医师执业变更申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别: 医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写～
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
要具体、真实～字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写～表3-5由有关部门填写～封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的～申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称～登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时～申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的～按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多～可另加附页。
1
性 别 姓 名
本人小2寸
近照
出生年月 民 族
所学系、 学 历 专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职 医 师 务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称及
登记号
原执业 邮政 机构地址 编码
原执业类别 执业医师 原执业级别
获得执业助
理医师资格
的时间
获得执业医师年 月 资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
2
个 人 工 作 经 历
单 位 技术职务 证 明 人 时 间
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
3
拟 从:单位:
地点:
登记号:
拟变更注册邮政编码:
事项 变更到:单位:
登记号:
地 点:
邮政编码:
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机构
上级主管部
门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
4
原注册卫生
行政部门审 批意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:执业医师
类别:
拟聘用科目: 拟执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
类别:
拟执业机构
拟聘用科目: 上级主管部
门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
5
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:执业医师
类别: 卫生行政部门 的审批意见
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业证书
编码
执业助理医师
备 注
6
浙公网安备 33021202002483