循证医学实践案例分析

循证医学实践教学案例分析      2014年2月18日修訂 科別:口腔颌面外科 住院号:38871 入院日期:2014.1.6 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 者姓名:张梦涵 职务: □住院医师 □基地医师 □实习医师 完成时间:2014.3.3 病例摘要 患者牛某，女性，15岁 主诉：左侧下唇麻木五月余，正畸拍片发左侧下颌骨病变三天 病例特点：患者五个月前自觉左侧下唇麻木，未予重视。患者牙列不美观，三天前于塘沽口腔医院正畸科就诊时拍摄曲面断层片发现左侧下颌骨病变，建议转院治疗。今来我院就诊，门诊查体后以"左侧下颌骨肿物"收治入院。患者发病以来，精神状态良好，饮食二便如常，体重无明显减轻。 既往史：无。 查体：BP：90/60mmHg，P：78次/分，R：19次/分，T：36.1摄氏度。颌面部外形基本对称，开口度3.7cm，开口型正常，口内左侧下颌骨颊侧可扪及一直径约2.0cm大小类圆形骨性膨隆，乒乓球样感不明显，无压痛，黏膜无异常，下颌骨舌侧未触及明显骨性膨隆。左侧下唇麻木，左侧下颌牙齿牙体牙周情况良好。颏下、颌下及颈部未触及肿大淋巴结。 辅助检查：血常规：中性粒细胞比率37.7%，淋巴细胞比率55.81%；生化常规示：丙氨酸氨基转移酶310U/L，碱性磷酸酶184U/L，总胆汁酸13.35mmol/L,天冬氨酸氨基转移酶58U/L；天津市口腔医院拍摄颌面部CT示：左侧下颌骨可见一单房囊性阴影，边界清晰，前至33远中，后达升支前缘，病变舌侧膨隆较颊侧明显，舌侧骨质部分缺失，内部密度均匀，病变内未见明显骨间隔，34、35、36、37牙根位于病变内，牙根无明显吸收。肿物穿刺液菌培养；甲型溶血性链球菌。 诊断：左侧下颌骨肿物成釉细胞瘤 治疗方式：初步排除手术禁忌证后，全麻下行"下颌骨肿物切除术"。 后续治疗：术中见肿物为色白、实性，病理回报成釉细胞纤维瘤，影像学提示病变范围大，需手术扩大切除，游离髂骨修复颌骨缺损。全麻下行"下颌骨肿物扩大切除术，下颌骨部分切除术，游离髂骨切取术，下颌骨重建术，颌骨单颌固定术，邻近皮瓣转移修复术，牙齿拔除术"。 提出可回答的临床问題(Asking) P:成釉细胞瘤患者 I:下颌骨肿物切除术 C:下颌骨肿物扩大切除术加游离髂骨移植术 O:切除肿物，防止复发，修复面型 检索最有用的证据(Acquire) 关键词( Key word )：ameloblastoma，iliac bone grafts 数据库来源 ( Database )：PubMed Clinical Queries 主要內容：Nonvascularized iliac bone grafts for mandibular reconstruction--requirements and limitations. Abstract BACKGROUND: Treatment of intraoral malignant tumors often leads to continuity defects of the mandible. Whereas the use of free vascularised flaps has shortcomings regarding donor site morbidity and a worse-fitting bone geometry, the nonvascularized iliac crest graft could be an alternative option. The purpose of this study was to describe the treatment outcome with nonvascularized iliac crest grafts over a 10-year period and to determine possible limitations of their use. PATIENTS AND METHODS: Eighty-four patients with bicortical nonvascularized iliac crest grafts for mandibular reconstruction were examined at least one year after reconstruction. Patients' records and the radiological and/or surgical data were analyzed. RESULTS: Sixty-three patients (75%) showed complete healing, in 20 patients the treatment was not successful and in one patient the treatment result was unclear. Interestingly, comparing the successfully and the unsuccessfully treated patients, only the irradiation dose played a crucial role. Neither defect length nor defect localisation, nor time interval between resection and reconstruction were statistically significant parameters in graft success. Comparing only patients with malignancies, the non-irradiated patients had a higher success rate (77.3%). CONCLUSION: The nonvaslcularized iliac crest graft seems to be a reasonably reliable treatment option for reconstruction of mandibular defects up to about 5-6 cm in size. Radiotherapy is a strong confounder reducing the success rate. Necessary constraints are sufficient soft tissue conditions. However, primary reconstruction by free flaps (e.g. fibula flap) has a higher success rate in literature and should be preferred whenever possible. 证据评价 (Appraisal ) 证据等級：D Worksheet： 证据解读及证据应用( Apply ) 医疗现况 成釉细胞瘤主要为手术治疗。鉴于成釉细胞瘤属临界瘤，局部呈浸润性生长，切缘要求在肿瘤外正常组织0.5cm以上行颌骨切除术，截骨后骨缺损作立即腓骨或者髂骨骨移植术修复骨缺损，或用钛合金板暂时固定骨折端两侧。如有继发感染一般应先控制感染，如感染创口需立即植骨者，应首选血管化髂骨肌瓣修复骨缺损。 但是对于年纪 病人意愿 病人希望能尽量减少损伤，创面缺损建议一期修复，单纯游离植骨成活率低于血管化植骨；但对年龄较小患者行血管化腓骨植骨缺失存在创伤大及术后配合差的缺点；本患者软组织及骨膜可予以保留，因此利于游离骨块的成活。     生活质量 对范围较局限，保证足够切除缘时可作下颌骨方块切除，保留下颌骨连续性。当扩大切除时可以行同期骨移植提高生活质量。 社会关系 自体骨移植对于舆论的冲击较小，在治疗方面提倡注重生活质量。         自我评估与改善( Audit ) 成釉细胞瘤的手术切除范围和未来重建一直是一个重要的临床问题。但是在搜索中，没有找到完全一致的文献。文献中的游离腓骨重建主要是针对严格意义上的肿瘤，而且实验中是复发的肿瘤。而病历中陈述的是成釉细胞瘤属临界瘤，局部呈浸润性生长，手术不彻底容易复发，虽具有恶性肿瘤的特点，但是仍属于临界瘤。同时文献中没有特指某一种肿瘤，而是指手术切除下颌骨的重建。最后文献中没有指名患者的年龄。文献只能说有间接地参考价值。 教師(各科窗口)批註及簽名:   备注