出境加工用水产养殖场备案申请书
申请形式 ?初次申请 ?换证复查
养殖场名称
备案养殖种类 联 系 人 电 话 申请日期 年 月 日
XX出入境检验检疫局印制
国家质量监督检验检疫总局监制
申 请 须 知
一、
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写,文字工整、清楚。
二、表中需选择的栏目,请在“?”内打“?”。根据实际情况,可以同时选择多项。
三、申请备案的养殖场应当按照规定,逐项如实填写,申请书一式3份。
四、需随申请书附以下资料,
,一,养殖场质量体系文件,
,二,《企业法人营业执照》,
,三,《水产养殖证》复印件,
,四,养殖场平面示意图及彩色照片,包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等,,
,五,养殖塘,池,分布示图及编号,
,六,水质检测报告,
,七,所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业,
,八,所使用药物,含消毒剂,品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单,
,九,养殖技术员、质量监督员的资质材料。
以上资料一式2份,全部使用A4纸,并装订成册。
五、“养殖场地址”,养殖场地址应为企业法定地址,如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时,应同时注明养殖场所在地地址。
名称,中文,:
,英文,: 地址,中文,:
,英文,: 责任人: 电话: 传真:
营业执照(身分证)编号, 邮编: 养殖许可证号,
质量监督员, 编号, 技术员, 编号,
本养殖场声明,本养殖场向出入境检验检疫机构申请出境加工用水产养殖场备案,保证申报资料内容真实,并严格遵守检验检疫部门的有关管理规定,自愿接受检验检疫机构和配套出口生产企业的监督和管理,并承担相应的法律责任。
责任人,,签名,
单 位,,公章,
年 月 日
企业类别 ?国营 ?集体 ?私营 ?合资 ?独资?其他 养殖水面面积土 池,
年养殖能力,吨, ,亩, 水泥池,
养殖场池 土 池,
数及编号 水泥池,
养殖品种
水源 ?井水 ?河水 ?海水 ?水库 ?溪水 进排水结构 ?进排水分开 ?进排水不分开
配套
加工厂名称
增氧设施 ?有 ?无
随附提供资料 序号 名 称 1
2
3
4
5
6
7
8
9
以下由出入境检验检疫机构填写
书面审核意见,
分
支
审核人 ,签名,, 年 月 日 机
构现场审核意见,
初
审
意评审组长,签名,, 年 月 日 见 分支机构负责人意见,
,签名,, 年 月 日
书面审核意见,
直
属
局审核人,签名,, 年 月 日 审现场抽查审核意见,如确定需现场抽查时填写,, 核
意
见 考核组组长,签名,, 年 月 日
直? 同意发证,换证,。备案证编号 , 属 证书有效期,自 年 月 日至 年 月 日 局? 不同意发证,换证,。自通知之日起满6个月后,方可重新申请。
审
批经办人, 负责人, 意 年 月 日 年 月 日 见
浙公网安备 33021202002483