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EMR ESD开展新技术新项目申请表 编号:  2012-02 拟开展技术 名 称 黏膜切除和黏膜剥离术(EMR+ESD) 考核期内拟开展例(或项)数 120 开展科室或诊疗组 消化内科 协作科室或诊疗组 病理科 主 持 人 熊俊光 职 称 副主任医师 技术类别 诊断检查类 □ 治疗康复类 □ 综合类 □ 技术来源 引进 □ 改进 □ ...

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开展新技术新项目申请 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 编号:  2012-02 拟开展技术 名 称 黏膜切除和黏膜剥离术(EMR+ESD) 考核期内拟开展例(或项)数 120 开展科室或诊疗组 消化内科 协作科室或诊疗组 病理科 主 持 人 熊俊光 职 称 副主任医师 技术类别 诊断检查类 □ 治疗康复类 □ 综合类 □ 技术来源 引进 □ 改进 □ 创造 □ 技术等级 国家级 □ 省级 □ 市级 □ 院级 □ 发展方向 常规应用 □ 申报课 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 □ 常规应用+申报课题 □ 一、项目基本情况: 内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection, EMR)是针对黏膜病变,如早期胃癌、伴有重度不典型增生的黏膜病变、大肠侧向发育型腺瘤、黏膜的可疑病变等,利用高频电切技术而进行的,将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的或作大块组织活检而协助诊断目的的内镜下操作技术。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊 二、可行性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 (包括目的、意义、先进性、实用性、可产生的经济效益及推广前景等): 内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection, EMR)是针对黏膜病变,如早期胃癌、伴有重度不典型增生的黏膜病变、大肠侧向发育型腺瘤、黏膜的可疑病变等,利用高频电切技术而进行的,将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的或作大块组织活检而协助诊断目的的内镜下操作技术。中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊基本的治疗器材类似于高频电切除术,主要为高频电发生器及电切圈套器等手控系统。可酌情选用钢丝带齿的圈套、针状切开刀、前端带有绝缘体的切开刀等特殊器械。备内镜下注射套管及肾上腺素、高渗盐水或生理盐水,应用配制成1:10 000的溶液。部分病例可能会使用到专用的、可套合于内镜前端的透明帽,其前端内边带有小沟槽,用时圈套钢丝可屈曲于沟槽内,当病变组织被吸入透明帽后再收紧钢丝,套住病变组织,然后退离透明帽,确认圈套合适后进行电切。术前准备同高频电切除术,由于需要实施该项手术时的创面往往较大,因而术前更应清楚患者的出凝血状态,如有异常,应先行纠正。为确保病变部位的完整切除,术前可于病变周边黏膜下注射美蓝或对周边黏膜应用高频电凝作为标志,然后于病变黏膜下注射1:10 000的肾上腺素生理盐水或高渗盐水溶液,将病变部位完全隆起后用圈套器对病灶进行一次性或分次切除,或借助透明帽将病变组织吸引后圈套、电切。黏膜下注射,一方面可将黏膜层抬起而利于安全地将病变所在的黏膜完整剥离,另一方面也有利于减少术后出血的危险。注射位点以利于圈套电切为选择,多选择近镜头端或其左右方,靶组织的周边正常黏膜处注射而使靶组织完全隆起,必要时可选择在远离镜端的靶组织的远侧进行黏膜下注射。尽量于一处注射而将靶组织完全隆起,以减少注射液流失的速度,必要时方进行多点注射。注射时注意靶组织能否完全隆起,如无法完全隆起,提示黏膜病变组织已有恶变,且已侵及黏膜下层,甚至固有肌层。如此时强行进行黏膜剥离术,一方面可能无法将病变组织完全清除,另一方面易于出现消化道穿孔。故当黏膜下注射后靶组织无法完全隆起(抬举征阳性)时,禁忌作黏膜剥离术,只单纯作活检并建议患者接受手术治疗。切出的标本应全部取出。分多次切除者,将标本取出后应尽量将其按原貌排列复原,固定后再送检,以便病理检查时能了解标本边缘的情况,尤其当切出来的组织有恶变情况时,复原后的标本对于判断恶变组织是否完全切除,以及制订进一步的治疗措施极为重要。 (一)内镜下黏膜切除术 内镜下黏膜切除术分为吸引切除法和非吸引切除法。吸引切除法包括透明帽辅助内镜黏膜切除术(EMRC)和套扎辅助内镜黏膜切除术(EMRL)及分片透明帽辅助内镜黏膜切除术和分片套扎辅助内镜黏膜切除术;非吸引切除法包括直接电凝环切除法、双孔道协助电凝环切除法和切开电凝环切除法旧1黏膜分次切除法(EPMR)及电凝环分片切除法。以上各种操作方法的步骤虽略有不同,但其基本原则大体相同,其方法多是局部注射将黏膜与固有肌层分离,切除局部隆起的黏膜。 (二)内镜黏膜下层剥离术 内镜黏膜下层剥离术虽由内镜下黏膜切除术发展而来,但它更主要是强调黏膜下剥离过程,主要包括以下步骤:确定并标记边界(食管与胃的病变)、黏膜下注射液体使病变组织充分抬举、肿瘤周边黏膜的预切除、肿瘤黏膜下层结缔组织的切除和术后基底的止血、防治穿孔处理。由于内镜黏膜下层剥离术操作费时较长,故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。Fujishiro¨u等将1900 KDa 1%透明质酸盐溶液与3 ml 5%果糖溶液、10%葡萄糖溶液、0.9%生理盐水,200 ml甘油配制成混合溶液用于内镜黏膜下层剥离术治疗早期胃癌取得较好效果。肿瘤周边的预切除,一般从肿瘤远端开始,形成环绕病灶的切口.然后,进行黏膜下层结缔组织的剥离。剥离过程中,需借助重力作用使已剥离黏膜下垂,协助电刀分离黏膜层与黏膜下层。因此,常常根据实际情况变换体位。进行内镜黏膜下层剥离术操作不仅需两个或两个以上助手,且费时较长。Byung—Hoon Min报道,对于243例患者行内镜黏膜下层剥离术操作时间为(33.4±16.6)分钟,103例患者行内镜下黏膜切除术操作时间为(24.3±16.6)分钟。 (三)特殊情况的内镜黏膜下层剥离术治疗技术 1.隧道式剥离技术:对于长度在4 cln以上,环绕食管四周的病变,可在环形切开上下切缘后,从上缘向下进行使用隧道式剥离技术,即先从黏膜下剥离使内镜直接从远端环切口穿出,再沿隧道两侧剥离黏膜,直到完全剥离病变,是治疗环状病变并得到管状标本的理想方法,经过两例剥离治疗,效果理想;2.幽门管病变的切除可以使用特殊内镜从十二指肠球反转切开剥离黏膜;贲门病变的切除可以结合推进切开剥离与反转切开剥离技术。 三、适用范围:  (一)内镜下黏膜切除术临床适应症:内镜下黏膜切除术的适应证各国并不统一,同一个国家的不同医院、医生掌握的适应证也不完全一样。首先要获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的黏膜下病变的病理学诊断;其次切除消化道早癌及癌前病变,无淋巴结转移、浸润深度较浅、可以完全切除的消化道早癌均为内镜下黏膜切除术的适应证。但临床实际应用过程中,判断准确、可操作性强的绝对适应证 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 还有争议。日本食管协会制定内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌绝对适应证为:病灶局限于ml、nd层,范围<2/3食管周长、<30 mm,病灶数目少于3—4个;相对适应证为:病灶浸润至m3,sml,直径30—50 mm,范围3/4食管周长或环周浸润、病灶数目5—8个。根据日本胃癌学会编写的《胃癌治疗 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF (2004年4月版)》规定,内镜下黏膜切除术手术适应证为:(1)病理类型为分化型腺癌;(2)内镜下判断癌细胞的浸润深度限于黏膜膜层(m);(3)病灶直径<2 cm;(4)病变局部不合并溃疡,以上4个条件需同时具备。近年来,随着内镜设备、附件的改进和内镜技术的提高,治疗的适应证有所放宽,经常根据新的研究结果而修正。 (二)内镜黏膜下层剥离术临床适应症:目前对内镜黏膜下层剥离术的指征仍存争议。目前早期胃癌比较公认的内镜黏膜下层剥离术的指征为:①分化型黏膜内癌,无溃疡形成时无论肿瘤大小;②分化型黏膜内癌,有溃疡形成时肿瘤直径≤3 cm;⑧黏膜下SMI浸润分化型癌,肿瘤直径≤3 cm;对于食管病变,局限于黏膜层ml、m2者、m3或sml病变表面直径不超过2.5cm者、无淋巴管侵犯且黏膜固有层浸润深度≤25斗m者可考虑内镜切除治疗;对于结直肠病变,内镜黏膜下层剥离术指征为直径>2 cm的肿瘤,其腺管开口分型表现为ⅢL、ⅢS、Ⅳ或轻度Ⅵ型(高级别上皮内瘤变或微小黏膜下浸润癌。我们认为:食管早癌适应征为:(1)病灶直径l cm以上,非全食管;(2)病灶数目不限;(3)病灶浸润深度为M3或SMl;(4)无淋巴结转移证据。胃早癌的适应症:(1)病灶直径1 cm以上,非全食管;(2)病灶数目不限;(3)病灶浸润深度为M3或SMl;(4)无淋巴结转移证据;(5病理类型为分化型腺癌。结肠早癌适应症为:(1)病灶直径1.5 cm以上,非全食管;(2)病灶数目不限;(3)病灶浸润深度为M3或SMl;(4)无淋巴结转移证据;(5)病理类型为分化型腺癌。 四、预期效果: 对于无淋巴结转移及血行转移的小病灶内镜下黏膜切除术常能一次根治性切除,但较大病灶(>20rain)由于内镜下黏膜切除术的技术限制,常需多次分片切除,切除后的标本破碎,无法提供详细、准确的病理组织学评估,病灶残遗、复发率较高。一项Ⅲ对于大肠侧向发育肿瘤的内镜黏膜下层剥离术与内镜下黏膜切除术的对照研究中,对于>2.0 cnl的肿瘤,内镜黏膜下层剥离术与内镜下黏膜切除术的完整切除率分别为93.8%和66.7%。当病变范围较大时(>20mm),切除的大肠侧向发育肿瘤局部肿瘤残留率优于内镜下黏膜切除术分次逐块切除,内镜黏膜下层剥离术和内镜下黏膜切除术复发率分别为2%和35%;Chizu YokoiⅢ1等报道的一项胃黏膜大块病变内镜下黏膜切除术分次切除与内镜黏膜下层剥离术整块切除后复发率对照研究显示,内镜下黏膜切除术为17%,而内镜黏膜下层剥离术为0%。Oyama等统计早期食管癌内镜下黏膜切除术整块切除率和复发率分别为23%一57%和7.8%一20%,而内镜黏膜下层剥离术分别为95%和o%,并提出内镜下黏膜切除术复发率高于内镜黏膜下层剥离术是因为内镜黏膜下层剥离术能够完整切除病灶所致。 内镜黏膜下层剥离术适用范围更广,对于较大范围的复杂肿瘤切除更具有整块切除率高、复发率较小等优点,但是内镜黏膜下层剥离术比内镜下黏膜切除术难度大、操作时间长、风险大、操作难度大,并且有并发症发生率较高等缺点,随着内镜器械、操作技术的进步,我们相信内镜黏膜下层剥离术这些缺点将会逐步被克服;二者均是切除黏膜及部分黏膜下层的病变,对于纵向发育侵犯更深层次的肿瘤,我们必须思考其他的方法:笔者曾进行了其他方法的实验,对1例结肠早癌切除术后的患者进行了扩大切除术,也就是内镜下直接切除固有肌层(既:内镜下全层切除术,EFLR),患者经过7天保守治疗出院,随后我们进行的动物实验证明了全层切除的可行性。 随着内镜器械及技术的发展,内镜黏膜下层剥离术和内镜下黏膜切除术作为一项微创内镜技术,其创伤性小,并发症少,疗效可靠,在治疗早期食管、胃、十二指肠及结肠肿瘤领域会显示出更加广阔的前景。 五、可能出现的并发症及处理预案: 内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下层剥离术的主要并发症为出血和穿孔,均可在内镜下处理。 1.出血:是最常见的并发症。根据13本国立癌症中心2000年~2003年统计,内镜下黏膜切除术的出血率为6%,大多数出血发生在术中或术后24小时内。Hendrik Manner纠等报道西方一项长期的胃早期肿瘤的内镜黏膜下层剥离术研究显示,其出血率为18%。术后迟发出血主要发生于内镜黏膜下层剥离术术后12小时内,出血率为6.5%。我们在完成24例内镜黏膜下层剥离术治疗时发生l例出血病例,经内镜止血停止出血。出血与肿瘤的部位和大小密切相关。术中及时止血与术后仔细处理暴露血管是防止出血的主要方法。 2.穿孔:Gotoda报道内镜下黏膜切除术穿孔发生率为0.5%,但在内镜黏膜下层剥离术中发生的概率相对较高,约为O.06%一5%。Ono的一份回顾研究显示,通过rI刀进行内镜黏膜下层剥离术治疗的906例患者中有47例发生穿孔(5%)。我们进行了200例患者的内镜黏膜下层剥离术治疗,1例发生穿孔;对于食管环形切除的患者,我们使用伞腹膜支架封闭创面,可以达到防止出血的目的。当发生穿孔时,大多可通过内镜下特制的金属夹夹闭穿孔部位,然后行保守治疗多能治愈。穿孔一般在术中均能及时发现,临床上常见的有腹膜、纵隔或皮下气肿和气胸,及时进行减压及引流等治疗均能达到治疗的目的。 六、科室意见: 该技术临床应用前景好,推荐开展。 科主任签名: 熊俊光 2012年 03月01 日 七、医务科审核意见: 同意开展 医务科长签名: 蔺瑾 2012年 03月05 日 八、伦理委员会审核意见: 同意开展 负责人签名: 邓毅书 2012年 03月10日 九、学术委员会评审意见: 同意开展 主任签名: 黄新平 2012年 03月15日 十、分管院长审批意见: 同意开展 分管院长签名: 孙建军 2012年 03月20 日 十一、院长审批意见: 同意开展 院长签名: 杨湛 2012年 03月21 日                        
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分类:小学体育
上传时间:2019-05-14
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