医院院外会诊申请单、医师外出会诊审核
表
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、医师外出会诊回执
第二人民医院院外会诊申请单 邀请专家姓名: 所在科室: 申请单位:
联系号码: 联系人:
患者姓名: 性别: 年龄:
简要病史:
诊疗经过:
初步诊断:
会诊目的:
会诊要求:1.指导治疗~2.指导手术或侵入性操作~3.转诊病人
4.其他:
会诊时间: 会诊地点:
申请人:
申请时间: 年 月 日
单位,公章,
1
大理市第二人民医院医师外出会诊审核表
编号: 邀请医院全称: 邀请科室及医师:
会诊性质:? 急会诊 ? 一般收到邀请时间: 年 月 日
会诊
通知科室主任: 通知时间: 日 时 医务科:
科 1. 同意指派 ,主任、副主任,医师前往 室 2. 不能接受会诊任务~主要理由:
意
见 科主任签字 年 月 日 医 1( 同意
务2( 不予同意~主要理由:
科
意
见 签字 : 年 月 日 院领
导意
见: 年 月 日 备 注:
说明:
2
1. 医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。
2. 本表格的基本信息由医务科填写~填写完整后在医务科栏内签字。 3. 科室不予接受的会诊需写明理由~此项需与科主任考核挂钩。 4. 医务科不予同意也需写明理由~以供院领导参考~此项也需与职能部门考核挂钩。
5. 备注栏由医务科事后填写~包括:会诊结果~有无不良后果等。 6. 此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。
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大理市第二人民医院医师外出会诊回执 邀请会诊医院: 邀请会诊科室: 会诊医师姓名: 职 称: 医师
所在科室:
情况
病 病人姓名: 性 别: 人 年 龄: 住院号: 情 诊 断:
况 会诊目的:
会诊费用: 会诊时间:
邀请医院负责人签字,盖章,
会
诊 会诊情况摘要:
情
况
注:1.会诊结束后会诊费交医院财务科
2.会诊结束后五个工作日内医师将此表上交医务科。
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