妇科护理病历
入院病历
姓名:卢芝香
性别:女
年龄:40岁
入院日期:2011-9-1
主诉
发现腹部包块1年,近3个月明显增大。
现病史
患者自2000年8月7日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。
月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/ (20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。
体格检查
一般情况:体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,
表
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题
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,检查合作。
检验及其他检查
血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×109/L,中性80%,淋巴20%。。
尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。
肝、肾功能:正常。
初步诊断
1.子宫肌瘤,多发性
2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎
患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗。术前给病人备皮备血,并交待
注意事项
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。术后保留导尿管通畅,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时遵医嘱予哌替啶止痛。
2011-11-10
术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。
2011-11-11
术后第2天,体温38.1℃。咳嗽仍较剧,痰不易咯出。嘱病人多翻身活动。今已肛门排气,上午遵医嘱拔除保留导尿管。
2011-11-12
术后第3天,体温37.7℃,咳嗽减轻,自觉舒适,今日改半流食。仍有低热,遵医嘱继续抗感染治疗。自动排尿通畅。
近3天体温已降至正常,腹部切口愈合良好。咳嗽减轻,一般情况尚佳,
出院记录
40岁,女工,因发现腹内肿块1年,近3月迅速增大,于2011年9月1日入院。入院后经准备,于9月9日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎,双侧输卵管积水。术后一般情况尚佳,因咳嗽较剧,肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转,体温正常,腹壁切口愈合Ⅱ甲。出院。
嘱咐病人:①休息二个月;②1月后门诊复查;③保持外阴清洁。
浙公网安备 33021202002483