附件1
国家基本公共卫生服务项目肺结核患者第一次入户随访
记录
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表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 □
患者类型
1初治 2复治 □
痰菌情况
1阳性 2阴性 3未查痰 □
耐药情况
1耐药 2非耐药 3未检测 □
症状及体征：
0没有症状 1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6头痛失眠 7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9 耳鸣、听力下降
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其他：
用
药
化疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
用 法
1每日 2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □
3 板式组合药 □ 4 注射剂 □
督导人员选择
1医生 2家属 3自服药 4 其他 □
家庭居住环境评估
单独的居室
1有 2无 □
通风情况
1良好 2一般 3差 □
生活方式 评估
吸 烟
/ 支/天
饮 酒
/ 两/天
健健康教育及
培训
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取药地点、时间
地点:
时间: 年 月 日
服药记录卡的填写
1掌握 2未掌握 □
服药方法及药品存放
1掌握 2未掌握 □
肺结核治疗疗程
1掌握 2未掌握 □
不规律服药危害
1掌握 2未掌握 □
服药后不良反应及处理
1掌握 2未掌握 □
治疗期间复诊查痰
1掌握 2未掌握 □
外出期间如何坚持服药
1掌握 2未掌握 □
生活习惯及注意事项
1掌握 2未掌握 □
密切接触者检查
1掌握 2未掌握 □
下次随访时间
年 月 日
评估医生签名
患者（家属）签名
浙公网安备 33021202002483