孕产妇随访
表
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表5 孕产妇随访表
填表日期 年 月 日 填表孕周周
周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 既往史 ?/?/?/?/?/?/? 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 ?/?/? 妇科手术史 1无 ２有 ? 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高 cm 体重 kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 ? 肺部：1未见异常2异常 ?
外阴：1未见异常2异常 ? 阴道：1未见异常2异常 ? 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 ? 子宫：1未见异常2异常 ?
附件: 1未见异常2异常 ?
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血常规 血小板计数值 /L 其他
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 尿常规*
其他
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 辅助检查
结合胆红素 μmol/L
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 ?/?/?
梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 ?
HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 ? 总体评估 1 未见异常 2异常 ? 转诊 1无 2有 ?
原因：
机构及科室：
下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
～
项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周)
主 诉
体重 （kg）
产 宫底高度（cm）
科 腹围（cm）
检
胎心率（次/分钟） 查
血压（mmHg） / / / / 血红蛋白值（g/L） 尿蛋白*
B超 血糖筛查 其他检查*
1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ?
2异常 2异常 2异常 2异常 分 类
1个人卫生 1个人卫生 1个人卫生 1个人卫生
2膳食 2膳食 2膳食 2膳食 指 导 3心理 3心理 3心理 3心理
4运动 4自我监护 4分娩准备 4分娩准备
5母乳喂养 5母乳喂养 5母乳喂养
1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无2有 ? 1无2有 ?
原因： 原因： 原因： 原因： 转 诊 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：
下次随访日期 随访医生签名
随访日期 年 月 日
体温 ?
一般健康情况
一般心理状况
血压 / mmHg
乳 房 1未见异常 2异常 ? 恶 露 1未见异常 2异常 ? 子 宫 1未见异常 2异常 ? 伤 口 1未见异常 2异常 ?
其 他
分 类 1未见异常 2异常 ?
1个人卫生
2心理
指 导 3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养 ?/?/?/?/?
1无 2有 ? 转 诊 原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情
况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
随访日期 年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血 压 / mmHg
乳 房 1未见异常 2异常 ? 恶 露 1未见异常 2异常 ? 子 宫 1未见异常 2异常 ? 伤 口 1未见异常 2异常 ? 其 他 分 类 1已恢复 2未恢复 ?
1性保健 ?/?/?/?/?
2避孕 指 导 3纯母乳喂养6个月
4其他
1结案 ?
2转诊 处 理 原因：
机构及科室： 随访医生签名
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导
请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
浙公网安备 33021202002483