[doc] 中耳胆脂瘤外科治疗方法选择与实践

[doc] 中耳胆脂瘤外科治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 选择与实践 中耳胆脂瘤外科治疗方法选择与实践 技能篇 孙建军男.教授.主任 医师中华医学会耳鼻 咽喉科分会常务委员. 中国人民解放军耳鼻咽 喉科专业委员会副主任 委员.中国人民解放军 海军耳鼻咽喉科学术委 员会主任委员.中国残 联无喉者康复专业委员 会常务委员,(中华耳鼻 咽喉科杂志).<临床耳 鼻咽喉科杂志)<中国 耳鼻咽喉一头颈外科杂 志),<听力学及言语疾 病杂志)等十余种国内 专业期刊编委. 中耳胆脂瘤外科治疗方法选择与实践 ChoiceandPracticeaboutSurgicalTreatmentofCholesteatomaofMiddleEa r 孙建军(中国人民解放军海军总医院全军耳鼻喉科中心,北京,100037) SUNJian--jun 1概述 中耳胆脂瘤外科治疗是耳外科学的传统领域, 近十年来有了长足的进步,手术目标已由单纯的清 除病灶演变为在彻底清除病灶的基础上,致力于耳 结构的重建和传声功能的恢复,依据循证医学的准 则,根据不同病因和病变范围选择最佳的治疗策略 和手术方法,以最大限度的恢复中耳解剖结构和传 音功能,已成为耳外科医师的共识. 2中耳胆脂瘤外科手术的几种主要类型 2.1乳突切开术(Mastoidectomy) 以清理病变为主要目的,不考虑鼓膜与听骨链 重建. 2.1.1单纯性乳突切开术(SimpleMastoide- ctomy) 耳后切口,切开乳突皮质骨,开放乳突腔及鼓 窦,保留外耳道后壁,不触及鼓室.主要适用于急 性融合性乳突炎,乳突蓄脓者,鼓室结构未受侵犯 或急性炎症经乳突切开可引流好转者. 2.1.2根治性乳突切开术(RadicalMastoi— dectomy) 即经典的乳突根治术.耳后或耳内切口,该手 术不考虑听力,切除范围包括乳突皮质,外耳道后 壁,鼓窦,上鼓室及中鼓室,去除鼓膜听骨链,封 闭咽鼓管口,磨低面神经嵴,使外耳道,乳突,鼓 室成为三位一体的开放术腔.清除病变彻底,胆脂 瘤不易复发,缺点是牺牲听力,遗留术腔,术后换 药时间较长.该手术主要应用于中耳粘膜广泛严重 病变且咽鼓管完全闭锁不适合其它成形手术病例, 包括感音神经耳聋,颅内并发症,中耳结核,肿 瘤,颈静脉球体瘤,面神经纤维瘤等. 2.1.3Bondy’改良乳突根治术(Bondy’Radical Mastoidectomy) 即经典的改良乳突根治术.该手术与”开放式 乳突根治伴鼓室成形”概念及手术方法易于混淆, 或者与上鼓室开放的手术相混,许多教科书及发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的文献中亦很模糊.Bondy’手术是指切除外耳道 后壁,切开乳突,鼓窦,上鼓室,清除病灶,但鼓 膜和听骨链不予触及,即不行鼓室成形术.前提条 件是鼓室未受病变侵及,听骨链完整,尤其适用于 “唯一能听耳”,患耳听力得以保存. 2.2乳突切开鼓室成形术(Mastoidectomywith Tympanoplasty或MastoiTympanoplasty) 在彻底清理病变基础上,同期或分期行鼓室成 形术.Portmann在其着作中以”tympanoplasty formixedindication”对此类手术加以概括,国 内最早翻译为”混合性鼓室成形术”并一直沿用. 近二十年随着对中耳手术生理及病理的认识不断提 高,以外耳道不同处理方式为出发点,国外已将该 类手术统称为”MastoidectomywithTymp— anoplasty”,因此国内也应以”切开”代替”根 治”及”开放”,因为”根治”包含了对中耳结构 的清除,该手术则致力于清除病灶后中耳结构的保 存和重建;而”开放”则隐含乳突腔的敞开,本术 式可行乳突腔的封闭填塞以缩短术后愈合时间及远 期分泌物结痂滁溜,因此”乳突切开鼓室成形 术”,更能确切的反映手术的本质.该术式以外耳 道后壁是否处理为中心,分为以下五型. 2.2.1保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术(Canal WallUpMastoidectomywithTympanoplasty) 国内也有学者称为”闭合式技术”或”联合进 路手术”.手术切开乳突,鼓窦,上鼓室,保留外 耳道后壁,经面神经隐窝切入中鼓室,彻底清除病 灶后修复鼓膜,建立乳突一鼓窦一鼓室一咽鼓管通气 CONTINUINGMEDICALEDUCAT10NVo1.20.NO.20 技能篇 引流系统.手术保存了听骨链有效振动赖以存在的 骨性结构,根据术中鼓室粘膜情况,决定同期或分 期听骨链重建.虽然该手术近期疗效较好,但远期 胆脂瘤复发率较高,综合各类文献报导胆脂瘤复发 率在15%,38%,手术失败原因包括适应证和手术 分期选择不当,病灶处理不彻底及换药不够等. 2.2.2切除外耳道后壁的乳突鼓室成形术(Canal WallDownMastoidectomywithTymp— anoplasty) 有些国内外重要参考书将其称为改良乳突根 治,我们认为不妥,因易与Bondy’改良乳突根治 术混淆,Portmarm在其着作中以”RadicalMas— toidectomywithTympanoplasty/TheOpened Technique”命名.相对于保留外耳道后壁手术而 言,该手术应用居多,手术切开乳突,鼓窦,上鼓 室,切除外耳道后壁,磨低面神经嵴,断桥,清除 病灶后修复鼓膜,建立中鼓室一咽鼓管通气引流系 统.根据术中鼓室粘膜情况,同期或分期听骨链重 建.遗留的上鼓室,鼓窦及乳突腔可用骨粉,软骨 或带或不带蒂的肌肉组织,人工材料填塞后以筋膜 覆盖.手术适应症与保留外耳道后壁的手术无明显 区别,但以下情况应行该术式:(1)病变侵及外 耳道后壁;(2)乳突天盖低垂或明显的乙状窦前 移导致乳突腔窄缩妨碍手术视野而不能行保留外耳 道后壁的操作;(3)广泛的胆脂瘤造成迷路瘘 管.由于手术切除外耳道后壁,清除病灶彻底,远 期胆脂瘤复发率低,但听力提高程度不如保留外耳 道后壁的手术.就远期效果而言,综合各家报告, 干耳率在90%,95o/o,大约70%病例听力得到提高或 保存. 2.2.3保留骨桥的乳突鼓室成形术(Intact-bridge MastoidectomywithTympanoplasty,IBM) 手术最早由Paparella(1986)所倡导,该手术 主要针对上鼓室,鼓窦,乳突区病变.切开乳突, 鼓窦,上鼓室,切除外耳道后壁,磨低面神经嵴但 保留低位骨桥,彻底清除病灶后修复鼓膜,建立中 鼓室一咽鼓管通气引流系统.根据鼓室粘膜情况, 决定同期或分期听骨链重建.遗留的上鼓室,鼓窦 继续医学教育第舯春第20期 及乳突腔填塞后以筋膜覆盖,以消灭宽大术腔,加 快术后愈合.手术既保存了听骨链赖以活动的骨性 结构,同时兼具开放手术病灶清理彻底的特点.手 术关键点为保留低位骨桥,因高位骨桥无法磨低面 神经嵴,不利于术后引流,故上鼓室外壁和外耳道 后上壁严重破坏者不宜施行该手术. 孙建军等对此进行了如下改进:(1)对二窗区 域,鼓室窦及面神经隐窝等处的病变,术中切开面 神经隐窝,清除后鼓室病变;(2)保留骨桥最大 的危险在于骨桥处回缩袋的形成,为避免这一潜在 危险,术中在面神经隐窝及鼓窦上鼓室处以自体乳 突皮质骨粉封闭.(3)根据鼓室粘膜情况实施分 期听力重建.与闭合式,开放式手术技术相比,保 留骨桥的乳突鼓室成形术不仅复发率低,在听力改 善程度上也优于前二者,有望成为主流术式. 2.2.4上鼓室切开及侧壁重建鼓室成形术 有的手术学上将其称为”改良乳突根治术的鼓 室成形术”,作者认为不妥,易与其他手术混淆. 手术适用于胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的病例,手 术保留外耳道后壁,于上鼓室病变的周围钻开骨 质,去除病变后可几乎完整地保留中耳结构,或同 时行听骨链重建.上鼓室盾板凿开后需以软骨或骨 组织覆盖,以防鼓膜外耳道皮瓣内陷再次形成胆脂 瘤回缩袋.术前须仔细阅读CT,明确病变部位, 如果发现病变范围不能探清或胆脂瘤扩展至鼓窦, 则应切除外耳道后壁. 2.2.5乳突根治术后外耳道及鼓室成形术:主要针 对陈旧性乳突根治术腔而言,要求提高听力或消灭 宽大的乳突腔病例,对于同期手术形成的乳突腔则 在手术同时可予以填塞,前文已述.手术以自体或 异体皮质骨,肋骨,髂骨等重建外耳道后壁,以自 体骨,软骨,肌肉或脂肪组织,碳颗粒,羟基磷灰 石及生物陶瓷等生物相溶性人工材料填塞乳突腔, 同期或分期行鼓室成形术. 3中耳胆脂瘤外科手术要注意的几个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 3.1现代耳显微外科体系的建立与理论观念是有效 的外科治疗的前提条件 7O 技能篇 我国沿用几十年的传统耳科手术目的在于清除 病灶,促进引流,防止颅内外并发症.跟踪国际耳 科领域的前沿,现代耳显微外科体系和理论的建立 是有效的开展胆脂瘤外科手术的基础和前提,包 括:(1)显微手术目的与原则理念的形成:彻底 清除病灶,最大限度的保留,修复或重建耳部解剖 形态,恢复外耳中耳的传音结构;(2)现代显微 外科设备的建立:包括手术显微镜,微型手术电 钻,显微手术器械,术中听力检测设备,术中面神 经监护设备;(3)手术医师的颞骨解剖培训与手 术训练;(4)围手术期的相关处理. 3.2手术切口的选择与防止外耳道口狭窄 中耳乳突手术切口一类为耳后切口,最早由 Zaufal,Politzer,Schwartzc等提出;1871年 Kessel首倡另一类即耳内切口,之后Lempert, Shambaugh,House等提出了不同的耳内切口, 1995年,在姜泗长教授指导下,适应国人耳道特 点,汪磊教授对耳内切口进行了改良,称为”姜氏 切口”:第一切口沿外耳道后壁软骨与耳甲腔交界 处由6点,12点切开,第二切口由12点处向外上沿 耳轮前脚与耳屏切开1,1.5cm,第三切口由12点 向前延长3,4mn%.经长期随访及临床实践证明: 该切口手术术野暴露清晰,可良好的暴露乳突,中 耳腔,上鼓室,便于手术操作,术后便于换药,有 效的避免了术后外耳道狭窄.该切口现已成为中耳 乳突手术耳内主要切口. 3.3彻底清除病灶是保证手术成功的关键 基于现代耳显微外科手术显微镜及微型动力系 统技术的应用,以及对中耳乳突病灶残留与复发重 要解剖部位的认识,清除病灶时应注意以下几点: (1)乳突碗形轮廓化技术是保证彻底清除病灶的 首要条件,病灶的清除包括乳突尖,窦脑膜角,乳 突天盖,面神经周围气房,迷路周围气房;(2) 面神经嵴低位磨削是保证乳突腔充分开放引流的必 要条件,将面神经脊磨低至理想部位,即内端不低 于外半规管,外端至外耳道底平面;(3)重要而 复杂解剖部位病变的清除是防止病灶残留和术后复 发的重要措施包括鼓窦入口,砧骨窝,上鼓室前隐 窝,面神经隐窝,鼓室窦,二窗区域,咽鼓管口, 下鼓室,听骨周围. 3.4听力重建技术与系列听骨材料库的应用 现代耳显微外科概念的核心是清除病灶后保存 并提高听力,包括传音结构的重建(不仅仅是听骨 链的重建)选择与重建材料的选择.尽管听骨链重 建分类种类繁杂,但遵循的基本原则是:鼓膜有效 振动面积与镫骨底板面积比为21:1,理论上可提 高声音27dBHL,鼓膜与镫骨底板之间声波传导 媒介的连续性是保证放大后的声音传导至内耳的必 要条件.因此在清理病灶的基础上行鼓膜成形及中 耳传音结构重建,即在鼓膜或其移植物与镫骨底板 之间建立有效的声音传导媒介,是听功能重建得的 中心环节.以镫骨底板是否活动为标志,将鼓室成 形术分为二型:底板活动者为I型,固定者为? 型,I型中镫骨上结构存在为Ia型,镫骨上结构 消失者为Ib型,该分型也同样适用于乳突切开的 鼓室成形术. 在建立听力重建技术的同时,应建立系列听骨 材料库,以保证在任何情况下均可获得听力重建材 料.(1)自体材料:自体听骨,自体骨组织,自 体耳屏软骨一软骨膜复合体,术中自体听骨如无病 变侵蚀于术中雕刻适形重建听骨链,如为分期手 术,则置于70%酒精4?冰箱保存,二期手术时取 出应用于自体;(2)异体听骨:不适合听力重建 的病例听骨如完好,取出后置于70%酒精,4?冰 箱保存脱抗原半年,可应用于其他病人;(3)人 工材料:人工听骨材料在耳显微外科的应用是近年 新型高分子材料在人体医学领域应用的成功典范之 一 .包括金属钛钢,羟基磷灰石,多孔聚四氟乙 烯,玻璃离子胶假体,金属一陶瓷一聚合物等复合 材料假体,组织工程化听骨等. 3.5乳突填塞与外耳道成形一体化技术 宽大的乳突开放术腔术后存在很多问题,愈合 时间延长,增加感染机会,大量痂皮,胆脂瘤基 脂,引起感染而糜烂流脓,因此消灭术腔应列为清 除乳突病变后的重要处理步骤,在彻底清除病灶的 基础上,以自体或人工材料同时行乳突腔填充外耳 CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVo1.20.No.20 技能篇 道成形术,恢复外耳道原始形态,在乳突开放鼓室 成形的病例,同时填充封闭上鼓室,鼓窦,以防回 缩袋形成增加胆脂瘤病变形成的潜在危险.该手术 技术应视为一个整体的一体化手术技术,作为乳突 手术的重要且有效的步骤之一来完成乳突术后术腔 的修复. 3.6分期手术技术 分期手术观念是近30年来逐步形成并完善的旨 在有效提高听力的一种手术技术,其中心思想是在 鼓室粘膜严重病变,重要部位胆脂瘤不易一次彻底 清除的情况下,一期仅清除病灶,修复鼓膜,鼓室 内置硅胶膜,待鼓室粘膜修复后(通常半年)二期 再重建听骨链并同时探查鼓室是否有病灶复发或残 留.根据术中情况,以下三点可考虑为施行分期手 术的出发点:(1)鼓室粘膜的病变程度;(2)胆脂 瘤清除是否能够彻底;(3)听骨链的病变状态. 根据手术类型 建议 关于小区增设电动车充电建议给教师的建议PDF智慧城市建议书pdf给教师的36条建议下载税则修订调整建议表下载 在以下手术类型中建议考虑分期 手术:(1)含听骨链重建的鼓室成形术;(2)切 除/保留外耳道后壁及保留骨桥的乳突切开鼓室成 形术.(3)乳突根治术后外耳道后壁重建鼓室成 形术.目前该手术观念及手术技术已成为我科有效 提高中耳手术听力的重要手段之一. 4结语 胆脂瘤中耳乳突炎的外科治疗,一类可归结为 不考虑听力的乳突切开手术,一类为致力于提高听 力的乳突切开鼓室成形手术.对于提高或保存听力 的手术,应在术中乳突切开后根据病变侵犯的程度 及范围决定是否切除外耳道后壁或是否保留骨桥; 而上鼓室切开及侧壁重建鼓室成形术则应于术前明 确病变范围确定手术方式;是否同期或分期行鼓室 成形术也应在手术中根据术中鼓室粘膜的病变程度 继续医学教育第20卷第20朋 决定;对于切除外耳道后壁或保留骨桥的乳突鼓室 成形术手术同时建议行乳突腔鼓窦上鼓室的填塞封 闭外耳道成形,以缩短术后愈合时间;在乳突切开 鼓室成形手术各种类型中推荐使用切除外耳道后壁 或保留骨桥的乳突鼓室成形术. 参考文献 1BrackmannDE,SheltonC,ArriageMA.Otologic Surgery[J】.W.B.SaundersCo,2001,178. 2汪磊.中耳乳突手术切口的操作[J】.中华耳鼻咽喉科 杂志,1995,30(增刊):46. 3孙建军,李厚恩,刘阳,等.胆脂瘤/骨疡型中耳乳突炎 外科治疗的合理选择[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001, 36(6):415. 4杨伟炎,方耀云,黄德亮.保存骨性外耳道的乳突切除术 及鼓室成形术失败病例分析[J】.中华耳鼻咽喉科杂志, 1996,31(3):145. 5刘阳,孙建军,钱进,等.乳突鼓室成形术的术式选择 【J】.中华医学杂志,2002,82(18):1261—1262.. 6乳突与鼓室成形手术分类【川.听力学及言语疾病杂志, 2005,13(4):288. 7刘阳,孙建军.乳突与鼓室成形手术分类[J】.听力学 及言语疾病杂志,2005,13(4):288. [收稿日期:2008—05—28】 【本文编辑:贾云鹰】 学习提纲 1掌握胆脂瘸外科手术的 基本原则. 2掌握乳突切开术术包括 的术式及对听力的处理. 3熟悉乳突切开鼓室成形 术包括的主要术式. 4, 熟悉分期手术的概念和 适应证. 5,了解听骨重建材料. 71