病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表
一、一般情况 编号□□□-□□□□□
姓名
性别
文化程度
职业
年龄
监护人及电话
住址
送诊者及电话
诊断
病程
病人电话
二、攻击行为相关情况
1. 既往、个人史
是
否
攻击、冲动行为史
有犯罪史
严重自伤、自杀行为史
药物、酒精滥用史
具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征
具有反社会型、冲动型人格特征
早年不良家庭环境，遭受父母虐待
2. 目前情况
有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
有攻击性、威胁性语言或行为
有明显的社会心理刺激
有药物、酒精滥用
缺乏较好的社会支持系统
其他 (请指明)
三、肇事肇祸危险度(在相应的数字下画勾)
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
1级
打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止
2级
明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止
3级
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
4级
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。
5级
四、总体危险度 (，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾)
0(无危险)
1
2
3
4
5
6
7(极其危险)
评估者签名 评估时间 年 月 日 时
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