胎心监护基础知识

胎心监护ﻫ前　言胎心监护已经普遍应用，经过2０年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题。支持者:认为它可降低新生儿病率和死亡率。　产程中连续胎儿监护可以降低短期内　新生儿　抽搐的发生率。反对者：认为它可明显增加剖宫产率。一、胎心监护的重要意义1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况,给临床提供正确的决策 。　国内外公认,胎心率（ｆeｔaｌheaｒｔrate,FHR)监护是目前判断胎儿状况的最佳手段,是确定是否行施剖宫产手术的重要依据。　２.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确,而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。二、认识胎心监护的基本图形　　为了能正确 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 异常图形,首先了解正常图形的特点是非常重要的，一幅记录完好的胎心率图,主要保持着一定振幅波动的基线组成，其间可由胎动影响而出现心率加速，或在出现宫缩时发生各种类型的减速。　　在判断一张监护结果时,首先应大体观察具有一定波动的胎心率基线是否正常,亦即是否波动在120ｂｐm～16０bpｍ之间。其次观察有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减速。进而再分析各种减速,及胎心率基线细变异的类型，最后结合临床得出结论。（1）定义:胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称，指无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。　　　妊娠早期交感占优势,15周之前可高达180ｂpm,在此之后，副交感占优势,胎心基线率下降，孕末期120-１６０bpm。　　　通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线,就是胎心率基线水平,也即是胎心率基线。1.胎心率基线（BaselｉneFHR）ﻫ　(2)如何确定FHR基线：一般而论，基线位于：①无胎动时。②无分娩活动时。③宫缩间歇。④胎儿不受刺激时。⑤加速或减速之间。　　　胎心率曲线很易受体位、胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率值时，必须在心率平稳后至少１０ｍin大体不变时才能判断。(3）胎心率基线分类:正常FＨＲ　：12０~1６0ｂpm心动过速轻度过速:　ＦHR>１6１~１80bｐm重度过速:FHR>180bｐm心动过缓轻度过缓:FＨＲ10０~119bpm重度过缓:ＦＨR<99bpｍ（4)胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为1０-２5bpｍ。　　胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次。2、胎心率的一过性变化　　指受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢,随后又恢复到基线水平，称为胎心率的一过性变化。　　分为加速和减速两种情况,是判断胎儿安危的重要指标。胎心率的一过性变化早期减速变异减速晚期减速加速(1)非周期加速周期加速　　ﻫ(２)胎心一过性变化（减速）的几种情况：　　a.早期减速(ED）:特点是ＦHＲ曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始,FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰,开始早(宫缩一开始胎心就开始下降）,持续时间短,下降幅度小（＜５0bpm）,恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压兴奋迷走神经引起，不受孕妇体位和吸氧而改变,可受阿托品改变。EＤｂ．变异减速（VD):特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大(＞70bｐm),持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。　　　日本将变化减速分为轻型、重型两种。轻型变化减速为ＦＨR下降持续时间少于６０秒，振幅下降水平尚未低于６0bｐm。重型为FHR减速持续时间大于60秒，振幅下降６0ｂpm以下(图3-7)。轻VＤ是继续观察的对象；重VD如经母体翻身不能解除，又不能在短时内分娩，应考虑剖宫产。VＤc.晚期减速(ＬD):特点是ＦHＲ减速多于波峰,时间差多在30-60秒,在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后下降幅度＜50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现,需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有２-3次晚减出现需要及早干预。示如下图LＤ三种典型图形比较　　①波形特点：早发减速及迟发减速都是升降缓慢的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 图形,变化减速则形状各异、升降迅速。　②与宫缩的关系：早发减速和迟发减速与宫缩的时间关系一致，但早发减速的开始与宫缩曲线的上升同步,其波谷与宫缩波峰基本互相对应。而迟发减速的开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰。　　③ＦHＲ基线及其下降幅度：早发减速时，FHＲ曲线的变化范围一般不大，即基线大多正常，下降振幅一般在２０bpm～30bｐm，大多小于５0bpm（图中涂黑的区域表示ＦHR变化范围）。迟发减速往往由较高的ＦＨR基线开始,其变化范围可大可小,在严重缺氧时,FＨR下降至60ｂpｍ者也不少见。－－----－-－－见图示三、预测胎儿宫内储备能力　　1.无应激试验(NＳT）　:是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。最早可于２８W以上进行，孕妇半仰卧位或半侧卧位　,确保将超声探头放在胎儿背侧胎心音最响处,２0ｍiｎ为一次。 　①胎心率基线120~160bpｍ;ﻫ②２０分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动;③胎动时胎心率加速幅度≥1５bpｍ,持续时间≥15秒④胎心率基线长期变异振幅6-2５bpｍ，周期３-6bｐｍ。⑤除遇见伴有胎动的“V”型减速外,通常的自发宫缩不出现减速现象。⑥出现胎儿醒睡周期(20-40分钟),如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿,重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型ﻫﻫ①胎心率基线12０～16０bpm;ﻫ②监护２0-４０分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，　经刺激后胎心率仍无明显加速；ﻫ③伴胎心率基线长期变异减弱或消失,振幅小于　5bｐm，周期小于3ｂｐm;ﻫ④胎儿醒睡周期不明显;ﻫ⑤须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。ＮSＴ无反应型符合下列任何一条应列为NＳT可疑型：ﻫ①在20分钟内仅有1次或１次以上伴胎心率　加速的胎动;②胎心加速幅度<1５ｂｐm，持续<1５秒;③基线变异减弱；④胎心率基线水平异常(＞16０ｂpm或<１20bpm）ﻫ⑤存在自发性变异减速。ﻫ临床意义及处理（1）反应型　　　 提示胎儿中枢神经系统发育良好,９9％以上的胎儿在一周内是较安全的;但高危妊娠也存在假反应型。　　　建议:①重复ＮＳT次数,每天1－2次。②联合BPS、Ｂ超及脐动脉血流检测。③必要时CSＴ检测胎儿宫内储备功能。（2)无反应型 　　　　　提示胎儿有窒息。无反应型ＮＳT约有20％的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。　　　　建议：①重复NST次数或延长监护时间至120分钟。②应用各种方法刺激胎儿。③如2次NST无反应可行OCＴ　或ＣST检测。④联合BPS、B超及脐动脉血流检测。　2.缩宫素激惹试验(ＯＣT）或宫缩应激试验（CSＴ)　:　是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化,了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。　　　诱发方式：静滴缩宫素，乳头刺激法。　　　OCT实施方法①先行NST　20min～4０mｉn，无明显胎儿窘迫及启动宫缩的禁忌症者方可行ＯCT。②催产素2.5单位加入５%葡萄糖液500毫升中静脉点滴。③起初滴速为5滴/min,至每10mｉn有3次宫缩(持续40s～60s）为止，滴数不再增加。④正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续4０miｎ以上。⑤试验结速后,停止滴入催产素,监护直至宫缩消失为止　宫缩应激试验的诊断标准:ﻫ　１.阴性－-无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好,一周内无胎儿死亡危险；2．阳性--LD或重VＤ连续出现为阳性，是胎儿缺氧的表现。如LD连续发生在3次宫缩以上,或多发LD持续15mｉn，或重VＤ经翻身无效,又都是在产程较早期,即不能很快经阴道分娩者，是剖宫产术的指征。。　　3.可疑阳性—有间隙的晚期减速或有明显的变异减速;　　　４．可疑的过度刺激—宫缩频率>1次/2分钟，或每次宫缩持续时间＞90秒，且每次宫缩胎心均减速。Ｆｉｓcher评分;胎监图形与剖宫产1.剖宫产参考图型　（1)胎心率过速(2)轻度变化减速(3)早发减速（４）胎心率轻度过缓2．剖宫产术图型(1)迟发减速（2）重度心动过缓(3)重度变化减速(4）胎心率基线变异消失四.特殊FＨR图形　（一）复合减速图形　产科条件是多种多样的，且产程中的变化迅速而复杂。故往往并非单一因素致某单一图形,而有可能是两种以上的因素同时起作用。可想而知,这就有若干图形重合为一的减速，即谓复合减速,也有称重合减速者(图3-12)。复合减速图形（二） 延长减速图形　　　凡减速的时间超过9０秒以上，10min之内减速均可称延长减速(PD）。也可称延期减速、迁延减速等，如发生在孕期,还可称自发减速。　　　１.孕期延长减速图形　--－其特点是正常范围内的FHR基线突然下降30bpｍ～4０bpm~６0ｂpm,持续时间一般为1.５min~２ｍin~３min或更长。往往在医生为之着急时，曲线迅速回升,并维持在原正常基线水平。２.伴随宫缩的延长减速图形:（１)尾部延长的减速 (２）融合减速 :未能在下一次宫缩前,完全回升到原基线,而与下一次减速相连接的图形。此图形多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧,应急促娩出胎儿。(3)终末减速或终末心动过缓:是指胎儿娩出前，正常FHＲ急速下降,并持续在低水平，而且波动较小的图形　。如在数分钟内（不超过1０min)分娩结束，便称终末减速，这种情况，对胎儿得分影响不大。如减速时间超过10min,则为终末心动过缓,是胎儿危机的表现。究其原因，大多是脐带受压。终末减速或终末心动过缓(三）混合减速图形　两个以上的减速图形反复出现,便称混合减速（ｍixed　deｃｅleraｔｉoｎ)。它不同于复合（或重合）减速，混合减速每个图形独立存在，并不互相重合，例如并存LD和ED或／和VD等。TheEnd