事故时间
年 月 日 时 分
事故地点
代码
姓名
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
保险公司
电话
保险公司报案号
A
B
C
事故
情形
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒车的 □
4、溜车的 □
5、开关车门的 □
6、违反交通信号的 □
7、未按规定让行的 □
8、依法应负全部责任的其他情形 □
情形描述：
9、双方应负同等责任的 □
情形描述：
伤情及物损
情况
当事人责任
A方负本起事故
B方负本起事故
C方负本起事故
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。
A签名： B签名： C签名：
赔偿
情况
自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：
A签名： B签名： C签名：
机动车交通事故快速处理协议书
北京市公安局公安交通管理局、中国保险监督管理委员会北京监管局监制
《机动车交通事故快速处理协议书》填写说明
当事人应按下列规定填写《机动车交通事故快速处理协议书》：
（一）填写《协议书》，要字迹工整、项目齐全，各执一份。
（二）事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。
（三）事故地点一栏，须填写事故发生在某区（县）某路（或路口）、某街的具体地点。
（四）姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证。
（五）车辆牌号一栏，如实填写，如黑色牌照的号牌，应在号码后注明（黑牌）。
（六）保险公司简称一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。
（七）电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。
（八）保险公司报案号一栏，当事人向保险公司报案后，保险公司会反馈一个报案号，将此报案号填写在本栏中。
（九）事故情形一栏，对应事故情形在相应的“□”内划“√”，对第8项和第9项需简要描述事故情形。
（十）伤情及物损情况一栏，填写受伤人员的伤情及车辆和其他财产损失。
（十一）当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”，填写完毕后，当事人共同签名确认。
（十二）赔偿情况一栏，对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。
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