中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告
姓名*： （患儿家长姓名： ）
有效证件号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别*：□男 □女
出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：□岁□月□天）
工作单位（学校）： 联系电话：
病人属于*：□本县区□本市其他县区□本省其它地市□外省□港澳台□外籍
现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
人群分类*：
□幼托儿童、□散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、□餐饮食品业、□商业服务、□医务人员、□工人、□民工、□农民、□牧民、□渔（船） 民、□干部职员、□离退人员、□家务及待业、□其他（ ）、□不详
病例分类*：(1)□疑似病例、□临床诊断病例、□确诊病例、□病原携带者
(2)□急性、□慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）
发病日期*：年 月 日
诊断日期*：年 月 日时
死亡日期 ：年 月 日
甲类传染病*：
□鼠疫、□霍乱
乙类传染病*：
□传染性非典型肺炎、艾滋病（□艾滋病病人□HIV）、病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型□丁肝□戊型□未分型）、□脊髓灰质炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血热、□狂犬病、□流行性乙型脑炎、□登革热、炭疽（□肺炭疽□皮肤炭疽□未分型）、痢疾（□细菌性□阿米巴性）、肺结核（□利福平耐药□涂阳□仅培阳□菌阴□未痰检）、伤寒（□伤寒□副伤寒）、□流行性脑脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、□新生儿破伤风、□猩红热、□布鲁氏菌病、□淋病、梅毒（□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎传□隐性）、□钩端螺旋体病、□血吸虫病、疟疾（□间日疟□恶性疟□未分型）□人感染H7N9禽流感
丙类传染病*：
□流行性感冒、□流行性腮腺炎、□风疹、□急性出血性结膜炎、□麻风病、□流行性和地方性斑疹伤寒、□黑热病、□包虫病、□丝虫病、□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、□手足口病
其他法定管理以及重点监测传染病：
订正病名：退卡原因：
报告单位：联系电话：
填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日
备注：
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
注：报告卡带“*”部份为必填项目。
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