XX县医共体50 N病种诊疗常规

XX县医共体50 N病种诊疗常规 XX县医共体50+N病种诊疗常规 目录 甲类病种(50种) 第一章 内科诊疗常规 第一节 急性上呼吸道感染—P36 附:流行性感冒 第二节 肺炎—P38~41 第三节 慢性支气管炎--50 第四节 急性气管—支气管炎--38 第五节 慢性阻塞性肺疾病--51 第六节 支气管哮喘--54 第七节 急性冠脉综合征--90 第八节 心力衰竭--69 第九节 高血压--97 第十节 慢性肺源性心脏病--60 第十一节 脑梗塞后遗症—附页1 第十二节 脑梗死--214 第十三节 特发性面神经麻痹--237 第十四节 暂短性脑缺血发作--214 第十五节 头痛--212 第十六节 ?型糖尿病--149 —————————————————————————————————————————————————— ——— 第十七节 痛风--156 第十八节 原发性甲状腺功能亢进--138 第十九节 高脂血症和高脂蛋白血症—附页4 第二十节 急性单纯性胃炎--104 第二十一节 慢性胃炎--105 第二十二节 胃食管反流病--102 第二十三节 消化性溃疡--106 第二十四节 慢性胆囊炎--354 第二十五节 功能性消化不良—附页2 第二章 外科诊疗常规 第一节 尿路感染--170 第二节 急性阑尾炎—附页6 第三节 急性胆囊炎、胆囊结石—(353和355，收录在一起) 第四节 体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 脂肪瘤—附页7 第五节 单纯性下肢静脉曲张--406 第六节 急性扁桃体炎--524 第七节 痔--333 第八节 急性甲沟炎—附页8 第九节 疖、痈—附页5 第十节 包茎和包皮过长--429 第十一节 腹股沟疝—附页9 第十二节 膀胱结石--444 —————————————————————————————————————————————————— ——— 1 第十三节 颈椎病--422 第十四节 腰椎间盘突出--424 第十五节 锁骨骨折--410 第十六节 慢性腰部劳损--426 第十七节 尺桡骨骨折--412 第十八节 胫腓骨干骨折--415 第十九节 肱骨骨折--410 第三章 妇产科、儿科诊疗常规 第一节 阴道炎—附页10 第二节 功能性子宫出血--附页11 第三节 原发性痛经—附页3 第四节 正常分娩--(647分娩处理) 第五节 小儿腹泻--(745急性腹泻) 第四章 感染科诊疗常规 第一节 手足口病--275 乙类病种(20种) 第一节 支气管扩张--46 第二节 哮喘--54 第三节 肺栓塞--57 第四节 肺脓肿--45 第五节 室性心律失常--79 —————————————————————————————————————————————————— ——— 第六节 蛛网膜下腔出血--216 第七节 癫痫--228 第八节 三叉神经痛--236 第九节 周期性麻痹--238 第十节 骨质疏松--251 第十一节 甲状腺功能减退--138 第十二节 肝硬化--114 第十三节 肾病综合征--165 第十四节 膀胱炎--170 第十五节 前列腺增生--434 第十六节 慢性肾小球肾炎--163 第十七节 肩关节脱位--417 第十八节 肋骨骨折--371 第十九节 小儿过敏性紫癜--764 第二十节 婴儿支气管肺炎--722 2 村卫生室应该收治的15种疾病诊疗常规 甲类病种(15种) 第一节 上呼吸道感染--36 第二节 小儿轻度腹泻--745 第三节 慢性支气管炎--50 第四节 急性气管—支气管炎--38 第五节 急性尿路感染--170 第六节 功能性消化不良—附页2 —————————————————————————————————————————————————— ——— 第七节 慢性胆囊炎--354 第八节 消化性溃疡--106 第九节 原发性高血压--97 第十节 原发性痛经—附页3 第十一节 脑梗塞后遗症—附页1 第十二节 慢性胃炎--105 第十三节 急性胃炎--104 第十四节 高脂血症--附页4 第十五节 疖、痈—附页5 3 ???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????? ???????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ??????????????————————————————————————————————————————————————————— ?????????????????????? - 1 - 第一章 内科诊疗常规 第一节 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒，少数是细菌。 一、临床表现 临床表现有以下类型: (一)普通感冒 为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2—3天后鼻涕变稠。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。一般经5—7天痊愈。 (二)急性病毒性咽炎和喉炎 临床表现为咽痒和灼热感。急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。 (三)急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。 (四)急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、————————————————————————————————————————————————————— 流泪、咽及结膜明显充血。病程4—6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。 (五)急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39?以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。 二、相关检查 血常规 扁桃体表面分泌物培养+药敏 胸部X线摄片 三、并发症 部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。 四、鉴别诊断 (一)过敏性鼻炎 (二)流行性感冒 (三)急性气管，支气管炎 - 2 - (四)急性传染病前驱症状 五、治疗 对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流————————————————————————————————————————————————————— 通和防治继发细菌感染。 (一)对症治疗 临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。对乙酰氨基酚片O.5 Prn。 (二)抗菌药物治疗 除非有白细胞升高、咽部脓苔、略黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可选用阿莫西林、头孢氨苄、罗红霉素等。 (三)抗病毒药物治疗 病程两天以内的早期患者使用。利巴韦林片O.2 tid (四)中药治疗 具有清热解毒和抗病毒作用的中药如板蓝根等可选用。 附:流行性感冒 一、病原体 流感病毒属正黏病毒科，为RNA病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成。根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不同亚型。甲型流感病毒常引起大流行。 二、临床表现 分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期1—3天。有明显的流行和暴发。急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食欲减退，胃肠型者伴————————————————————————————————————————————————————— 有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。 三、相关检查 血常规 呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 胸部X线摄片。 四、治疗 流行性感冒的治疗要点包括: 1(隔离对疑似和确诊患者应进行隔离。 2(对症治疗同“上呼吸道感染” 3(抗病毒治疗应在发病48小时内使用。奥司他韦(Oseltaml vi r)，成人剂量每次75mg，每日2次，连服5天。或扎那米韦(zanlml v1 r)，每次5mg，每日两次，连用5天。金刚烷胺成人剂量每日1OO—2OOmg，分2次口服，疗程5天，可与上两药合用，但其副作用较多，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用。 4(支持治疗注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。 5.维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症。 6(呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。 7(在有继发细菌感染时及时使用抗生素。 - 3 - 第二节 肺炎 一、分类 ————————————————————————————————————————————————————— 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 (一)解剖分类 1.大叶性(肺泡性)部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 2.小叶性(支气管性)细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。 3(间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。 (二)病因分类 1(细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 2(非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。 3(病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4(肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。 5. 其他病原体所致肺炎如立克次体(如O热立克次体)，弓形虫(如————————————————————————————————————————————————————— 鼠弓形虫)，寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。 6. 理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。 (三)患病环境分类 目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。 1(社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是:?新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。?发热。?肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。WBC>1O3109,L或<43109,L，伴或不伴中性粒细胞核左移。?胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上卜4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。 2. 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia)，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(vetltll atot’assocl ated pneumonl a，VAP)和卫生保健相关性肺炎(healthcare(associated pneumonia，HCAP)。其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的————————————————————————————————————————————————————— 肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎:?发热超过38?。?血白细胞增多或减少。?脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素 - 4 - 患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等;有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。 二、肺炎的诊断程序: (一)确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。胸部X线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别: 1(肺结核 肺结核多有全身中毒症状。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 2. 肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 ————————————————————————————————————————————————————— 3. 急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 4(肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D一二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气,灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。 5. 非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。 (二)评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。美国感染疾病学会,美国胸科学会(IDSA,ATS)于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 如下:主要标准:?需要有创机械通气;?感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:?呼吸频率?30次,分;?氧合指 ?低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。 (三)确定病原体 1.痰 咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细————————————————————————————————————————————————————— 胞:白细胞<1:2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu,m1，可以认为是肺部感染的致病菌;?104cfu,m1，则为污染菌;介于两者之间，建议重复痰培养;如连续分离到相同细菌，浓度105—1 06cfu,m1连续两次以上，也可认为是致病菌。 2(经纤维支气管镜或人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓度?105cfu,m1可认为是致病菌，低于此浓度者则多为污染菌。 3.防污染样本毛刷(Drotected speclmet}b r(I sh，PSB) 如所取标本培养细菌浓度?103cfu,m1，可认为是致病菌。 4.支气管肺泡灌洗(bronchl a1 a1ve01 ar 1 avage，BA L() 如灌洗液培养细菌浓度?104cfu,m1，防污染BAL(标本细菌浓度?1 03cfu,m1，可认为是致病菌。 5(血和胸腔积液培养肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，血培养的细菌也可认为是肺 - 5 - 炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。 三、治疗 1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的————————————————————————————————————————————————————— 氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、?一内酰胺类,?一内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。 医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、?一内酰胺类B一内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。 重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。 重症社区获得性肺炎常用β一内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和 氨曲南。 第三节 慢性支气管炎 慢性支气管炎(chr。onlc bronchltl s)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 一、临床表现 1(咳嗽 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。 2. 咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。 3(喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。 4(缓慢起病，呼吸道感染时症状加重。 5(早期多无异常体征，合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。 ————————————————————————————————————————————————————— 6(3线检查早期可无异常。反复发作表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。 7(肺功能有小气道阻塞时，最大呼气流速一容量曲线在75,和5O,肺容量时，流量明显降低。 二、入院常规检查 1(血常规、尿常规、便常规检查 2(肝炎病毒检测 3(血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4(动脉血气分析 5(胸部影像学检查(CR或CT) 6 痰细菌培养+药敏 7(痰查结核菌 8(肺功能检查 三、诊断 依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月(并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。 四、鉴别诊断 1(咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽。 2(嗜酸细胞性支气管炎诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(?3%)可以诊断。 3(肺结核。 ————————————————————————————————————————————————————— - 6 - 4(支气管肺癌痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。 5.肺间质纤维化胸部高分辨CT有助于诊断。 6(支气管扩张 五、治疗 1(急性加重期的治疗 (1)控制感染:抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、?一内酰胺类或磺胺类等。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。 (2)镇咳祛痰:复方甘草合剂10m1，每日3次;或复方氯化氨合剂10m1，每日3次;祛痰药溴己新8—16mg，每日3次;盐酸氯溴索30mg，每日3次;桃金娘油0.3g，每天3次。 (3)平喘:有气喘者可加用解痉平喘药，氨茶碱(amin0Dhylll n)0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效?2激动剂加糖皮质激素吸人，或异丙托溴氨等。 2缓解期治疗 戒烟，增强体质，预防感冒，反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂胸腺肽等。 第四节 急性气管一支气管炎 一、临床表现 (一)症状 ————————————————————————————————————————————————————— 主要表现为咳嗽。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。 (二)体征 查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。 二、相关检查 血常规 痰培养+药敏 胸部X线摄片 血清支原体抗体 血清衣原体抗体 三、鉴别诊断 (一)流行性感冒 (二)急性上呼吸道感染 (三)其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。 四、治疗 (一)对症治疗 咳嗽无痰或少痰，右美沙芬、喷托维林(咳必清)、苯丙哌林(咳快好)。 咳嗽有痰，盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，桃金娘油提取物，也可雾化。 ————————————————————————————————————————————————————— 支气管痉挛时，茶碱类、β2受体激动剂等。 (二)抗菌药物治疗 有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需要根据病原 - 7 - 体培养结果指导用药。 (三)一般治疗 多休息，多饮水，避免劳累。 第五节 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(chronic 0bstructive pulmoriary dlsease,COPD) 是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 一、临床表现 1(慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2(咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3(气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。 4(喘息和胸闷。 5(体征桶状胸;双侧语颤减弱;心浊音界缩小，肺下界和肝浊————————————————————————————————————————————————————— 音界下降;两肺呼吸音减弱，呼气延长。 6(肺功能检查第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEVl，FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl,预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张药后FEVl,FVCc70,及FEVl<80,预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV,TLC增高。 一氧化碳弥散量(DLcO)及DLcO与肺泡通气量(VA)比值(DLcO,VA)下降，该项指标对诊断有参考价值。 7(X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。 8(血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 二、入院常规检查 1(血常规、尿常规、便常规检查 2(肝炎病毒检测 3(血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4(动脉血气分析 5.胸部影像学检查(CR或CT) 6(痰细菌培养十药敏 7(痰查结核菌 ————————————————————————————————————————————————————— 8(肺功能检查 三、诊断与严重程度分级 主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEVl,FVC<70,及FEVlc80,预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 根据FEVl,FVC、FEVl,预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。 - 8 - 四、鉴别诊断 (一)支气管哮喘 哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 (二)支气管扩张 (三)肺结核 (四)弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者,几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。 (五)支气管肺癌 (六)其他原因所致呼吸气腔扩大 代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定————————————————————————————————————————————————————— 没有气流受限的改变。 五、并发症 (一)慢性呼吸衰竭 (二)自发性气胸 (三)慢性肺源性心脏病 六、治疗 (一)稳定期治疗 1(教育和劝导患者戒烟。 2 支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。 (1) β2肾上腺素受体激动剂:沙丁胺醇(sal butam01)气雾剂，每次100一200Ug(1-2喷)，定量吸入，疗效持续4—5小时，每24小时不超过8—12喷。特布他林(terbuta]1 ne)气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等长效?2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。 (2)抗胆碱能药:异丙托溴铵(i Dratroplnm)气雾剂，定量吸人，持续6—8小时，每次40—80цg，每天3—4次。长效抗胆碱药有噻托滨铵(t10tropl um bromide)选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18Ug，每天一次。 (3)茶碱类:茶碱缓释或控释片，0.2g，每1 2小时1次;氨茶碱(aminophyl]1 ne)，0.1g，每日3次。 3(祛痰药 盐酸氨溴索(amblox01).30mg，每日3次，N一乙酞————————————————————————————————————————————————————— 半胱氨酸(N—acetyl cystel ne)0.2g，每曰3次，或羧甲司坦(ca rbocl stel ne)O.5g，每B3次。 4糖皮质激素反复加重的患者，长期吸人糖皮质激素与长效p 2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福奠特罗加布地奈德。 5(长期家庭氧疗(LTOT) LTOT指征: Pa02?55mmHg或Sa02?88,，有或没有高碳酸血症。PAD2 55—60mmHg，或Sa02<89,，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。 鼻导管吸氧(氧流量为1.0—2.OL,m1 n，吸氧时间10—15h,d。 目的是使患者在静息状态下，达到Pa02?60mnlHg和(或)使Sa029}至90,。 (二)急性加重期治疗 急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰。 1(支气管舒张药药物同稳定期。 2(低流量吸氧 3(抗生素应根据药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如β内酰胺类,β内酰胺酶抑制剂;第二代头 - 9 - 孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 4(糖皮质激素可考虑口服泼尼松龙30—40mg,d，也可静脉给予甲泼尼龙40mg一80mg每日一次。连续5—7天。 5(祛痰剂溴己新8—16mg，每日3次;盐酸氨溴索30mg，每日————————————————————————————————————————————————————— 3次酌情选用。 七、住院期间监测指标 血常规 肺功能 影像学(CR或CT) 肺部体征 咳痰喘症状 动脉血气分析 第六节 支气管哮喘 支气管哮喘(bronchi aIast rima，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 一、临床表现 1、为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。 2、发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。 3、支气管激发试验(bronchlaI Drovocation test(BPT)用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于通气功能在正常预计值的70,以上的患者。如FEVl下降?20,，可诊断为激发试————————————————————————————————————————————————————— 验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEVI下降20,的吸入药物累积剂量(PD20一FEVl)或累积浓度(PC20一FEVl)，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。 4、支气管舒张试验(bronchl a1 di1ation test，BDT)用以测定气道可逆性。常用吸人型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。 舒张试验阳-胜诊断标准:?FEVl较用药前增加12,或以上，且其绝对值增加200m1或以上;?PEF较治疗前增加60L,min或增加?20,。 5、呼气峰流速(PEF)及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率?20,，也符合气道可逆性改变的特点。 二、常规检查 1(血常规、尿常规、便常规检查 2(肝炎病毒检测 3(血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4(动脉血气分析 5(过敏原检查 6(痰细菌培养+药敏实验 7(心电图检查 8(胸部影像学检查(CR或CT) 9(肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、————————————————————————————————————————————————————— PEF及其变异率测定。 - 10 - 三、诊断 (一)诊断标准 1(反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2(发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4(除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5(临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:?支气管激发试验或运动试 验阳性;?支气管舒张试验阳性;?昼夜PEF变异率?20,。 符合1,4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 四、鉴别诊断 (一)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 (二)慢性阻塞性肺疾病(COPD) (三)上气道阻塞 可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。 (四)变态反应性肺浸润 ————————————————————————————————————————————————————— 胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。 五、治疗 (一)脱离变应原 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原。 (二)药物治疗 1(缓解哮喘发作主要作用为舒张支气管。 (1)β2肾上腺素受体激动剂(简称β2激动剂):控制哮喘急性发作的首选药物。 常用的短效p受体激动剂有沙丁胺醇(salbuftam01)、特布他林(terbutaline)，作用时间约为4—6小时。 长效β2受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(Drocate rol)，作用时间为10—12小时。 首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI，每喷100ug，每天3—4次，每次1-2喷。通常5—1 0分钟即可见效(可维持4—6小时。 长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2次，每次一喷，可维持12小时。 持续雾化吸人多用于重症和儿童患者。如沙丁胺醇5mg稀释在5—20m1溶液中雾化吸入。 ————————————————————————————————————————————————————— 沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4—2.5mg，每日3次，15—30分钟起效。 缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。 注射用药，用于严重哮喘。,般每次用量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2—4ug,min。 (2)抗胆碱药:与β2受体激动剂联合吸人有协同作用，适用于夜间哮喘及多痰的患者。 可用MDI，每日3次，每次25—75ug或用100—150ug,ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效，维持4—6小时。 噻托溴铵t10trop]urfl bromide作用强，持续时间久(可达24小时)、不良反应少。 (3)茶碱类:茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。 - 11 - 口服给药:茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次;氨茶碱(aminopt]yIlii]e)，0.1g，每日3次。 静脉注射氨茶碱首次剂量为4—6mg,Kg，注射速度不宜超过0(25mg,(Kg2m1 n)(静脉滴注维持量为O.6—0.8mg,(Kg2h)。日注射量一般不超过1.Og。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。 合用西咪替丁(甲氰眯胍)、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。 2(控制或预防哮喘发作主要治疗哮喘的气道炎症。 ————————————————————————————————————————————————————— (1)糖皮质激素:糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸人药物有倍氯米松(becIontethasone，BDP)、布地奈德(budesonlde)、氟替卡松(f]uticasoRe)、莫米松(mometllasone)等。根据哮喘病情，吸入剂量(BDP或等效量其他皮质激素)在轻度持续者一般200一500ug/d，中度持续者一般500—1000ug,d，重度持续者一般>1000ug,d(不宜超过2000ug/d)(氟替卡松剂量减半)。 口服剂:有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30,60mg,d，症状缓解后逐渐减量至<10mg,d。然后停用，或改用吸入剂。 静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4—6小时起作用，常用量100—400mg,d，或甲泼尼龙(甲基强的松龙，80—160mg,d)起效时间更短(2—4小时)。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。 (2) LT调节剂孟鲁司特(montel uKast)1 0mg、每天1次。或扎鲁司特(zafl r1 ukast)20mg、每日2次。 (3)其他药物:酮替酚(ketotlfen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。 (三)重症哮喘 (1)糖皮质激素静注、静滴继而口服、吸入。 (2)茶碱类药物静注、静滴继而口服。 ————————————————————————————————————————————————————— (3)β2受体激动剂吸入或口服、白三烯受体拮抗剂口服。 (4)补液2000,3000毫升,日。 (5)吸氧。 (6)纠正酸碱失衡和电解质素乱。 (7)严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。 (四)缓解期治疗治疗目标 使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复 或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。 六、住院期间的监测指标 血气分析 呼吸困难的症状 肺部体征 七、出院标准 最少(最好没有)慢性症状(包括夜间症状 哮喘发作次数减至最少 无需因哮喘而急诊 最少(或最好不需要)按需使用p 2激动剂 没有活动(包括运动)限制 - 12 - P E F昼夜变异率<20, P E F正常或接近正常 最少或没有药物不良反应 —————————————————————————————————————————————————— ——— 八、出院医嘱 避免与危险因素的接触; 坚持长期治疗; 预防感染; 定期随防。 第七节 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和St段抬高急性心肌梗死。 一、临床主要表现 1(不稳定型心绞痛: 不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。 (1)初发劳力型心绞痛:病程在2月内新发生的心绞痛 (2)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级?级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。 (3)静息心绞痛:病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。 (4)梗死后心绞痛:指AHI发病24h后至1月内发生的心绞痛。 ————————————————————————————————————————————————————— (5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。 2.急性心肌梗死: (1)反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死(无Q波形成)和心脏透壁性坏死(有Q波形成)。 (2)先兆:半数以上的病人有乏力、胸不不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。 (3)疼痛:多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。 (4)全身症状:可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等 二、辅助检查 1(心电图: (1)不稳定型心绞痛:患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移?0.1mv，发作缓解后即恢复;部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。 (2)非ST段抬高心肌梗死:发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST—T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。 (3)ST段抬高心肌梗死:发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q - 13 - 波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T————————————————————————————————————————————————————— 波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。 2(心肌标记物: (1)肌红蛋白:发病后1—4小时即可升高达高峰，但特异性较低。 (2)肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK—HB):CK在AHI 发生后4—8小时内超过正常范围，CK—HB可在发病4小时内升高，在2—3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性; (2)心脏特异性肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI):发病3小时后即可升高， 可持续升高7—10天，而cTnT则可持续升高达10—14天，具有高度的特异性和敏感cTnI性。 3(心脏超声:显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。 4(核素心肌显像(ECT)和正电子发射断层心肌显像(PET):可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。 5(冠妆动脉造影:可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间;冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10,的患者为正常结果。 三、诊断和鉴别诊断 1(诊断: ————————————————————————————————————————————————————— (1)有缺血性胸痛的发作 (2)心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化 (3)同时伴有心肌标记物升高和降低 2(鉴别诊断: (1)急性心包炎 (2)急性肺栓塞 (3)急腹症 (4)急性主动脉夹层 四、治疗 1(监护和一般治疗 疑为急性冠脉综合征的病人均应收人监护室，立即作12一18导联心电图和心肌标记物嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300—600mg，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。 (2)休息:急性期卧床休息1周 (3)吸氧:最初几日间断或持续吸氧 (4)护理:不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。 (5)解除疼痛: ?硝酸甘油0.3—0.6mg，疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油10,20 u g,min持续滴注或微泵注射，若血压偏高，可逐渐加量(每3,5分增加5 ug一10ug,min)至收缩压降低10—20mmHg(但仍>90mmHg)、心率下降，10次,min为止。?吗啡3-5mg缓慢1v，————————————————————————————————————————————————————— 5,10分钟可重复应用，总量不超过10,15mg。也可选择皮下注射3一5mg,次。 2(心绞痛不稳定型和非St段抬高心肌梗死: (1)危险分层:根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层: ?低危组:无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。 - 14 - ?中危组:伴持续胸痛或反复发作心绞痛者。 ?高危组:并发心源性休克、急肺水肿过持续性低血压。 (2)抗血栓治疗: ?阿司匹林:一旦出现症状立即首选阿司匹林300mg,d，3天后改为50—100mg维持治疗。介入治疗前2—3天即开始使用300mg,d，持续用至介入支架置入3月后改为100mg,d长期服用。 ?氯吡格雷:对于阿司匹林过敏者可给予氯吡格雷首剂300mg，后改为75mg,d维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少6小时在阿司匹林的基础上加用氯毗格雷，首剂300mg，后改为75mg,d维持治疗至少12月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。 ?血小板GP ll b llla受体拮抗剂:对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班(t1 roflban)0.4ug,kg,min，1v(drl p30min，随后O.1ug,kg,min，1v(drlp2—5天;同时普通肝素5000IU，1 v，————————————————————————————————————————————————————— 随后1000IU,h1 v(drl p。调整肝素剂量，使APTT控制在正常水平的1.5,2倍。 ?抗凝血酶治疗: a(对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素5000U，再以1000U,h静滴24—48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3—5天。 b(低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3—5天。 c(介入术中一般开始给予固定剂量的肝素7500—10000IU，手术每延长1小时应补加肝素2000IU，保持ACT?300s。介入术后继续1000U,h静滴24—48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3,5天。 (3)介入治疗: ?低危险度的患者可病情稳定48小时后可择期行冠状动脉造影和介入治疗 ?中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介八性治疗或CABG手术，合并心源性休克应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。 3(ST段抬高心肌梗死 (1)溶栓治疗: ?溶栓适应症: a(持续胸痛?半小时，含硝酸甘油不缓解 ————————————————————————————————————————————————————— b. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1Hv、胸导>O.2mV c(发病?6小时 d(若发病后6—12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓 e(年龄<75岁 ?溶栓禁忌症: a(两周内有活动性出血(胃肠溃疡病、咯血)近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。 b(溶栓前经治疗的血压仍?180,110 mmHg c(高度怀疑主动脉夹层者 d(既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 e(有出血性视网膜病史 f(各种血液病、出血性疾病或出血倾向者 g(严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤 ?溶栓步骤: a(即刻口服水溶性的阿司匹林O.3mg，3—5日后改为50—100mg长期服用，氯吡格雷首剂300mg，后 - 15 - 改为75mg,d维持治疗 b(溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导联心电图 ————————————————————————————————————————————————————— c(药物选择: 尿激酶(UK):150万IU加入100m15,葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip,30min; 12h后皮下注射低分子肝素q12h。 重组组织纤溶酶原激活剂(rt—PA):先给普通肝素5000U静脉滴注，同时给予(下列一种方法): 国际习用法:15mg，iV，随后?50mg在30min内iv(drip，余下?35mg在60min内iv(drip，总量?100mg。 国内试用法:8mg，iv，42mg于90mi n内iv(drlp。总量50mg。rt—PA用完后即应用普通肝素70 0,100 0U，iV(drlp，48h，以后再改为皮下低分子肝素口12h，3—5天 ?监测项目: a(症状和体征 b(心电图:溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记 c(发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK—HB。 d(用肝素者定期复查PT、APTT ?评价冠脉再通的指征: 直接指征:90分钟冠造TIHI血流分级达?、?级者表面血管再通。 间接指征:如在溶栓后2小时内有以下2条或以上(第b和c组合不能判断砸通)， 可临床考虑血管再通: a(胸痛在突然减轻或消失; ————————————————————————————————————————————————————— b(上抬的ST段迅速(30分钟内)回降，50,，甚至回到等电位线; c. 出现再灌注心律失常: d(CK或CK—HB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内。 @溶栓的并发症: a。轻度、重度或危及生命的出血:皮肤黏膜出血、咯,呕血、颅内出血等。 b(再灌注性心律失常:部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应 (2)介入治疗(PCI): ?直接PCI适应症: a(St段抬高和新出现左束支阻滞 b(St段心肌梗死伴有心源性休克 c(适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者应注意: a(发病12小时以上不宜行PCI b(不宜对非梗死相关的动脉行PCI c(要由有经验的者施行PCI手术 ?补救性PCI适应症:溶栓后仍有明显胸痛、ST段抬高无明显降低者。 ?择期pCI适应症:溶栓成功者病情稳定7—10天的患者行冠造发现仍有残留狭窄病变者可行PCI治疗。 (3)?受体阻滞剂:除变异性心绞痛外，未曾服用?受体阻滞剂或现服?受体阻滞剂剂量不足者均应使用足量的?受体阻滞剂。 ————————————————————————————————————————————————————— (4)钙拮抗剂:足量?受体阻滞剂使用后仍有症状者或不能耐受?受体阻滞剂者可加用钙拮抗剂。 4(血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或ATl受体拮抗剂(ARB):在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压 - 16 - 稳定即可开始使用ACEI或ARB。从低剂量开始逐渐增加剂量至靶剂量。 5(调脂药物:在ACS入院后24小时内测定血脂，早期使用他汀类调脂药物，以稳定斑块，并长期应用，使LDL—C<2.6mm01,L，减少急性心脏事件发生。 6(治疗心律失常、休克和心力衰竭:见相关 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 7(外科治疗;适应症: (1)左冠状动脉主干狭窄>50, (2)左前降支和回旋支狭窄?70, (3)冠状动脉3支病变伴左心室射血分数<50, (4)不稳定性心绞痛对内科治疗反应不佳，影响工作和生活 (5)有严重室性心律失常伴左主干病变 (6)介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常 8(康复期治疗: (1)定期复查心电图、心动图、血常规、血脂、血糖及肝肾功能 (2)门诊随诊，根据病情调整药物 (3)指导病人饮食、戒烟、进行康复运动训练等，逐渐回归生活。 第八节 心力衰竭 ————————————————————————————————————————————————————— 一、临床表现 (一)左心功能不全 1(症状表现为进行性劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿;咳嗽、咳痰、咯血等。 2(体征:HR增快、奔马律、P2亢进、两肺底湿啰音等。 (二)右心功能不全 1(症状纳差、恶心、呕吐、腹胀、下肢浮肿 2(体征颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿 (三)实验室检查 1、X线检查:观察心脏大小及形态学改变、心胸比例: 2、超声心动图:LVEF<40,为收缩期心力衰竭。 3、有创性血流动力学检查必要时系用漂浮导管检查，以计算心脏指数及肺小动脉楔压。 二、诊断 根据病因、病史、症状体征及客观检查作出。首先要有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰的肺肺瘀血引起不同程度的呼吸困难;右心衰的体循环瘀血引起颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿，是诊断右心衰的重要依据。 心功能不全分级(NYHA): I级:体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 ————————————————————————————————————————————————————— ?级:体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状 ?级:体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状 ?级:体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重 三、治疗 (一)治疗方法 - 17 - 去除或限制病因，消除诱因 一般治疗:休息、限盐、限水 基础治疗:强心、利尿、扩管 治疗进展:ACEI(ARB)、阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植 (二)治疗药物选择: 1(利尿剂 机制:降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础。 原则:长期小剂量维持。 利尿剂分类: (1)排钾利尿济: ?氢氯噻嗪口服，25,50mg，2,3次,d，较缓和 ?呋塞米、口服、肌注或静脉注射，20mg，2,3次,d，快速、————————————————————————————————————————————————————— 强效 (2)保钾利尿剂: 螺内酯 口服，20mg，3次,d，更缓慢 2(ACE抑制剂 其作用是拮抗神经体液机制，抑制心室重塑。 常用药物: 卡托普利口服，12.5,25mg，2,3次,d; 依那普利口服，5,10mg，2次,d或5,20mg，1次,d; 贝那普利口服，10,20mg，1次,d或分次服用。 3(醛固酮受体拮抗剂 机制:抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 常用药:螺内酯起始剂量一般为20mg，2,3次/日。 4(?一阻滞剂 机制:抑制交感神经过度兴奋 临床试验证实有效的?一阻滞剂:美托洛尔、比索洛尔(1选择性)、卡维地洛(β、a受体阻滞荆) 5(强心剂 (1)非洋地黄类 多巴胺:兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺:作用于受体 (2)洋地黄类 机制一抑制Na+一K+一ATPase，Na+一Ca++交换增加，强心兴奋————————————————————————————————————————————————————— 迷走神经，减慢心率、负性传导 洋地黄类药物常用制剂和用法 地高辛:口服，0.125—0.25mg,d 西地兰:静脉推注，0.2一O.4mg,次，24h总量可达0.8—1.2mg 6(扩管剂 机制:扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型:扩张静脉:硝酸酯类 扩张动、静脉:硝普钠 医院获得性肺炎用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β一内酰胺类、广谱青霉素/β一内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。 - 18 - 肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。 抗菌药物治疗后48—72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有:?药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，?特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。?出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。?非感染性疾病误诊为肺炎。?药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。 2、支持对症疗法卧床休息，营养支持。监测病情，注意防止休克。 ————————————————————————————————————————————————————— 3、祛痰选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静滴。 4、并发症处理:经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或48—72小时内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。 四、住院期间的监测指标 血常规检查 胸部影像学检查(CR或CT) 体温 咳痰性质 五、出院标准 1(体温正常三天以上 2(血常规正常 3(胸部炎症影像吸收 第九节 高血压 一、原发性高血压定义 以血压升高(收缩压?140mmHg和(或)舒张压?90mmHg)为主要临床表现的综合症，简称高血压。是心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，是心脑血管疾病死亡的主要病因之一。 二、临床表现 症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现， 可表现为头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关，————————————————————————————————————————————————————— 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，约1,5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体征:血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动，听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血营杂音 少部分患者可表现为恶性或急进型高血压:病情急骤发展，舒张压持续?130mmHg;并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿;肾脏损害突出;病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 三、诊断标准 1、高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 2、鉴别原发性还是继发性 继发性高血压(secondary hypertenSlOn)是由某些确定的疾病或病因引起的血压 升高。主要病因有肾实质性高血压，肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，皮质醇增多症，主动脉缩窄等。 3、高血压分级: - 19 - 4、高血压危险分层: 不同地区血压的定义和分类 第十节 慢性肺源性心脏病 一、临床表现 1、肺、心功能代偿期 ————————————————————————————————————————————————————— 不同程度的发绀和肺气肿、肺动脉高压、右心室肥大。 2、肺、心功能失代偿期 呼吸衰竭呼吸困难、发绀、高碳酸血症。 右心衰竭心悸、肝大、浮肿。 3、X线检查 肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径?15mm;其横径与气管横径比值?1.07;肺动脉段明显突出或其高度?3mm;中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征;右心室增大征。 4、心电图检查 右心室肥大改变，如电轴右偏、额面平均电轴?+90。重度顺钟向转位、RVl+SV 5?1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形。 5、超声心动图检查 测定度右心室流出道内径(?30mm)，右心室内径(?20mm)、右心室前壁的厚度、左右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等。 6、血气分析 出现低氧血症或合并高碳酸血症。 二、入院检查 1(血常规、尿常规、便常规检查 2(肝炎病毒检测 3(血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子) 4(动脉血气分析 - 20 - 胸部影像学检查(CR或CT) ————————————————————————————————————————————————————— 痰细菌培养+药敏 痰查结核菌 肺功能检查 9(心脏彩超(PDE) 三、诊断 有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变+肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全+心电图、X线胸片、超声心动图。 四、鉴别诊断 (一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) (1)典型的心绞痛、心梗病史;(2)左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史;(3)心电图;(4)X射线、心电图、超声等左室大表现。 (二)风湿性心脏病 (1)风湿性关节炎和心肌炎病史，(2)二尖瓣、主动脉瓣常有病变，(3)超声心动图。 (三)原发性心肌病 五、治疗 (一)急性加重期 1(控制感染 参考细菌肺炎的治疗，注意可能继发真菌感染。 2(氧疗 3(控制心力衰竭 (1)利尿药:宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪————————————————————————————————————————————————————— 25mg，1—3次,日，一般不超过4天;氨苯蝶啶50,100mg(1—3次,日。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。 (2)正性肌力药:毛花苷丙0.2—0.4mg加于1 0,葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。 (3)血管扩张药:血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。 4(控制心律失常 5(抗凝治疗 6(通畅呼吸道 六、并发症 (一)肺性脑病 (二)酸碱失衡及电解质紊乱 (三)心律失常 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速最具特征性。 (四)体克 (五)弥散性血管内凝血(DIC) 七、住院期间监测指标 动脉血气分析 症状及体征 ————————————————————————————————————————————————————— 感染 心电图与PDE肝肾功能 胸部影像学检查(CR或CT) - 21 - 第十一节 脑梗塞后遗症 【病因】 脑血管内部出现血粘度高、血脂高、血压高、血糖高、血小板聚集等血液病变，和动脉粥样硬化斑块形成等血管病变，由两种病变共同作用结果形成的血栓堵塞脑动脉所致，导致脑局部的血流中断和脑组织缺血缺氧坏死。如果影响到由脑神经控制的运动神经系统，就会出现偏瘫、肢体障碍等相应的后遗症;如果影响到脑神经控制的语言中枢神经，就会导致语言障碍甚至失语等相应神经系统症状。 【症状】 1.语言障碍:大脑皮层是专门负责语言功能的机构，叫语言中枢。它的位置在左侧大脑皮层、所以当脑血管病变发生在左侧时，就会发生讲话因难，这就是失语。 2.智力及精神障碍:脑出血或脑梗塞病变比较严重，或弥漫性受损。或在脑动脉硬化基础上出现多发性梗塞等，都可以遗留智力或精神上的障碍。 3.偏瘫:由于大脑的神经支配是交叉性的，即左侧的脑神经组织管理右侧的肢体活动;右侧的脑神经组织管理左侧的肢体活动。当一侧大脑半球血管阻塞或出血时，该部的脑组织受损。 【治疗】 ————————————————————————————————————————————————————— 西药治疗脑梗塞靶点单一，并且多数西药，包括阿司匹林都有不同程度的耐药性，而绝大多数西药的副作用明显，对胃肠、肝肾造成不同程度的损伤。所以在脑梗塞急性发作期多以西药治疗为主，但不适合在恢复期和二级预防期长期服用。 (1)抗血小板聚集类:优点是能抑制血小板聚集，从而起到防止血液凝固，进而预防脑梗塞的作用。美国试验结果显示阿司匹林使首次脑梗塞发生率下降24%，是目前脑梗死防治中的最基本用药之一;缺点是47%的阿司匹林服用者都会产生抗药性，长期服用会产生脑、胃出血危险。代表产品:阿司匹林、氯吡格雷 (2)钙离子拮抗剂:优点是成分较纯，疗效比较好，起效比较快;缺点是急性期应用有引起“盗血”的可能，会导致症状加重。长期应用对脑梗塞需要长期用药防治复发的中老年患者有一定副作用。 3.康复治疗 恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态;并降低脑梗塞的高复发率。目前认为脑梗塞引发的肢体运动障碍的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻瘫痪的后遗症，有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，即“误用综合征”。 不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。一旦使用了错误的训练方法，————————————————————————————————————————————————————— 如用患侧的手反复 练习 飞向蓝天的恐龙练习非连续性文本练习把字句和被字句的转换练习呼风唤雨的世纪练习呼风唤雨的世纪课后练习 用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，肢体运动障碍不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。 在对脑梗塞后遗症患者运动功能障碍的康复治疗中，传统的理念和方法只是偏重于恢复患者的肌力，忽视了对患者的关节活动度、肌张力及拮抗之间协调性的康复治疗，即使患者肌力恢复正常，变可能遗留下异常运动模式，从而妨碍其日常生活和活动能力的提高。 目前国内国际上一般建议在日常的家庭护理康复治疗中，使用家用型的肢体运动康复仪来对受损的肢体运动恢复。它本身以以神经促通技术为核心，使肌肉群受到低频脉冲电刺激后按一定顺序模拟正常运动，除直接锻炼肌力外，通过模拟运动的被动拮抗作用，协调和支配肢体的功能状态，使其恢复动态 - 22 - 平衡;同时多次重复的运动可以向大脑反馈促通信息，使其尽快地最大限度地实现功能重建，打破痉挛模式，恢复自主的运动控制，尤其是家用的时候操作简便。这种疗法可使瘫痪的肢体模拟出正常运动，增强患者康复的自信心，恢复患者的肌张力和肢体运动。 【治疗原则】 1、 科学准确用药，预防脑梗塞复发 2、 尽早、积极地开始康复治疗 3、 日常生活训练 ————————————————————————————————————————————————————— 4、 面对现实，调整情绪 第十二节 脑梗死 一、诊断 (一)多数为动脉粥样硬化性脑血栓形成所致，少数为血管内膜炎、血液高凝状态。如有颅外栓子栓塞脑血管，则称为脑栓塞。 (二)好发于中老年，可有TIA史和高血压等脑血管病的高危因素。 (三)常静态下发病，于数分钟或数小时内出现神经系统局灶性症状和体征。 (四)颈内动脉系统梗死可有偏瘫或单瘫、偏盲、偏身感觉障碍、口齿不清、流涎、失语等。 (五)椎动脉系统梗死可有眩晕、呕吐、行走不稳、交叉型感觉和,或运动障碍、脑神经麻痹及脑干症状等。 (六)大面积脑梗死，因脑水肿严重可出现头痛、呕吐、意识障碍甚至脑疝形成，危及生命。也可合并出血。 (七)脑栓塞者可有相应的栓子来源，如心脏瓣膜病等。 (八)头颅CT大多可发现低密度梗死灶。 (九)MRI有更早的病灶检出率和更小的病灶被发现。 (十)相关实验检查可发现潜在的致病因素，如高血脂、高血糖、高粘血症、心脏病和血管疾病等。 二、治疗 (一)原则上应改善患者的整体状况，尽可能及早恢复脑循环，保护神经元。 ————————————————————————————————————————————————————— (二)调整血压，不宜过低或过高，平均动脉压=(收缩压一舒张压)31,3+舒张压>17(34kPa(120mmHg)或收缩压 >29.34kPa(220mmHg)应予降压处理。 (三)控制血糖，急性期不宜用高糖液体(用糖水应加适量胰岛素。 (四)甘露醇既可减轻脑水肿，也可清除具神经元毒性的氧自由基。可按0(5,kg静脉滴注，每日2,3次，脑水肿严重者适当增加剂量。 (五)溶栓治疗:需严格掌握适应症，潜在出血危险倾向者应向患者及家属详细说明并取得书面认可。常用药物: 1、尿激酶100,150万IU加八0.9,生理盐水100,200m](持续静脉点滴30分钟。 2、重组组织型纤溶酶原激活物0.9mg,kg，剂量静脉推注，其余量在60分钟内持续静脉滴注。 (六)抗凝:在无出血倾向时可适当应用低分子右旋糖苷等。 (七)降纤治疗:常有蛇毒制剂如巴曲酶、降纤酶等，可在早期选用。 (八)抗血小板聚集药物:主要用于防止血栓进一步扩大，详见TIA节。 (九)钙通道阻滞剂:尼莫地平等。 - 23 - (十)改善脑循环中药:银杏叶制剂、三七、剌五加、灯盏花素、丹参、红花、地龙、蚓激酶等可适当选用。 (十一)其他脑循环改善剂:丁略地尔、长春西汀等。 ————————————————————————————————————————————————————— (十二)尽早康复治疗、体疗、理疗、针灸等。 (十三)康复期可选用口服脑循环一代谢改善剂，并控制危机因素。 第十三节 特发性面神经麻痹 特发性面神经麻痹是指原因不明而急性发病的单侧周围性的面神经麻痹。既往多称面神经炎。面神经的早期病变为水肿和脱髓鞘，严重者有轴索变性。 一、诊断 1、任何年龄均可发病，以20,40岁最多，男性略多于女性。 2、病前有局部受凉或吹冷风史，或病初耳后疼痛。 3、急性起病，数小时或3,5天达高峰。 4、核心症状是一侧面部表情肌周围性瘫痪，表现为额纹消失或变浅，不能蹙眉皱额，闭目困难，口角低垂，露齿时口角偏向健侧，鼓腮吹气困难及贝尔现象(闭眼时瘫痪侧眼球像上外方转动，露出白色巩膜)。可伴同侧舌前2,3味觉障碍、听觉过敏。若外加乳突部疼痛、耳廓与外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜出现疱疹即构成Hunt综合征，系带状疱疹病毒侵犯膝状神经节所致。 5、应排除其他原因引起的面神经麻痹(如中耳炎、桥小脑角病变、鼻咽癌、脑干病变等)( 二、治疗 应采取综合措施，改善局部血液循环，使水肿消退而保护神经功能。 (一)皮质激素:急性期应尽早使用(可静注地塞米松10,15mg————————————————————————————————————————————————————— ,d，连续7,10d或强地松1mg,(kg.d)，连续5天，以后7天内渐减量。具体用量可根据病情轻重及治疗效果而调整。 (二)其他药物:B族维生素尤其是B1、B12;地巴唑于急性期后也可应用。Hunt综合时，须用无环乌苷等抗疱疹病毒药。 (三)理疗:可用红外线照射或超短波透热疗法或微波治疗，有利改善血液循环，效果良好。 (四)保护角膜:对眼裂不能闭合者可使用眼膏、眼罩、眼药水等。 (五)恢复期进行面肌功能锻炼，碘离子导入理疗及针灸于此期应用有助于恢复，辅用加兰他敏可增加疗效。 - 24 - 用于分层的危险因素:男性>55岁，女性>65岁;吸烟;血胆固醇>5.72nim01儿;糖尿病，病发心血管疾病家族史(发病年龄女性<65岁，男性<55岁) 靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);蛋白尿和,或血肌酐轻度升高(106—177u mo],L);超声或X线证实有动脉粥样硬化;视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变 四、治疗 (一)改善生活行为:包括减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。 (二)降压药治疗对象:高血压2级及以上;高血压合并糖尿病，————————————————————————————————————————————————————— 或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症;血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制;高危和极高危患者。 (三)血压控制目标值: 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少,140,90mmHg。 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130,80mmHg。 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140,150mmmmHg，舒张压<9 —————————————————————————————————————————————————————