧床不起，多采取半卧位，今日早晨家属发现神志恍惚，嗜睡，送来急诊。体格检查;T38?，R25次/分，半卧位，嗜睡状态，间有轻度躁动，紫绀，明显，颈静脉怒张，心音弱，节律齐，心率106次/分，胸廓呈桶状，叩诊过度反响，双肺散在湿罗音以左肺较多，偶有干罗音，腹软，可见剑突下明显搏动，肝肋下4cm，有触痛。下肢明显水肿，血气分析:PaO2 7kPa，PaCO2 7.3kPa。 问题:(1)诊断为何病,(2)对患者的缺氧状态如何给氧。 53. 试述慢性呼吸功能衰竭诊断要点, 54. 请叙述慢性呼吸功能衰竭常见酸碱平衡失调的处理要点, 参考 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 : 1. 答案: (1)本病人的特点是:?老年，男性;?咳嗽、咳痰有20余年，每年有3-4个月连续发病，寒冷冬季症状加重;?一周以前因受凉咳嗽咳痰加重并发热、黄痰;?白细胞总数及中性粒细胞增高，X线检查肺纹理增多并粗重; (2)诊断为:慢性支气管炎单纯型急性发作期; (3)本病应与下列疾病相鉴别:?因是老年人，无结核中毒症状，X线无结核病灶故不考虑肺结核;?本病人无大量脓痰、无反复咯血，亦无固定性湿罗音，X线检查无卷发样或蜂窝样肺纹理，故不考虑支气管扩张;?本病人病程长达20年，咳嗽性质无变化，无咯血表现，X线检查无肿块，故不考虑支气管肺癌的诊断;?本病人无接触粉尘史，线无尘肺影像，故不考虑尘肺诊断。 (4)治疗:?积极控制感染;?祛痰;?支气管舒张剂;?对症治疗。 2. 答案: (1)应诊断喘息型慢性支气管炎 (2)诊断依据如下:?老年男性;?慢性咳嗽、咳痰逐年加重，经常有呼吸系统感染已有十年历史;?近三年来感染后病人有气喘;?可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。 3. 答案: (1)本病资料提供了较全面的诊断慢性支气管炎及肺气肿的依据; (2)一周来因受凉“感冒”呼吸系统有感染迹象:黄痰，气喘，紫绀，提示慢支急性发作，因此使呼吸功能急性障碍; (3)血气报告有明显的II型呼吸衰竭; (4)如何改善缺氧及低氧血症必须采取如下措施:?积极控制感染，选用有效抗生素;?祛痰，排痰，可用羧甲基半光氨酸及补充液体，局部湿化;?扩张支气管药物(氨茶碱，舒喘灵等);?氧疗，坚持的流量持续给氧。 4. 答案: (1)本病例特点:?老年男性;?慢支已有20余年;?三年来出现逐渐加重的呼吸困难;?查体发现肺气肿体征;?X线表现典型的肺气肿征象。 (2)诊断为;慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿 (3)治疗原则:?治疗原发病-慢性支气管炎;?加强腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量;?祛痰，镇咳，扩张支气管;?防止感染;?氧疗。 5. 答案: (1)缺氧性肺小动脉痉挛等因素引起肺动脉高压使右心室后负荷增加，病程较长时，右心受累，右心室增大; (2)心脏较长时间的受到缺氧、毒素的作用易产生缺氧性及中毒性心肌损害，加上肺动脉高压易引起右心室受损害，右心室增大。 6. 答案: (1)感染控制后，气道通畅，呼吸衰竭已缓解，但心衰依然存在; (2)心力衰竭应用利尿剂效果不佳; (3)伴有室上性心动过速; (4)伴有左心衰竭。 7. 答案: ? 防止电解质紊乱，避免低钾、低氯性碱中毒; ? 防止脱水使血液浓缩增加循环阻力; ? 避免痰液粘稠，不易排出，使呼吸更加不畅，加重呼吸衰竭。 8. 答案: 慢心肺心病胸部X线诊断主要标准有三:?右下肺动脉扩张;?肺动脉段明显突出，肺动脉圆锥突出;?右心室增大。 心电图诊断主要标准有:?额面心电轴右偏，RV1+SV5?1.05mv V1:R/S,1 aVR:R/S,1;?肺性P波。 9. 答案: 应与冠状动脉粥样硬化性心脏病，风湿性心脏病，心肌病相鉴别。 10. 答案: ? 快速性制剂，即发挥作用速度快，排泄快的洋地黄制剂如:西地兰; ? 剂量要小(常规用量的1/2-2/3); ? 用药期间纠正缺氧，电解质紊乱及酸碱失调，注意防止洋地黄中毒。 11. 答案: ? 本病诊断为支气管哮喘无疑，但治疗效果欠佳; ? 本次哮喘发作和受凉感冒，引起呼吸道感染有直接的关系，直接诱因--呼吸道感染使扩张支气管药物治疗效果不佳，本病人的治疗原则应坚持:?祛除病因及诱因-呼吸道感染;?缓解支气管痉挛扩张支气管;?在抗生素应用的同时使用激素如:二丙酸氯地米松气雾剂或粉末吸入剂;?对症治疗;祛痰、湿化气道、补充液体、吸氧等。 12. 答案: 本病人此次发作应诊断为:哮喘持续状态; 治疗措施:联合应用舒张支气管药物，并包括糖皮质激素，激素除有扩张支气管及抗过敏作用外，还具有抗炎、减轻气道反应性等作用，另外补充液体以利于排痰等对症治疗。 13. 答案: 本病人的特点:? 青年男性;? 慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血;? 有杵状指趾，左下肺固定性湿罗音;? X线胸片显示左下肺肺纹理增重、紊乱呈卷发样;? 因感冒症状加重，发热，白细胞增高。 特点????是诊断支气管扩张的有力依据，为确诊可作碘油支气管造影 治疗原则:有效抗生素控制感染，积极排出痰液(包括体位引流，药物祛痰等)注意休息、营养及提高机体抗病能力，如大咯血应尽快制止，若无禁忌症可用脑垂体后叶素。 14. 答案: ? 初步诊断:肺炎球菌肺炎 ? 治疗原则:?一般治疗:支持疗法;?抗菌治疗:青霉素为首选抗生素;?对症处理:止咳化痰，退热等。 15. 答案: ? 初步诊断:休克型肺炎; ? 抢救措施:?抗休克:多巴胺，苯苄胺等药物的应用;?控制感染，抗生素肌注或静滴;?扩容纠酸:100g/L低分子右旋糖苷，碳酸氢钠液;?改善微循环:激素、扩血管药物。 16. 答案: 分为四期:第一期为充血期;第二期为红色肝样变期;第三期为灰色肝样变期;第四期为消散期。 17. 肺炎球菌肺炎诊断依据: ? 症状:起病急，突然寒战，高热，咳嗽，胸痛铁，锈色痰; ? 体征:实变体征:病侧呼吸运动弱，语颤增强，叩浊，呼吸弱管型呼吸音和水泡音; ? 末梢血白细胞总数增高，中性粒细胞增高; ? X线检查，密度较高，均匀一致大片状影呈节段，大叶分布; ? 痰、血培养出致病菌。 18. 答案: 致病物质是:细菌荚膜内含高分子多糖体聚合物，对肺组织有侵袭力而不是其毒素作用。 19. 答案: 临床特点是: ? 高热或体温骤降，脉搏细速，血压下降至(80/50mmHg)以下; ? 四肢湿冷，皮肤发绀，苍白，多汗; ? 少尿; ? 意识障碍:烦躁不安，表情淡漠，昏睡，昏迷或谵妄; ? 可有代谢性酸中毒等酸碱失衡，严重者可出现DIC，急性肾功能不全。 20. 答案: 本病人特点:? 女性，40岁，发病急;? 全身中毒症状较重;? 咳嗽、脓血痰多，呼吸困难，紫绀，右肺实变，及湿罗音;? 白细胞及中性粒增高;? X线表现为多样性有大片浸润阴影，有空洞脓肿，胸腔受侵犯，病变多部位;? 新型青霉素有效，青霉素G无效。 本病人应诊断为:金黄色葡萄球菌肺炎。 21. 答案: ? 病原菌若对青霉素敏感可用大剂量青霉素肌内注射或静脉滴注，如不敏感应首选新型青霉素(苯甲异恶唑青霉素)，其次尚可用红霉素、先锋霉素等药物联合用药治疗; ? 加强支持疗法及对症治疗 ? 必要时外科引流，如:脓胸胸腔冲洗排脓。 22. 答案:其致病力与血浆凝固酶，溶血毒素，杀白细胞缩有关。 23. 答案:急性肺脓肿经积极治疗约86%可痊愈;少数因治疗延误，不充分，可使病程迁延转为不可逆的慢性肺脓肿;并发支气管扩张时可发生大咯血，或在急性期因病菌毒力强及引流不畅可发生肺坏疽者预后差。 24. 答案: 初步诊断:原发性肺脓肿。 治疗原则:抗菌治疗，引流排痰，支持和对症治疗。 25. 答案:抗感染，引流和支持治疗，早期和充分治疗是根治的关键。 26. 答案: 早期为浓密片状阴影进而表现为团块状其周围伴炎性浸润应，脓液排出气体进入则形成液平面为其典型的X线表现;恢复期炎症吸收，脓腔愈合，遗留纤维索条状影;慢性肺脓肿主要表现为纤维性增生和厚壁空腔“粗毛征”;血源性肺脓肿X线特点为肺外周多发性片絮状，圆形或类圆形浓密阴影，有气囊肿形成。 27. 答案: 分为:吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿、继发性肺脓肿 主要的致病菌:厌氧菌、金黄色葡萄球菌、原发病灶病原菌。 28. 答案: 症状:? 全身感染中毒症状:起病急骤、畏寒高热，多汗，脉速，乏力，纳差等症状。? 呼吸系统症状:咳嗽，咳脓臭痰伴咯血，胸痛。 体征:深在较小者和血源性者无肺部阳性体征，大而表浅者语颤增强，叩诊浊音，呼吸 音减低及湿罗音或病理性支气管呼吸音，大空洞可听到空龛音，慢性者有杵状指趾，消瘦，贫血。 29. 答案: ? 发病前多有诱因; ? 典型的临床表现:起病急，全身中毒症状及胸痛，咳嗽，咳脓臭痰等 ? 实验室检查:白细胞计数和中性粒显著增高; ? X线表现为吸入性或血源性特点影响; ? 除外其他相似疾病。 30. 答案: ? 出现持久性呛咳，不规则咯血，胸部，肩部，隐痛不易控制者;? 局限而固定的喘鸣音或湿罗音;? 同一部位反复发生段、叶性肺炎，抗生素疗效差;无明显诱因，中毒症状较轻的肺脓肿;? 不明原因的段、叶性肺不张或局限性肺气肿;? 原有陈旧性结合，其附近出现新结节，团块状病灶;?近期出现不明原因的杵状指趾，关节肥大，内分泌，神经肌肉病变等，遇有以上情况必须深入进行检查，以免延误肺癌早期诊断。 31. 答案: 肺外表现即副癌综合征，包括多种表现:? 异位内分泌综合征，如库兴氏综合征，性激素异常表现为男性乳房发育，胰岛素样物质引起发作性的低血糖等;? 杵状指趾及骨关节肥大;? 神经肌肉病变，如周围神经病变，肌无力;? 皮肤改变，如硬皮病，黑棘皮病;? 凝血系统异常，如血栓性静脉炎等。 32. 答案:肺癌应与下列疾病相鉴别: ? 肺结核:?肺结核球和结核空洞，需与周围型肺癌和癌性空洞鉴别;?肺门淋巴结结核应与中心型肺癌及肺门淋巴结转移鉴别;?粟粒型肺结核，应与弥漫型肺泡癌相鉴别; ? 肺炎和肺脓肿，需与中心型肺癌并发阻塞性肺炎和空洞型肺癌相鉴别; ? 肺内其他肿块，如肺良性肿瘤，肺转移癌等均应与肺癌鉴别; ? 结核性胸膜炎，常需与肺癌转移所致癌性胸膜炎鉴别。 33. 答案: 预防肺癌发生的措施主要有:? 宣传并实行戒烟对预防肺癌的发生有重要意义;? 控制和降低环境污染，加强劳动保护，以防致癌因子侵入机体;? 普及防癌知识，出现有关症状及早就诊，对高发人群应定期查体，发现可疑应进一步检查;?避免精神创伤和长期郁闷。 34. 答案: (一)初步诊断: ?支气管肺癌 依据:?55岁男性，长期吸烟及慢性咳嗽病史;?近二月经常出现呛咳并痰中带血，痰量不多，不发热;?抗菌治疗无效;?右肺局限性干罗音和呼吸音减低;?胸透示右肺中野局限性透亮度增加。 ?慢性支气管炎 依据?咳嗽、咳痰15年病史;?胸透双肺纹理增加。 (二)进一步诊断措施:?胸片正侧位，必要时做CT检查;?多次痰脱落细胞检查;?支气管镜检查。 35. 答案: ? 诊断为右支气管肺癌空洞型 ? 需进一步做:?复查正侧位胸片，必要时做CT检查以进一步了解扩散范围;?多次痰细胞学检查;?纤维支气管镜检查及活检，可以为其组织学诊断提供依据 36. 答案: ? 1:2000 OT试验只说明有结核感染;? 1:10000 OT试验强阳性提示体内有活动性结核病灶部位，也应抗结核治疗;?3岁以下若阳性，说明体内有活动性病灶，即使未查出病灶部位，也应抗结核治疗;? 短期内重复做结核菌素试验，第二次试验硬结直径>16mm， 可作为结核新感染的证据。 37. 答案: ?尚无结核感染;?虽有感染但结核菌侵入体内不到4-8周，变态反应还未形成;?严重肺结核或急性传染病;?结节病等免疫缺陷病;?应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。 38. 答案:分五种类型:原发性肺结核，血行播散型肺结核，浸润型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核，结核性胸膜炎 39. 答案:标准化疗(常规化疗或长程化疗)，短程化疗，间歇疗法，顿服用药。 40. 答案:支气管播散、经淋巴播散、血行播散、直接播散 41. 答案:包括一般治疗，抗结核药物化疗，胸腔穿刺抽液，糖皮质激素治疗。 42. 答案:直接涂片法、集菌法、培养法。 43. 答案: ? 全身中毒症状及呼吸系统症状，胸片为诊断提供重要线索; ? X线检查为诊断、分型、确定病灶活动性、范围等提供重要依据; ? 痰菌检查阳性时确诊肺结核的特异性依据。 44. 答案: 化疗的原则:早期、联合、规则、足量、全程 化疗的目标:早期杀菌，最终灭菌，防止耐药性产生。 45. 答案: 初步诊断:右上肺浸润型肺结核 处理原则:?一般治疗，支持疗法;?抗结核药物化疗;?对症治疗;?最后可考虑外科疗法。 46. 答案:结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸 47. 答案:X线检查、胸液检查、胸膜检查、结素试验、血常规化验及血沉。 48. 答案: 干性胸膜炎主要是胸痛，应和肺炎胸膜反应，支气管肺癌胸膜转移，流行性胸痛鉴别; 渗出性胸膜炎所致胸腔积液应与非结核性岩性积液，癌性胸腔积液，系统性红斑狼疮，过敏性胸膜炎等鉴别。 49. 答案: 初步诊断:结核性渗出性胸膜炎 治疗原则:?一般治疗;?抗结核药物化疗;?胸腔穿刺抽液;?糖皮质激素治疗。 50. 答案: 主要机制有:?通气不足，通气量减少导致供氧减少动脉氧分压下降，二氧化碳潴留，动脉血二氧化碳分压升高;?通气/血流比例失调，比值<0.8形成肺内分流，比值>0.8，形成无效通气，结果均引起缺氧，对二氧化碳无明显影响;?弥散障碍，影响氧进入血流，导致动脉血氧分压下降，但对二氧化碳无明显影响;?氧耗量增加，肺胸疾病引起呼吸功能障碍使呼吸深度频率增加，呼吸做工增加必然导致氧耗量增加，其次寒战、高热、抽搐均可使机体氧耗和二氧化碳产生增加。 51. 答案: 常见类型:?呼吸性酸中毒;?呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒;?呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒;?代谢性碱中毒;?呼吸性碱中毒。 以上各型中以呼吸性酸中毒最常见 52. 答案: ?诊断:?慢性支气管炎?慢性阻塞性肺气肿?慢性肺原性心脏病?慢性呼吸功能衰竭II型，肺性脑病 ?采取控制性氧疗法，病人为II型呼吸衰竭，宜低流量(1-2L/分)低浓度(25-30%)持续供氧，这样既可以改善组织供氧，还可以防止迅速解除缺氧，从而避免缺氧对呼吸中枢的刺激作用，如高流量供氧则使呼吸转入抑制，通气减低，加重呼吸衰竭，甚至使呼吸停止。 53. 答案: 诊断呼吸衰竭应具有以下依据:?原有慢性肺胸疾病，尤其是慢性支气管炎伴慢性阻塞性肺气肿和肺心病存在是慢性呼衰的基础;?具有呼吸衰竭的临床特点，主要是呼吸困难、发绀，心率快和意识障碍;?动脉血气分析结果PaO2<8kPa 或PaCO2<6.67kPa可确定诊断; ?呼吸衰竭时出现精神症状和病理体征，要除外其他原因如脑血管病，感染中毒性脑病，严重的电解质紊乱所致者，方可诊断为肺性脑病。 54. 答案: ?呼吸性酸中毒，主要应改善通气，积极排除潴留的二氧化碳，一般不宜应用碱性药物，只有在严重的酸血症，PH<7.20时，才考虑少量给予碳酸氢钠;?呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒或单纯的代谢性碱中毒者，除加强通气外，应补充氯化钾和生理盐水，PH显著升高者可用精氨酸20g静脉滴注。以适当降低PH值;?呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒或单纯性代谢性酸中毒，PH明显下降宜用碱性药物给予纠正，但纠正酸血症尤其在缺氧的情况下，不宜太快，以免PH升高太快，致氧离曲线左移，氧释放减少，加重缺氧。 六、病例分析 1.男，60岁。刺激性干咳，痰中带血4月余，近半月出现胸闷、气促且逐渐加重，右侧胸部胀痛，发病以来无发热，痰量少，呈白色泡沫粘液痰。二个月前X线检查见右下肺有密度较大的不规则阴影，近日胸片示右侧胸腔大量积液。血沉80mm/h，血白细胞总数7.8×109 /L(7800/mm3)。 ?为明确诊断尚应作哪些检查? 答:此为一老年患者，病史中无肺结核、慢支、急性肺部炎症及心脏病病史，以刺激性干咳、痰中持续带血为主要表现，近期出现胸闷、气促、右侧胸痛，X线示右侧胸腔积液，故应考虑诊断为支气管肺癌并发胸腔积液。为确定诊断，可再作以下检查:?留新鲜痰液送检找癌细胞。?抽胸水作常规检验及找癌细胞。?作高电压或体层X线摄片。?CT。?纤维支气管镜检及取材活检(应视患者病情能否接受此项检查而定)。 2.男，18岁。10天前突然发热、咳嗽、胸痛，2天后胸痛开始减轻并渐消失，但出现气促 、心悸、盗汗。体检:体温38.5?，呼吸26次/分，右下胸部语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。胸透见右侧胸腔中等量积液，外侧缘呈弧形升高。胸水常规检查:草黄色、粘蛋白性(利凡他)试验阳性、比重1.021、白细胞600/mm3、淋巴细胞75%。 (诊断依据)。 .答:诊断:结核性渗出性胸膜炎。其诊断依据是?青年，无慢性心肺疾病史。?以突然发热、胸痛等症起病，病程发展及胸部体征等与渗出性胸膜炎相符合。?胸水常规检查支持为渗出液，且细胞中以淋巴细胞为主，进一步支持结核性胸膜炎的诊断。 3.男，35岁。上午在田间劳动时受雨淋，当晚突发寒战高热，全身肌肉酸痛，第二日晨出 现右下腹痛，伴腹胀。体检:急性热性病容，体温39.5?，右下肺叩诊音微浊，呼吸音减低。语颤增强。右下腹有轻压痛，腹壁软无反跳痛。血白细胞计数25.0×109/L(25000/mm3)，中性85%。 ? 答:初步诊断:肺炎球菌肺炎(右下大叶性肺炎)。其诊断依据为:?青年男性，体健无慢性病史，以着凉后突发寒战高热起病，右下肺有阳性体征，白细胞及中性粒细胞均增高， 提示为肺部急性炎症病变。患者虽有全身肌肉酸痛，但无上感症状，可除外重症感冒?患者 先有发热后出现右下腹痛，但右下腹仅有轻微压痛而无腹肌紧张及反跳痛，病者无溃疡等病 史，故可排除急性阑尾炎、溃疡穿孔等急腹症。为明确诊断，尚须作胸部X线检查(胸透或拍胸片)，若发现右下肺有片状均匀致密阴影即可确诊。 4.女，65岁，以呼吸困难1个月为主诉于1997年11月15日入院。1个月前，“感冒”后呼吸困难，咳嗽，咯粘痰，伴食欲减退。“慢性支气管炎”病史10年，冬季好发。体检:颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心界不能叩出。肝脏肋缘下5cm。双下肢中度指陷性水肿。 ?尚需何种检查完善诊断? 答:初步诊断:?慢性支气管炎;?阻塞性肺气肿;?肺源性心脏病(右心衰竭)。 10年，冬季好发;?65岁女性，肺气肿征明显，如桶状胸、叩诊过清音，心界不能叩出;?右心衰竭的体征有，颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢 x线检查、超声心动图检查、血液气体分析和电解质测定。 循环系统疾病 1.男，60岁，高血压病史10年，不规则服用降压药。三年来间断出现发作后胸骨后疼痛，呈压迫感，每次发作持续约 分钟。含硝酸甘油可缓解。近一年来轻度体力活动即引起气短、乏力、张口呼吸、夜间有时憋醒。体检:BP26.6,14.6kPa(200,110mmHg)，心率108次,分，两肺底可闻湿罗音。心电图示左室肥厚伴劳损。 ?诊断依据是什么? 1.答:应诊为(1)高血压病第三期。(2)缺血性心脏病:心绞痛。(3)左心功能不全(二度心力衰竭) 增高，有左室肥厚，左心衰竭表现，故诊为高血压病第三期;该老年患者胸痛部位、性质、持续时间及缓解均符合心绞痛特征，且有多年高血压病史，促进冠状动脉粥样硬化的发生，故诊为缺血性心脏病，心绞痛;该患者有高血压病，冠心病等原发疾病，轻度活动即有气短心悸，夜间阵发性呼吸困难，两肺底湿罗音，故可诊为左心功能不全，??心力衰竭。 2.男，农民, 岁。平素吸烟，慢性咳嗽吐痰1 年。 年前开始劳动时气短乏力，有时下肢浮肿。一年前症状加重，一月前因腹部膨满，食欲不振加重而入院。体检:T38. ?，BP 13.6,10kPa(102,76mmHg)，脉率118次,分。口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(+)，胸廓呈桶状。上腹部剑突下可见心脏博动，心率118次,分，心音低，三尖瓣区可闻及舒张期奔马律，两肺可闻散在干湿罗音。腹部膨隆，肝在右季肋下3cm，脾未扪及，腹水征阳性， 9下肢亦浮肿。胸部X线平片示肺透亮增强，肺动脉段突出，右心室增大。白细胞10.2×10,L，中性90%，血清谷丙转氨酶增高。尿常规:蛋白+，红、白细胞少量。 ?诊断依据是什么? 2.答:应诊为:(1)慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿。 (2)慢性肺源性心脏病(急性加重期)右心衰竭。 桶状胸、心音低钝，X线检查肺透亮度增加是合并肺气肿的依据;该患者有剑突下心搏动，X线示肺动脉段突出，右心室增大，故符合慢性肺源性心脏病的特征;患者于轻度活动时气短乏力，下肢浮肿，腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性以及心率快、三尖瓣区舒张期奔马律均符合右心衰表现;患者有发热，血象白细胞总数及中性粒百分比增高，加上右心衰表现;可认为是处于急性加重期。 3.女，18岁。因发热，多汗，胸闷，气短，心前区疼痛二天住院。体检:体温38.4?，血 压正常。心界向两侧扩大，心率120次,分，律齐，心音低钝，心尖部可闻3级收缩期杂音伴短促的隆隆样舒张期杂音，可闻及心包摩擦音。两肺呼吸音清楚，肝未扪及，发病前一周于大腿内侧出现淡红色环形皮疹后消失。 ? 3.答:应首先考虑风湿性全心炎的诊断。 肌炎，心率快与体温不成比例、心尖部收缩期与舒张期杂音，在二尖瓣受风湿病变侵犯时可出现，这也就是心内膜炎的表现;患者有心前区疼痛，可听到心包摩擦音，故有心包炎的表现，以上诸多表现符合全心炎的诊断，结合发病前一周有皮肤红斑出现，可能是风湿性环形红斑的表现，故应首先考虑风湿性全心炎诊断。 ASO滴度等以及“C”反应蛋白，粘蛋白等试验。 4.某男，60岁。呼吸困难10年，加重1周。10年前，劳累后出现呼吸困难，休息后可以缓解。1周前，“感冒”后呼吸困难加重，伴咳嗽，夜间不能平卧。休息时也有气喘，“高血压病”病史20年。体检:颈静脉怒张。两肺底细湿罗音。心界向左下移位，心率80次,分，节律绝对不齐，S强弱不等。心尖区2,6级收缩期杂音。肝脏肋缘下6cm，压痛、叩击痛。1 双下肢中度指陷性水肿。 何诊断?诊断依据是什么? 4.答:应诊断为高血压病第三期，慢性全心功能不全(心功能四级)，心律失常(心房纤颤)。 60岁;?“高血压病”病史;?左心衰证据有劳力性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽。心界向左下移位，心尖区,,,级收缩期杂音。?右心衰证据:颈静脉怒张，肝脏肿大伴压痛，下肢水肿。?心律失常证据:心律绝对不齐，S强弱不一提示心房纤颤，1 尚需心电图确诊。 5.某女，40岁。30年前有“风湿热”病史。10年前，重体力劳动后出现呼吸困难，休息缓解。, 年前出现阵发性心慌。1个月前，气候变冷后呼吸困难加重，端坐呼吸。伴咳嗽心慌。体检:P100次,分。“左房室瓣面容”。颈静脉无充盈。两肺底细湿罗音，心界呈梨形。心率120次,分，节律绝对不齐，S强弱不等。心尖区 ,6级舒张期隆隆样杂音。肝脾未及。1 下肢无水肿。 ?诊断依据是什么? 5 答:应诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄，慢性左心功能不全(心功能四级)，心律失常(心房纤颤)。 40岁，有“风湿热”病史;?二尖瓣狭窄及左心衰的证据:劳力性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽。左房室瓣面容，两肺底细湿罗音。梨形心。心尖区舒张期杂音。?心律失常的证据:阵发性心慌，心律绝对不齐，S强弱不一，脉搏短绌。 , 6.某男，60岁。“心绞痛”病史10年。10年前，上楼时胸骨上段后压榨样疼痛，持续, 分钟，休息或含化硝酸甘油可以缓解。6个小时前，睡眠时突发胸骨中下段后疼痛，程度较前加重，伴出汗、焦虑。持续不缓解。含化硝酸甘油无效。入院后心电图示V,VST段弓背向36上抬高与高耸T波融合成单向曲线。 ?尚需如何完善诊断?诊断依据是什么? 6.答:应怀疑冠心病(急性心肌梗塞)。 60岁男性，“心绞痛”病史呈稳定型劳累性心绞痛;?先兆表现为恶化型心绞痛(或不稳定型心绞痛);?剧烈胸痛，诱因不明显，部位稍下移，程度更重，持续时间长，硝酸甘油不能缓解;?心电图示ST段弓背向上抬高形成单向曲线。 (如CPK、AST、LDH)水平和心电图的演变过程。 男，6 岁。患糖尿病多年。昨日嗜睡，今晨呼之不应送来急诊。体检:昏迷，血压13.3/9 93.3KPa(100/70mmHg)，皮肤未见阳性体征。白细胞总数11×10/L(11000/mm)，中性68%。导尿得少量尿液，测尿糖(++++)，尿酮阴性，来院前一小时曾注射较大量胰岛素(具体量不详)。 ?并请作简要分析。还应作哪些检查以协助诊断及治疗? 病例分析答案 迷多见于老年糖尿病人。?患者尿酮阴性，可除外糖尿病酮症酸中毒昏迷。?无高血压及心 脏病史，发病后无心脏疾病及偏瘫、单瘫等神经体征，可排除急性脑血管病。?发病前后无发热及皮肤、肺部等感染性疾病，白细胞仅稍偏高且中性比例不高，不支持败血症所致昏迷。 ?来医院前曾注射“较大剂量胰岛素”。但就诊时导尿所得尿液测尿糖为强阳性，且患者来 院前一天即出现嗜睡，今晨呼之不应，均在注射胰岛素之前，故非低血糖昏迷。?患者无肺心病慢性肝，肾等病及中毒等病史，可不考虑其相关疾病所致之意识障碍。为明确诊断，尚应尽快测定血糖、血酮、电解质及血浆渗透压，以利于确定诊断及供治疗用药时的参考。 女性，24岁，3个月前出现水肿，脱发、关节痛，休息后症状减轻;一月前因妊娠，突然 9出现心律失常，胸闷，水肿加重。体检示:血压120/80mmHg，红细胞:4.0×10/L，血小板 9100×10/L，尿蛋白 (++)，镜检见少量细胞管型，抗核抗体阳性，狼疮细胞未发现，家族中无类似本病病人，应诊断为什么病?为什么? 病例分析答案 板均减少，尿蛋白阳性，提示疾病对肾脏有损伤;血清中查到抗核抗体，虽未见狼疮细胞但 结合病史胸闷，心律失常表现，可诊断为系统性红斑狼疮。 男性，55岁，10年前血压增高，近2,3年未测血压，2年来夜尿多，并常有双下肢浮肿，视力减退。体检:血压28/16KPa(210/120mmHg)，血红蛋白110g/L，尿蛋白(+),(++)，尿中红细胞4,6/HP，血浆白蛋白35g/L，血尿素氮9mmol/L，血胆固醇7mmol/L，血肌酐187mmol/，L眼底?级动脉硬化。静脉肾盂造影双侧显影欠佳，无类似家族史，应诊断为什么病?为什么? 答:病人年龄较大，有高血压病史，尿蛋白量不多，虽有肾功能损害，但贫血不显著，血浆白蛋白降低不明显，血压较高，视网膜动脉硬化较明显，以上均支持高血压病?期。但病人有高血压合并肾脏损害，所以也应与慢性肾炎高血压型鉴别。慢性肾炎发病年龄较轻，高血压在肾炎之后，蛋白尿较多，贫血与低蛋白血症较明显，肾功能损伤相对较严重，该病人与此情况不符。由于病人既往无泌尿系统感染史，尿沉渣白细胞不多，静脉肾盂造影双侧病变对称，所以也不支持慢性肾盂肾炎。 。