威胁与差错管理手册

威胁与差错管理手册 TEMM P1 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL 1 TEMM P2 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 GL 1 (6:00) ....................................................................................................................................... 2 5 GL 4 (2:00) ..................................................................................................... 错误～未定义 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 签。CBT1 (2:00) .................................................................................................... 6 错误～未定义书签。GL 3 (3:00) ..................................................................................................... 7 错误～未定义书签。GL 4 (3:00) ..................................................................................................... 8 错误～未定义书签。FTD 1(1:00) .................................................................................................... 9 错误～未定义书签。FTD 2(1:20) .................................................................................................. 错误～未定义书签。13 FTD 3(1:20) .................................................................................................. 错误～未定义书签。17 FL01 (1:10) ............................................................................................. 错误～未定义书签。19 FL02 (1:20) ................................................................................................... 错误～未定义书签。24 FL3 (1:20) ..................................................................................................... 错误～未定义书签。27 FL4 (1:30) ..................................................................................................... 错误～未定义书签。30 FL5 (1:40) ..................................................................................................... 错误～未定义书签。32 35 FL6 (1:40) ..................................................................................................... 错误～未定义书签。FL7 (1:40) ..................................................................................................... 错误～未定义书签。38 41 FL8 (1:40) ..................................................................................................... 错误～未定义书签。FL9 (1:40) ..................................................................................................... 错误～未定义书签。44 FL10 (1:40) ................................................................................................... 错误～未定义书签。47 FL11 (1:40) ................................................................................................... 错误～未定义书签。49 FL12 (1:10) ................................................................................................... 错误～未定义书签。52 FL13 (1:40) ................................................................................................... 错误～未定义书签。54 FL14 (1:40) ................................................................................................... 错误～未定义书签。57 FL15 (1:40) ................................................................................................... 错误～未定义书签。60 FL16 (1:40) ................................................................................................... 错误～未定义书签。63 FL 17 (1:00) .................................................................................................. 错误～未定义书签。66 FL 18 (0:45) .................................................................................................. 错误～未定义书签。69 FL 19 (0:50) .................................................................................................. 错误～未定义书签。71 FL 20 (0:45) .................................................................................................. 错误～未定义书签。73 FL 21 (0:50) .................................................................................................. 错误～未定义书签。75 GL 5 (06:00) ................................................................................................. 错误～未定义书签。77 2 TEMM P3 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 3 TEMM P4 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 威胁与差错管理(TEM) 1. 概要 1.1. 威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念。TEM并不是一 种革命性的概念，而是通过人为因素的知识在实践中综合应用，从而不断深入 改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。 1.2. 威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。这些经验促进了以下认识:对 航空界人的表现的研究和操作考虑，严重忽略了在动态的工作环境中影响人的 表现这一重要因素:在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和 环境上的因素)之间的相互作用。 1.3. 通过认识运行环境对人的表现的影响得出进一步结论:在航空运行领域仅单纯 研究和考虑人的表现是不够的。关系到改善航空运行的安全裕度，抛开环境仅 研究和考虑人的表现是远远不够的。因此TEM目标是提供广泛审核动态和复杂 操作时人为行为的原则性方法，这些复杂影响所产生的后果将直接影响安全。 2. 威胁与差错管理的模式 2.1. 威胁与差错管理的模式是一个概念性的框架, 它帮助我们从运行的角度来理解 在动态和复杂的运行环境中安全和人的表现之间的内部关系。 2.2. TEM模式同时考虑到运行环境和在这种环境下履行运行职责的人。这种模式具 有对人和系统表现的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 性和诊断性。它的这种描述性将更加符合实际，因为 它抓住了人和系统在正常运行环境中表现。TEM模式能够将与人的表现的描述 相关的运行环境中复杂的事物进行量化，因此可以进行诊断分析，并且反之亦 然. 2.3. 可以采用几种方式使用TEM模式. 2.4. 作为一种安全分析工具,它在进行事故/事故征侯分析时，能够关注单个事件;或 是在运行审计时对几个事件进行系统化分析. 2.5. TEM模式可以被作为一种执照考核工具.用来帮助明确人的表现的需求、实力和 弱点,允许从广泛的安全管理角度来对能力进行定义. 2.6. TEM还可以被用作一种训练工具,它可以帮助组织机构改善干预训练的有效性, 因此它是组织机构的安全保障. 4 TEMM P5 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 2.7. TEM模式最初为驾驶舱运行而开发,它可用在一个组织内部不同层面和部门，还 可用于航空业的不同组织之间.重要的是,当应用TEM时要保持一线用户的观念. 根据”谁”使用TEM(一线人员,中层管理,高层管理;飞行运行,机务,空管),可以按需 对相关定义稍做调节.PANS-TRG将飞行机组作为主要:用户:，现在在这里讨 论的是飞行机组使用TEM的观点( 3. TEM模式的构成 3.1. 从飞行机组的角度来看，TEM模式有三个基本部分:威胁、差错和非预期的航 空器状态。该模式提出:由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状 态，因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。同时， 由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果，飞行机组也必须对非预期 的航空器状态进行管理。非预期状态的管理与威胁和差错管理一样也是TEM模 式的重要组成部分。非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会， 在很大程度上避免了不安全后果。 4. 威胁 4.1. 威胁定义为在飞行机组影响力之外发生的事件或差错，它增加了运行复杂性， 必须加以管理以保障安全裕度。在典型的飞行运行中，机组必须管理各种复杂 情况及关联。这些复杂情况及关联包括诸如处理不利的气象条件、地形复杂机 场、空域拥挤、飞机故障和空管人员、乘务员或机务人员等驾驶舱外人员的错 误，等等。因为其在飞行运行中都有潜在的降低安全裕度的负面影响，TEM模 式认为这些复杂情况及关联是威胁。 4.2. 一些威胁能被预测到，因为机组已经预见或者知道它们。例如，机组提前准备 对雷暴的相应措施从而预见该雷暴的后果;或者在进近时机组针对机场的繁忙， 会对其他飞机保持警觉。 4.3. 一些威胁会意外发生，事先没有任何警告，例如在飞行中飞机突然发生故障。 在这种情况下，飞行机组必须运用来自于训练和运行经验中获得的技能和知识 对其进行处理。 4.4. 一些威胁不会直接显现或是被飞行机组直接观察到，而是需要通过安全分析才 能够发现，这种威胁被视为潜在威胁。潜在威胁的例子有:设备设计问题、视 觉幻觉、或是过站时间过短等。 4.5. 无论威胁是可预期的、不可预期的，或是潜在的，对飞行机组管理威胁能力的 一种有效的衡量方法是:机组能否预测到威胁的存在，从而使用适当的对策对 威胁做出反应。 5 TEMM P6 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 4.6. 威胁管理是差错管理和非预期航空器状态管理的基础。虽然威胁和差错之间没 有直接的必然联系，也不是总可能建立一种线性关系，或是在威胁、差错和非 预期航空器状态之间建立一对一的映射关系，但是档案数据显示:对威胁的不 善管理通常与机组的差错相关，而这通常又与非预期的航空器状态有关系。通 过从根源上避免危及安全的状况出现，威胁管理为保持飞行运行的安全裕度提 供了最提前主动的选择。机组作为威胁管理者，是避免威胁影响飞行运行安全 的最后一道防线。 4.7. 表1是一些威胁的举例，按照TEM模式中威胁的两种基本类型进行分组。一些 环境威胁可预知并提前 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 而另一些为自然产生，但是都必须由飞行机组实时 管理。另一方面，组织威胁通常是潜在的，可以由航空组织从源头上控制，即 消除威胁或至少使威胁最小化。飞行机组仍然是最后一道防线，但是在这之前 航空组织自身有更早的机会减少这些威胁。 表1 威胁举例 环境威胁 组织威胁 , 天气:雷暴，颠簸，结冰，风切变，, 运行的压力:延误，晚到，设备 /顺风，极高/极低温度。 侧风更换。 , ATC: 空中交通拥挤，TCAS RA/TA，, 飞机: 飞机故障，自动设备事 ATC指令，ATC差错，ATC语言障碍，/异常，MEL/CDL。 件 ATC不 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 术语，ATC更改跑道，ATIS, 客舱:乘务员差错，客舱事件分通讯，计量单位(QFE/米)。 心，干扰，客舱门安全。, 机场:污染/短跑道;污染的滑行, 机务:机务事件/差错。 /混乱/模糊的标志/信号，道，缺乏 , 地面:地面操作事件，除冰，地鸟群，设备失效，复杂地面导航程 面人员差错。序，机场建筑。 , 地形: 高原，斜坡，缺乏参照，“黑, 签派:签派文字工作事件/差错。 ”。 洞, 文件:手册差错，图表差错。 , 其它:相似的呼号 , 其它:机组排班事件。 5. 差错 6 TEMM P7 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 5.1. 差错被定义为:飞行机组的作为或不作为，导致对组织或机组的意图或期望的 偏离。对差错的不管理和/或错误管理经常会导致非预期的航空器状态。运行中 的差错因此往往会降低安全裕度并且增加了不利事件产生的可能性。 5.2. 差错可以是自然产生的(即与特定的、显著的威胁没有直接关系)，也可以与威胁 相关，还可以是差错链中的一部分。差错的例子有不能保持稳定的进近参数， 执行错误的自动运行模式，没有发出要求的喊话，或是误解ATC的许可。 5.3. 不管是哪种类型的差错，其对安全的影响取决于在差错导致非预期飞机状态和 潜在的不安全后果之前，机组是否对其察觉并做出反应。因而，TEM的目标之 一就是理解差错管理(即发现和反应)，而非仅仅关注差错的因果关系(即犯错误 的原因和出现的后果)。从安全角度看，被及时发现并对其做出相应反应(即正确 管理)的运行差错，不会导致非预期飞机状态，也不会降低飞行运行的安全裕度， 因而仅被视为不合理的操作。正确的差错管理还是人的表现的成功例证，除了 其安全上的意义外，还具有学习和训练的价值。 5.4. 正确掌握如何进行差错管理的方法，其重要性不亚于正确识别不同类型的常见 差错。正确掌握差错管理的方法的意义在于:差错是否被发现，何时被发现， 被谁发现，对发现的差错采取何种措施，以及差错产生的后果。一些差错很快 被察觉并被处置，因此成为不合理操作，而另一些差错则未被发觉或处置不当。 处置不当的差错是指一个关联或导致其它差错或非预期飞机状态的差错。 5.5. 表2为一些差错的举例，按照TEM模式中差错的三种基本类型进行分组。在TEM 概念中，差错必须是“可观察到的”，所以TEM模式使用“主要的交互作用”作为 定义差错类型的参考点。 5.6. TEM模式根据在差错发生时刻飞行员或飞行机组的主要交互作用对差错分类。 因此，如果要将差错归类为飞机操作差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象 必须是飞机(例如，通过飞机的操纵杆、自动设备或系统对飞机进行操纵)。如果 要将差错归类为程序差错，飞行员或飞行机组的主要交互对象必须是程序(例 如，检查单或SOPs)。如果要将差错归类为交流差错，飞行员或飞行机组的主要 交互对象必须是人(例如，ATC，地面人员，其他机组成员)。 5.7. 飞机操作差错、程序差错和交流差错可能是无意中造成的，也可能是有意的不 服从导致的结果。同样地，对熟练程度的考虑(即技能和知识的缺乏、训练体系 的缺陷)也可以是三类差错分类的根据。为了保持方法的简单并且避免混淆，TEM 模式不将故意不服从和熟练程度不够作为单独的差错类别，而是将其作为三种 主要差错类型的次级分类。 表2 差错举例 7 TEMM P8 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 飞机操作差错, 人工操作/飞行控制:垂直/水平和/或速度偏差，不正确的襟翼/减速 板、反推或功率设置。 , 自动设备:不正确的高度、速度、航向、自动油门设置，使用不正 确的模式，或是不正确的进入。 , 系统/无线电/仪表:错误使用组件、防冰、高度表、燃油开关，错 误的速度游标设置，错误的调谐无线电频率。 , 地面导航:试图落向错的滑行道/跑道，滑行过快，错过等待点，错 /跑道。 过滑行道 程序差错 , SOPs:未交叉检查自动设备输入。 , 检查单:错误口令和回答，漏项，检查单执行过晚或执行时机不当 。 , 喊话:漏掉/不正确的喊话。 , 简令:遗漏;漏项。 , 文件:错误的重量和平衡、燃油信息、ATIS、或是放行信息记录，错 MEL程序。 误理解文字说明;错误填写记录本，错误实施 交流差错 , 机组对外通讯:错过呼叫，错误理解指令，错误地复诵，得到错误的 许可、滑行道、停机位或跑道信息。 , 飞行员之间交流:机组间交流错误或理解错误。 6. 非预期状态 6.1. 非预期状态定义为:导致安全裕度降低的，由于飞行机组原因造成的飞机位置 或速度偏差，误用飞行控制，或不正确的系统构型。由于无效的威胁和/或差错 管理所导致的非预期状态可能造成危及安全的情况并降低飞行运行的安全裕 度。由于非预期飞机状态通常被认为是导致事故征候或事故的首要因素，所以 飞行机组必须进行有效管理。 6.2. 非预期状态的例子有进近着陆过程中飞机对准不正确的跑道，进近过程中飞机 超出ATC速度限制，或在短跑道着陆时目测过高而不得不使用最大刹车。诸如 设备故障或ATC管制员差错等事件也会降低飞行运行的安全裕度，但这些事件 被视作威胁。 6.3. 如果对非预期状态进行有效地管理，安全裕度就能够得以恢复。否则，飞行机 组的反应可能会导致其它差错、事故征候或事故。 8 TEMM P9 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 6.4. 表3举例说明非预期状态，在TEM模式中将非预期状态分为三个基本类型。 表3非预期状态举例 () , 飞机控制姿态飞机操作 , 垂直、水平或速度偏差 , 非必要的穿越气象环境 , 穿越未批准空域 , 超出飞机限制操作 , 不稳定进近 , 在不稳定进近后继续着陆 , 着陆目测高、拉飘，重着陆或偏离中心线着陆 滑向错误的滑行道/跑道 , 地面导航 , 错误的滑行道，机坪，停机位或等待点 错误的系统构型 , 错误的飞机构型 , 错误的飞行操作构型 , 错误的自动设备构型 , 错误的发动机构型 , 错误的重量和平衡构型 6.5. 飞行机组学习和训练的重点之一在于及时地将差错管理转换成非预期状态管理。如下例:机组在飞行管理计算机(FMC)中选择了错误的进近，然后在最后进近定位点(FAF)前的交叉检查中发现进近错误。然而，两个机组成员没有使用基本方式(例如:航向方式)或人工操纵飞机按期望的航迹飞行，而是都试图在到达FAF前重新编程选择正确的进近。结果造成飞机切过了航向道，下降晚，进入到不稳定的进近状态。这个例子说明机组只停留在差错管理阶段，而没有转换到非预期状态管理。TEM模式的使用有助于让机组明白:当飞机处在非预期状态时，机组的基本任务是非预期状态管理而非差错管理。上例也说明了机组容易停留在差错管理阶段。 6.6. 从学习和训练角度来看，将非预期飞机状态和其后果明显区别开是非常重要的。非预期的航空器状态是正常操作状态(例如，稳定的进近)与后果之间的一种过渡转换状态，而后果是结束状态，大多数情况下是可报告的事件(例如，事故或事 9 TEMM P10 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 故征候)。如下例:一次稳定的进近(正常操作状态)变成不稳定的进近(非预期状 态)造成偏出跑道(后果)。 6.7. 对于这种区别的训练和相应的补充训练也有着很重要的意义。当在非预期状态 阶段时，机组有可能通过相应的TEM恢复情形，重新回到正常操作状态，从而 恢复安全裕度。一旦非预期状态成为一个后果，就不可能再恢复原来的情形， 重新回到正常操作状态，以及恢复安全裕度。 7. 对策 7.1. 作为正常运行职责的一部分，机组必须使用对策来避免威胁、差错和非预期状 态，从而提高飞行运行的安全裕度。 对策的例子有:检查单、简令、喊话、SOPs， 以及个人的战略和策略。飞行机组在确保飞机安全运行的对策上花费的时间和 精力是相当多的。在训练和检查时的实际观察表明，飞行机组多达70%的活动 与对策相关。 7.2. 所有的对策一定是由机组执行。然而，一些机组使用的威胁、差错和非预期状 态的对策是利用航空系统提供的“硬件”资源建立的。这些资源是机组履行职责 之前已经在系统中存在的，因此它们被视为基于系统的对策。这些资源包括: , 空中防撞系统(ACAS); , 近地警告系统(GPWS); , 标准运行程序(SOPs); , 检查单; , 简令; , 训练。 7.3. 其他对策更直接的关系到对飞机运行安全的人为影响，它们是:个人的战略和 策略，个体和团队的对策。典型的个体和团队的对策包括通过人的能力训练， 尤其是机组资源管理(CRM)训练而获得的技能、知识和态度。个体和团队的对策 有三个基本类型: , 计划对策: 管理预见的和意外的威胁; , 执行对策: 发现差错并做出反应; , 检查对策: 管理改变的飞行条件。 7.4. 强化的TEM是将基于系统的对策及个体和团体的对策相结合的产物。表4为对 个体和团体的对策的详细举例。进一步的对策指南可参照最终训练目标的评估 指导案例(PANS-TRG，第三章，附篇B)，也可以查询ICAO 航线运行安全审计手 册(LOSA)(9803号文件)。 10 TEMM P11 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 表4。个体和团体对策举例 计划对策 简明，不匆忙，符合SOP要― SOP简令 简令应具有交互性和全面的可 求 操作性 ― 设置安全底线 ― 对计划的共同的理解――建陈述计划 运行计划和决定是经过沟通和 立共识 相互确认的 工作分工是经过沟通和相互― 工作分工对正常和不正常情形下的工作 确认的 角色和职责进行了明确的分工 预知威胁及其后果 ― 偶然事件管理 机组使用有效策略来管理威胁 来保证安全― 使用所有可用资源管理威胁 执行对策 飞机位置，设定和机组动作― 监控和交叉检机组成员积极监控和交叉检查 都经过证实 查系统及其他机组成员 避免任务固着 ― 工作负荷管理 对运行任务进行优先排序和适 当管理，以处理主要飞行工作― 不要超负荷工作 向其他成员简述自动设备设― 自动设备管理 恰当使用自动设备以平衡实际 置情况/或工作负荷要求 情况和 ― 对自动设备的异常有有效的 恢复技术 检查对策 共同分析机组的决定和行― 适时检查并修改现有飞行计划 评估和修改计 为，以确保现有计划为最佳 划 机组成员不怕表现出自己的― 质询 机组成员提出问题来探讨和/或 知识缺乏 证实当前行动计划 11 TEMM P12 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 及时果断的机组交流 ― 决定机组成员应坚决果断陈述关键 /或结论。 信息和 表4 个人和团队对策举例 12 TEMM P13 威胁与差错管理指南 THREAT AND ERROR MANAGEMENT MANUAL REV 01 Sept. 2008 13