申请编号:
受理编号:
申请日期:
受理日期:
烟花爆竹经营（零售）许可证
申 请
书
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□申请 □变更
申请单位
经 办 人
联系电话
填写日期
广西壮族自治区安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
一、烟花爆竹经营(零售)许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请
表
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、许可证变更申请表。
二、申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证颁发管理机关填写。其他内容均由申请单位填写。
四、申请书封面“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指申请单位或经办人的电话。
五、申请书封面“申请单位”处加盖单位章或经营者签名。
六、申请书
表格
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中与营业执照所载事项相同的，按营业执照登记的内容填写；
七、“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；
八、“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）的规定，填写企业登记注册类型代码，经营者属于个体工商户的填写“个体工商户”；
九、申请单位应对其填报内容的真实性负责。
十、变更“主要负责人”、或“单位名称”的，将变更前后的内容填入“变更前”栏和“变更后”栏内；
十一、许可证变更申请表中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。
许可证变更申请表中与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；
十二、“固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额；
十三、“申请经营范围”中的“产品分级”、“产品分类”按国家
标准
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《烟花爆竹安全与质量》的规定，在选择项后的[ ]内划“√”；
十四、单位主要负责人应用签字笔在“申请意见”栏内的“主要负责人（签字）”处签字。
许 可 证 申 请 表
单位名称
注册地址
邮政编码
主要负责人
法定代表人
主要负责人安全资质证书号
注册资金
联系电话
工商注册号
经济类型
登记机关
登记日期
从业人数
安全管理人员
零售场所详细地址
零售场所面积
申请经营范围
烟花类
[ ]
产品分级
B[ ]
C[ ]
D[ ]
爆竹类
[ ]
产品分级
B[ ]
C[ ]
灭火器配备情况
种类
规格
有效期
本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条及《广西壮族自治区烟花爆竹经营许可实施意见》（试行）规定的条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。
主要负责人签字： （盖章）
年 月 日
许可证变更申请表
变更事项
变更前
变更后
单位名称
主要负责人
注册地址
申请经
营范围
烟花类[ ]
产品分级
B级[ ] C级[ ] D级[ ]
烟花类[ ]
产品分级
B级[ ] C级[ ] D级[ ]
爆竹类[ ]
产品分级
B级[ ] C级[ ]
爆竹类[ ]
产品分级
B级[ ] C级[ ]
限制存放量
外包 立方米
限制存放量
外包 立方米
存药量 千克
存药量 千克
零售点详细地址
经济类型
销 售 额
万元
联系电话
传 真
单位网址
电子信 箱
工商注册号
登记日期
登记机关
从业人数
人
安全管理人员
人
原许可
证编号
申请意见
本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证变更手续。
申请单位盖章：
主要负责人(签字):
年 月 日
浙公网安备 33021202002483