南宁市医疗机构设置可行性
分析
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报告
1、基本情况:
申请人姓名 ，性别 ，年龄 ，医师级别 ，职称 ，执业类别: ，专业: 。身份证号码 。选址: 城区 路 。 拟设机构名称 ，服务方式 。
2、拟设医疗机构法定代
表
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人(负责人)个人专业履历:
3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况，医疗服务需要分析:
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响:
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5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况:
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明:
7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员): 姓名 性别 专业类别 科 目 资 格 毕业院校 原执业单位
设置单位(签章):
申请设置人:
申请日期:20 年 月 日
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南宁市医疗机构设置可行性
分析报告
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(示范文本)
1、基本情况:
申请人姓名 张三 ，性别 男 ，年龄 30 ，医师级别 执业医师 ，职称 主治医师 ，执业类别: 临床 ，专业: 内科 。身份证号码 450100XXXXXXXXXXX 。
选址:南宁市青秀区XX路东二里XX号。拟设机构名称 南宁张三内科诊所 ，服务方式 门诊服务 。
2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历:
1995年7月至2000年10月在南宁市XX医院内科工作，取得执业医师及主治医师资格;2000年12月从单位辞职后，聘用到南宁XX门诊部工作;现已辞去该门诊部工作，自行开办内科诊所。
3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况，医疗服务需要分析:
所选地点周围住宅小区居民、外来人员等约1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院、社区卫生服务机构，只有口腔诊所1 家。居民常见病、多发病的诊疗半径较远。对开展基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家内科诊所是可行的。
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响:
本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。
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5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况:
按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备:
诊疗桌椅、诊察床、听诊器、体温计、血压计、氧气瓶、内科常用药品及急救药品等。
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明:
资金来源主要是自筹，预计投入约8万元，其中固定资产(含房屋及装修)约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。
7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员): 姓名 性别 专业类别 科 目 资 格 毕业院校 原执业单位 张三 男 临床 内科 执业医师 广西XX大学 南宁XX门诊部
(已辞职) 李X 女
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
护理 执业护士 南宁XX学校 南宁XX诊所(已
辞职)
(以下
空白)
设置单位(签章): 南宁张三内科诊所
申请设置人: 张三
申请日期:20 XX 年 XX 月 XX 日
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浙公网安备 33021202002483