基底动脉支架术后亚急性支架内血栓形成1例报告

基底动脉支架术后亚急性支架内血栓形成1例报告 基底动脉支架术后亚急性支架内血栓形成,例报告 曹亦宾 河北医科大学附属唐山工人医院神经内科,,,,,, 近十余年来，由于柔顺的冠脉支架和颅内专用支架的出现，支架辅助的血管成形术已经成为血管内脑血管重建术的主导技术，越来越多地被用于治疗症状性颅内动脉狭窄。支架置入一方面在很大程度上降低了单纯球囊扩张术后病变靶动脉急性闭塞、血管破裂及血管夹层的发生率，但另一方面却带来一些支架相关性并发症。颅内动脉支架术的已知并发症中，亚急性支架内血栓形成还没有被详细地描述过。现将,例基底动脉支架术后亚急性支架内血栓形成报告如下。, 临床资料 ,(,病例摘要患者男性，,,岁。主因发作性眩晕,(,小时，意识障碍,(,小时于,,,,年,月,,日,,:,,急诊入院。患者于,(,小时前，午餐时突发头晕，伴视物旋转，大汗，呕吐,次，为胃内容，症状持续约半小时缓解。,(,小时前，被家人发现意识不清，四肢不能活动，遂被送来我院急诊。急诊查体发现患者呈浅昏迷，四肢均无自主活动，肌张力明显增高，并可见去脑强直发作，双下肢病理征阳性。就诊后患者病情很快好转，至入院前,小时患者神志转清，四肢肌力达,级。急诊头,,提示双侧基底节区陈旧性腔隙性梗死灶(图,)，心电图示窦性，,律，, ,、,， ，、,,,病理性,渡。既往史:高血压病史,年，血压最高,,,,,,,,,,,，间断服用长效硝苯地平片，平素血压,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,:,,,,年,月曾患急性心肌梗死(后壁，正后壁)并接受右冠状动脉支架 (,枚,,;,,支架)术治疗，术后常规持续联合氯比格雷,,,,,日和阿司匹林,,,,,,,日口服,年，后改为单纯口服阿司匹林,,,,,,日。入院时查体:,,,,,,,,,,，，,,，,，嗜睡一昏睡，构音不清，鼻音，双侧瞳孔圆形、不等大，左:右:,:,;,，光反射灵敏，复视，双眼旋转眼震，左眼内收、下视受限，左侧鼻唇沟变浅，伸舌尚居中，余颅神经 未见明显异常，双上肢肌力,级，双下肢肌力,级一，肌张力正常，感觉正常，四肢共济运动差，左侧巴氏征阳性。 诊断和治疗经过:入院后诊断为?急性后循环脑梗死，基底动脉尖综合征，‘?高血压病,级(极高危)，?冠 心病，陈旧性下壁心肌梗死。首先给予静脉普通肝紊抗凝治疗，首剂静脉内团注,,,,单位，后续静脉内微量泵持 续泵入,,,,,,,,单位,小时，,天后改为联合氯比格雷,,,,,日和阿司匹林,,,,,,日口服。入院后患者症状迅速好转，,周后神经系统检查基本正常。,,,和常规脑血管造影均证实基底动脉中段重度狭窄(,,,)、右侧椎动脉颅 内段中度狭窄(,,,)及左侧椎动脉颅外段全程闭塞(图,)。经过评估，决定行基底动脉狭窄支架术。于,,,,—,—,, 在全麻下经右股动脉途径行基底动脉狭窄支架置入术，术中肝素化，在基底动脉狭窄段置入一枚,(,,,,, ,,冠脉 支架(，,,,,,; ,,,,，，,,，,)，,,,,释放支架，造影见狭窄段扩张满意，无残余狭窄(图,)。麻醉醒后患者神经 系统检查正常。术后肝素自然中和，并加用低分子肝素抗凝,天(速碧林,。,,，，腹部皮下注射，,,日)。于,,,, 年,月,,日出院后继续口服波立维,,,,,日和拜阿司匹灵,,,,,,,日。于,月,,日即术后第,,天,,:,,因突发 意识不清伴四肢瘫,小时再次急诊入院。查体:,,,,,,,,,,,,，浅昏迷，呼吸浅快，双眼瞳子, ,,,，对光反应迟 钝，双侧面纹浅，四肢瘫，肌张力高，腱反射亢进，并可见去脑强直发作，双侧,,,,,,,,征阳性，,,,,评分,, 分。急诊头部;,未见颅内出血(图,)。 诊断为复发急性脑干梗死(亚急性基底动脉支架内血栓形成)。立即在全 麻下行脑血管造影，证实基底动脉支架处血栓形成，远端血流,，,, ,级，无侧支代偿形成，决定行动脉内溶栓治 疗，间断经微导管手推注射尿激酶共,,万单位，造影见基底动脉血栓逐渐消失，基底动脉远端血流达,，,， ,级 (图,)。造影开始至操作结束历时,(,小时。术后患者神志转清，留置经口气管插管，查体合作，眼动正常，眼 震(，)，四肢肌力达,级，双下肢病理征(，)，,，,,,评分,,分。操作后即刻复查头部;,未见颅内出血，术后, 小时拔除气管插管，持续静脉普通肝素抗凝,周，后续口服波立维,,,,,日和拜阿司匹灵,,,,,,,日，并加用低分 子肝素抗凝治疗,周(速碧林,。,,,，腹部皮下注射，,,日)。患者症状迅速好转。,月,,日复查头部;,见双侧小 脑半球小片状多发急性梗死灶(图,)。,,月,,日复查头部,,,示基底动脉支架通畅(图,)。于,,,,年,,月,, 日出院时神经系统检查正常，,，,,,评分,分，,,,评分,分，口服波立维,,,,,日和拜阿司匹灵,,,,,,,曰，随访 ,个月无任何新的神经系统症状。 , 讨论 ,, 亚急性支架内血栓形成是颅内动脉支架置入术后一个潜在的致命性并发症，但在文献中并没有被详细地讨论过。相比之下，经皮冠状动脉介入治疗(,,，)术后亚急性支架内血栓早在十余年前就开始受到了广泛的关注。介入心脏病学领域已经对支架内血栓形成的病理生理机制进行了深入的研究，并提出了有效的预防和治疗措施。,,，术后亚急性支架内血栓的发生率已经从最初的,,,左右降低至目前的,,左右。目前尚缺乏有关颅内动脉支架置入术后亚急性支架内血栓的流行病学瓷料。在一组,,例接受颅内动脉支架置入术的患者中，有,例发生了亚急性支架内血栓，发生率高达,,(铺。但在其他已发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的病例系列中尚未见到如此高的亚急性支架血栓的发生率。我们自,,,,年以来已经做了,,例颅内动脉狭窄支架成形术，本倒是我们遇到的第一例亚急性支架内血栓。 在介入心脏病学文献中，亚急性支架内血栓形成被定义为冠状动脉支架置入术后,,小时至,,天内所发生的支架内血栓。本例基底动脉支架术后第,,天再次出现昏迷和四肢瘫，复查血管造影发现支架部位血栓，符合近期美国学术研究联合会(,,,)提出的肯定性支架内血栓。引起急性和,或亚急性支架血栓的原因应综合考虑，包括技术操作、病变血管特点、病人特征及围操作期辅助抗凝和抗血小板治疗等方面。支架辅助的血管成形术几乎普遍引起内皮脱落和不同程度的内膜撕裂，并可累及中膜，暴露的内膜下组织和支架本身均可诱发血小板聚集和激活，同时激活凝血酶，从而引起血栓形成，因此支架术后必须强化抗凝和抗血小板治疗。与亚急性支架内血栓有关的技术操作和病变因素包括支架类型(裸金属或药物涂层支架)、叠用多个支架、靶动脉管径小(,,,(,,,)、血管夹层、血流缓慢、长病变、支架位置异常、支架扩张不满意、支架设计(骨梁厚度和聚合物)及分叉病变。糖尿病、急性冠脉综合征、肾衰竭、高龄及血小板活性增高的患者支架置入后血栓形成的发生率较高。抗血小板治疗方面包括治疗强度不当(即，没有使用双重抑制或剂量不足)、患者依从性差及过早停药。此外，近年研究发现，部分患者可能存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗现象。该例患者有左椎动脉闭塞和右椎动脉,,段重度狭窄(,,,)，推测局部血流缓慢是诱发支架内血栓的主要原因。本例由于条件所限，未能除外抗血小板药物抵抗的可能性。 基底动脉血栓形成和闭塞的预后极差，如果得不到及时再通，其死亡率高达,,,以上。的死亡率。本例 经验提示，再次介入治疗是治疗支架内血栓形成的最有效方法。 参考文献(略) , ,