影响法医病理检验的因素.doc

影响法医病理检验的因素.doc 影响法医病理检验的因素 【摘要】法医尸检过程中难辨或易混尸体现象、操作中人为现象均影响病理解剖结论的正确性和客观性，总 结尸体搬运、生前抢救、尸体腐败及解剖、切片制作观察过程中造成的常见人为现象及难辨尸体现象，并提出相应干 预措施以期得出合理的鉴定结论。 【关键词】法医;尸检;人为现象 【中文图书号】d919(4 【文献标识 码】b 【】1007—9297(某某年)04—0308—03 the factors influencing forensic pathologic analysis(guo shoo币 l，， n chen xiao-gang, department of forensic patholosy ofhuaxi preclinical and forensic medicn college ofsichuan university,610041( 【abstract】 e correct and objective conclusion after forensic pathologic autopsy is often influenced by the ambigu— ous or dificult—identified postmortem phenomena and artifact(this article discusses the frequent artifact and postmortem phenomenon ade during transportation，rescuing，putrefaction and autopsy and,slide making and observ— ing，then suggests some measures to prevent in order to make a reasonable conclusion( 【key edicine，autopsy，artifact 尸体剖验是法医病理检验的重要技术手段，其 操作直接影响鉴定结论，并最终对案件的定性起到 重要作用。尸体解剖是一项技术性、专业性均很强的 工作，不仅要求操具有高度的责任心，且要对尸 体解剖操作、各种尸体现象、人工假象等有充分的认 识，才能准确、客观的完成尸体检验工作。当前，由于 对尸体上各种现象以及尸体剖验中的人工现象认识 不足，导致鉴定结论出现分歧的现象时有发生。 就对尸解中人为现象进行评价，以供同仁参考。 一 、与尸体剖验操作无关的尸体现象 与尸体剖验操作无关的尸体现象主要有以下3 种情况: 1(尸体搬运过程中形成的损伤:常表现为双肘 外侧的皮肤擦挫伤，主要是尸体碰撞冻尸冰柜所致。 其次为双足跟擦挫伤，主要是死者身长过长，双侧足 跟嵌在抬尸板上。甚至有搬运尸体时掉落造成颅骨 骨折，头部剖验时无生活反应，仅见单纯骨折。此类 损伤缺乏生前损伤特征，分布部位特殊，易于做出正 确的解释 2(抢救过程造成的损伤:死者在临死前抢救造 成的损伤，电外科手术所致烧伤误认为枪弹伤遗留 痕迹【lj，心肺复苏造成侧胸壁、上腹壁擦挫伤易被误 认为意外或故意伤害。[21胸外按摩主要造成肋骨骨 折、胸骨骨折，甚至心脏破裂肺大泡破裂(胃破裂或 气管插管导致咽喉部的损伤。raven，kathy等[31人在 50例进行复苏插管引起的咽喉部损伤的尸检材料 进行统计分析，其中74,气管插管产生直接损伤， 包括口腔损伤(28,)，咽后壁损伤(16,)，会厌损伤 (22,)，梨状隐窝损伤(12,)，喉头和气管粘膜损伤 (64,)，舌肌出血(14,)，颈部皮下损伤(4,)。医源 性损伤均为濒死期形成，均有生前伤的特征。其分布 及表现均有特征性 但是在一些医患纠纷案例中，易 于引起医患双方的争论。 3(尸体现象:腐败尸体头面部青紫肿胀、口鼻血 性液体溢出被误认为是中毒，或粘膜出血被误认为 机械性窒息，腰背的尸斑被误认为是打伤，阴囊皮肤 皮革样化被误认为擦挫伤，因尸体仰卧时间过长出 现小脑扁桃体压迹而诊断为小脑扁桃体疝。由于腐 败产生的大量气体导致组织内压或腹内压明显增高 致新近愈合创口再度裂开 、小肠经膈肌疝入胸腔。 [简介]郭少蜂(1980一)，女，汉族，山西省长冶市，从事法医病理学 研究。tel:+86—28—85434525,85501553; e-mml:gshaoeng某某年126( 法律与医学杂志某某年年第14卷(第4期) 解剖腹部时(误把胆囊中胆汁死后浸润周围组织误 认为胆汁性腹膜炎(把小肠因坠积尸斑节段发紫或 变黑误认为肠坏死。或粗暴取脾脏导致脾门破裂误 认为外伤性脾破裂。高坠死者颈部骨折及 软 组织挫伤出血发生率较高『5j，易被误认为机械 性窒息，可通过案情及进一步解剖明确。 二、尸体解剖操作过程中形成的假象 解剖头部时，由于用力扳颅骨致头顶部硬脑膜 下桥静脉破裂，去处颅盖骨后顶部硬膜下可见少量 出血。解剖颈部时，损伤血管(颈外动脉、颈静脉)导 致出血。解剖胸部时，解离胸锁关节前应先检查胸 腔，防止因取下胸骨时的血液进人胸腔而被误认为 是胸腔积血。解剖时损伤颈动脉或主动脉，导致脑底 动脉环或冠状动脉内出现空气泡，易误认为脑、心空 气栓塞。上述现象一旦出现，对于观察和解释工作造 成干扰，严格按照操作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 操作可以有效避免。 三、组织学检查过程中的人工现象 主要是在大体标本的取材以及显微镜下观察时 对于一些人工现象和尸体现象的分辨。 1(取材部位:取材部位对于组织学诊断起着至 关重要的作用。对于取材部位的大体分布状况缺乏 了解，容易做出错误的组织学诊断。如双肺背侧血液 坠积区域取材，显微镜下显示为肺间质淤血水肿:心 脏室间隔近中心纤维体处可见纤维间质穿插分隔心 肌纤维，易被误认为瘢痕灶。心瓣膜粘液性变易误诊 为粘液脱垂;小肠血液坠积部位，显微镜显示水肿充 血，血液细胞漏出，易误诊为坏死性肠炎。 2(显微镜观察:对于各种生理、病理表现缺乏足 够的了解，影响病理诊断。显微镜下少量炎细胞出现 诊断为脑膜炎、心肌炎、支气管炎;或在同外界接触 的组织中发现淋巴组织诊断为支气管、胃肠炎、肝 炎。年龄增加，窦房结有脂肪细胞增多，诊断为脂肪 浸润;冠状动脉内膜略增厚，诊断为冠心病。或脑血 管壁因切片制作原因诊断为脑血管瘤(或脾切片过 染，诊断为脾出血。或脑血管高度淤血掩盖血管壁， 而诊断为多灶性挫伤出血。 四、预防及干预措施 尸体检验中各种干扰因素有些是难以避免的( 有些则可以避免。根据案件尸体处理程序从以下几 方面进行讨论: 1(尸体搬运:尸体由法医或者其它人员如殡仪 员搬运，在采取措施移动尸体时有可能在尸体搬运 部位形成一些损伤或印痕。曾报道2例在尸体运送 ? 309 ? 过程中由于抱尸体颈部或者用细带样物悬吊尸体颈 部搬运，造成的甲状软骨角骨折。后询问殡仪员明 确。闾其次在移动腐败尸体尤其是高度腐败膨胀从 有限空间内移出时，造成体表擦挫伤甚至骨折。 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 尸体移动前的征象，小心移动尸体，必要时与殡仪员 了解情况可以避免错误诊断。 2(掌握基本尸体现象:尸体现象的发生难以避 免。关键在于对尸体现象的识别(结合案情了解死者 生前抢救情况合理解释尸体现象。腐败尸体组织发 生降解，产生腐尸体特有的尸体现象尸绿、腐败巨人 观、腐败气泡、腐败静脉网及内脏组织的极度自溶腐 败，皆是腐败尸体所特有的现象。由于组织降解组织 学观察和描述受到显著影响，通常意义不大。对于腐 败尸体不能明确的现象详细了解死者生前疾病治疗 情况『4、7j及结合案情调查可以得到合理解释。尸体解 剖中发现胆汁浸染周围组织、内脏血液坠积形成肺 脏背侧淤血，心脏底面及侧面颜色深染(肝脏后面及 小肠节段性淤血等内脏尸斑，当这些部位出现病变 或损伤时，通过显微镜观察可以区别。经过抢救的死 者，咽喉部、气管、颈部及胸部遗留不同程度的擦挫 伤甚至骨折，气管插管在咽喉部形成的损伤形态表 现为瘀点到挫伤不等(胸外心脏按压导致皮肤挫伤、 肋骨骨折刺破心脏和肝脏表面(通过遗留有特殊印 痕、住院病历及损伤部位衣着比对【 1可以鉴别损伤 与复苏。此外心肺复苏可造成颜面部及结膜出血点; [31口对口人工呼吸使得颈部肌肉挫伤，甲状软骨、舌 骨骨折极为少见，与机械性窒息(扼颈、勒死)不同。 3(详细了解解剖目的，分清主次，采取适宜的的 解剖步骤:尸体解剖主要解决的问题或者双方争议 的焦点即为解剖的重点所在。在分离器管前进行常 规脏器检查，避免出血后影响观察视野。疑为机械性 窒息或者颈部受伤。为避免血液对颈部出血及骨折 的观察，采取胸腔、腹腔、盆腔、颅腔最后解剖颈部的 顺序，使血液流尽以保持颈部干净。胸腔积血的检查 应在解剖锯断第一肋和分离胸锁关节之前进行。避 免颈部血管破裂血液流人胸腔造成干扰。怀疑气胸 者则应在切肋软骨之前进行气胸实验。打开胸腹腔 后先进行脏器检查，胰腺是否出血、肝脾是否破裂、 肠管是否坏死等。对于怀疑空气栓塞者，如尸体尚未 腐败则可以在剪破血管前水下检查是否有气泡溢 出(如水下检查胸腔内肺动脉空气栓塞。[81对于特殊 身份如潜水员还应考虑到减压病，记录潜水深度及 溺死水深。[91 4(尸检操作规范谨慎:如外科手术一样，尸体解 ? 31u ? 剖也应按照规范操作，不能因为操作对象是尸体，无 关生死即动作粗糙或幅度过大，致使脏器损伤或延 长扩大原有损伤尤其是肝脾质脆的器官及原有骨折 部位。尤其是遇到腐败尸体，也应详细检查并记录而 不应草草检查敷衍了事。 5(正确提取、固定尸体检材，制备高质量切片: 常规采取内脏器官联合取出，保持各内脏器官血管 之间的联系便于观察和病变联系。但在某些情况下 因条件限制，原位取材，既要保证重要脏器不遗漏又 要尽可能减少对脏器的人为损伤。提取的尸体检材 应立即用10,福而马林固定。固定液的量应大于尸 检标本体积十倍以上，肺脏及脂肪组织可用重物或 在固定物表面覆盖纸张，使脏器完全浸没于固定液 中。大块或者全器官标本规范切开后再予以固定。避 免因固定液浓度及量不足影响切片染色。组织取材 时，病变与正常组织各取一部分形成对照，并对具体 取材部位进行详细记录，切片观察中出现损伤疾病 无法解释的现象时(考虑是否由于取材部位尸体现 象影响所致。 6(积累经验，提高组织病理观察能力:组织病理 学观察是法医病理中最重要的诊断手段之一。具备 基本的组织病理观察能力外。还应了解尸体组织切 片因自溶及尸体腐败影响的特点。常规he切片观 察结合特殊染色及电镜、免疫组化等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。致死性疾 病的组织学变化要形成量变最终发生质变，冠状动 脉粥样硬化可以作为独立死因但应观察粥样硬化致 冠脉狭载程度。镜下易混淆的组织学现象，出血及炎 症改变属漏出性或者是渗出性。某些器官中正常散 在淋巴组织或与外界相通腔道内少许炎细胞均不应 认为是炎性浸润。 五、小结 法医病理检验不同于单纯的病理学剖验需要与 案情相结合，某些情况下可采取适当的干预措施。软 组织广泛挫伤致挤压伤综合症，病理剖验除观察广 泛的皮下、肌肉出血外，重点在于肾脏的检查和提 取，而在部分法医检案或者送检的会诊组织中出现 未提取肾脏器官(因而不能从根本上明确损伤的严 重程度明确死因。尸体剖验中硬膜外及硬膜下出血， 较为明确而直接的观察是在解剖开颅及剪破硬脑膜 时，难以留取确切的组织学证据，即使是照相或录像 也需准确及时方可记录留取证据，案情与尸检结论 相吻合需通过照片比对。诸如此类在做出鉴定结论 时要慎重考虑，理由充分才可下确定结论(否则只作 死因分析。在尸体解剖前进行全身或系统的影像学 检查对于发现细小骨折及出血血肿较有帮助，应用 法律与医学杂志某某年年第14卷(第4期) msct(muhislice puted tomography)和mr,(magic resonance imaging)的高敏感性，将二者相结合 尸检前对颈部检查有助于发现微小肌肉出血及骨 折，?mr, 在检查颅内血肿具有优势，从而与尸体 解剖相互补充。『l1】但是鉴于实际工作环境及工作条 件未能得到普遍开展。 总之，法医尸检中的人为现象需要具体分析不 断积累经验，客观合理认识尸检中常见人为现象，减 少法医尸检中操作所致人为现象的发生，积极采取 干预手段保留证据，提高对不同尸体现象尤其是易 混尸体现象的识别能力，才可能作出公正合理的鉴 定结论。’