胸腔闭式引流
护理
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【概述】
胸腔引流管是指放置在胸膜腔用于排除胸腔内积气或积液的管道。停留胸腔引流管还可以达到重建胸腔负压,维持纵膈的正常位置,平衡两侧胸腔压力,最终促使肺复张的作用。【护理目标】
1、患者及家属理解留置管道的目的,并积极配合。
2、保证胸腔引流管的无菌、密闭、固定、通畅,观察引流的效果。
3、减轻患者的疼痛,促进肺复张,尽早拔管。
4、及时发现及处理病情变化,减少并发症的发生。
【护理重点步骤】
1、评估患者病情、需求、合作程度。评估留置引流管的目的、引流管留置的时间。患者及家属对引流管知识的知晓度。
2、确认引流管置入的位置。做好管道名称、置管时间和刻度标识。
3、观察和评估伤口敷料有无渗血、渗液,伤口周围有无皮下气肿。
4、评估患者体位。
5、告知患者及家属引流管的目的及重要性、促进肺复张的方法、减轻疼痛的方法、意外脱管时患者的紧急应对
措施
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、留置管道期间的注意事项等。
6、保持胸腔引流管的无菌。严格执行无菌操作。更换伤口敷料或水封瓶时要戴口罩、帽、手套,注意手卫生。清洁插管处。每48—72h以及需要时更换插管处敷料。更换敷料时使用凡士林纱布。管道与水封瓶接口处要用无菌纱块包裹,并保持干净,每日更换。需要时更换引流瓶或引流袋。
7、保持管道的封闭性和有效固定。确认胸腔闭式引流装置整个引流系统连接紧密,且固定稳妥。确保引流瓶保持直立状态。水封瓶长管应浸入水中3—4cm。将引流瓶防止于安全处,保持引流瓶低于胸腔引流口60—100cm位置。适当留出足够长的管道以便于患者移动。翻身时注意防止管道受压,扭曲。搬运患者或是更换引流瓶时应用两把钳双向夹闭管道,防止气体进入胸腔。
8、保持管道的通畅。监测X线报告以确定管道的位置。定期以离心方向挤捏管道,检查管道是否通畅。通过观察引流液的情况和水柱波动在4—6cm,若过高可能存在肺不张,若无波动则是引流不畅或肺已完全复张。观察胸腔积液体征。若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状,应怀疑引流管被血块阻塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流管的短管,促使其通畅,并与医生协商处理。
9、确保引流的效果。观察患者留置管道后的呼吸情况和主诉。观察患者血氧饱和度的变化。观察胸腔引流液的量、颜色和性状,一般正常引流量为第一个2h为100—300ml,第一个24h约500ml,第一个8h多为血性液。监测管路中液面起伏、液体排除量和漏气情况。监测胸腔闭式引流管路系统中抽吸瓶内气泡溢出处和水柱波动情况。观察插管处周围及其他部位有无出现皮下气肿,皮肤有无渗液、红肿。观察体温和白细胞的变化,有无感染征象。
10、减轻患者疼痛。咳嗽时用手按压伤口。用软枕双手交叉抱在胸前,轻轻用力按压,以保护伤口,减少疼痛。避免各种引起管道牵拉的动作。练习腹式节律深呼吸。分散患者注意力,必要时采用止痛剂。
11、促进肺复张,尽早拔管。采取半卧位或患侧卧位,有利于呼吸,减轻健侧肺的受压。每2h协助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次,促进痰液的排出。每日多活动术侧上肢,做抬手、过肩、摸对侧耳等动作,防止肩关节粘连。鼓励患者尽早离床活动。按医嘱使用雾化
吸入以稀释呼吸道痰液,促进肺复张。必要时使用呼吸训练器或吹气球以促进肺复张。12、预防感染。严格无菌操作,防止逆行感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰、必要时按医嘱应用抗生素和雾化吸入。
13、预防气胸。预防引流管连接处脱落和意外拔管。随时检查引流装置是否密闭有无妥善固定。在床边准备两把无齿血管钳,以备随时急用,并教会患者脱管的紧急处理方法: (1)引流管连接处脱落时,应立即用两把无齿血管钳夹闭或反折近胸端引流管,并更换引流装置。
(2)引流管自胸腔伤口脱出,立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤(注意不要直接接触伤口),并立即通知医生做进一步处理。
14、掌握拔管指征,一般置管48—72h后,无气体溢出或引流量明显减少,24h引流液﹤50ml、脓液<10ml,胸片提示肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难,则可拔管。
15、做好拔管后护理。拔管后要严密观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。鼓励患者做肺康复锻炼。
16、及时准确做好相关
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