军人残疾等级评定表
姓名:
单位:
申请时间: 年 月 日
中国人民解放军总后勤部卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供军人申请残疾等级评定使用～一式四份。
2、封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写～表2由承担残情医学鉴定的医院填写～表3由相关单位填写。
3、一律用钢笔填写～内容要真实、字迹要端正清楚。
4、在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏～按照所属情况在, ,中划“?”。
5、“人员身份”中～离退休包括离退休干部、战士和职员,“部队类别”中～机关及直,附,属单位指军级以上单位的机关及直,附,属单位。
6、“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码,在编职工填写居民身份证号码,。
7、对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的～师级或军军级单位可以不填写。
8、照片必须加盖审批机关钢印后生效。
姓 名 性 别 个人近期正民 族 籍 贯 面半身免冠
小二寸彩色出生日期 年 月 日 入伍日期
照片 单 位
所属大单位 身份证号码
在职军以上, , 师, , 团以下, ,
高级士官, , 中级士官, , 初级士官, , 人员身份
义务兵, , 离退休, , 在编职工, ,
其它, ,
机关及直,附,属单位, ,院校, ,军,含,以下部队, , 部队类别
时间: 年 月 日
伤病发生时
地点:
间、地点
原因:
及原因
致残性质 因战, , 因公, , 因病, , 团级以上
单位卫生 ,卫生部门章, 部门意见 负责人签名,盖章,: 年 月 日 团级以上
单位政治 ,政治机关章, 机关意见 负责人签名,盖章,: 年 月 日
鉴定医院名称
住院医院名称 病案号 首次住院日期 年 月 日 医疗期满日期 年 月 日 致残系统 致残部位
残情医学鉴定小组意见:
1、 残情描述:
残情医学 2、辅助检查结果
鉴定小组 3、诊断:
意 见 4、建议评定伤残等级:
组长签字:
年 月 日
姓名 专业技术职务 从事专业 个人签名
残情医学
鉴定小组
成员情况
及签名
残情医学
鉴定办公室 ,办公室印章,
意 见 负责人签名,盖章,: 年 月 日
军级以上 致残性质:
单位卫生 申报,审批,等级: ,卫生部门章, 部门意见 负责人签名,盖章,:
年 月 日
军区级以上 致残性质:
单位卫生 申报等级: ,卫生部门章, 部门意见 负责人签名,盖章,:
年 月 日 《残疾军人
证》编号
《残疾军人
证》流水号
备注
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