随访表update

消化道肿瘤病友术后康复建议 1 、术后化疗:足疗程(6个月)、足剂量、积极配合医生。 2、 饮食调理：养成良好的饮食习惯，多吃新鲜果蔬、减少盐的摄入、少吃腌制、加工的肉类；饮食以细、软、易于消化为主，保护消化道粘膜。 3、身心调理： 适当运动，量力而行，循序渐进； 戒烟、戒酒；避免劳累及受凉 ； 保持心情愉悦，避免抑郁。 ○ 随访服务目标： 减少胃肠肿瘤术后患者疾病复发率和死亡率，延长患者生存期，提高生命质量。 ○ 病友注意事项： 提供给医护人员疾病相关信息 按时参加术后随访项目安排的复诊和健康教育活动 坚持按医生拟定的方案进行治疗，并纠正不良生活习惯。 ○ 患者随访指南： 患者出院后，应按照医生要求定期进行随访。通常，在出院后半年内进行密切随访，半年后可按季度随访至一年。第二年可以每6个月随访一次，从第三年开始，每年随访1次。如果患者自我感觉身体不适，应及时去医院就诊，以免耽误病情。 ○ 随访重要性说明： 随访医生有针对性的定期给予胃肠肿瘤术后患者予以全面的健康指导，根据病情及时帮助您调整药物或剂量方案，制定正确的，优化的治疗和康复计划，从而最大化地提高您的生活质量，防止并发症发生，延长患者生命。 ○ 改善生活方式指导： ■ 均衡营养              ■ 少食多餐              ■ 细嚼慢咽 ■ 忌腌熏食品            ■ 戒烟戒酒              ■ 适度运动 胃肠道肿瘤术后患者随访表 医院：              住院号：              GI编号：          基本情况（在病房中完成） 姓名：                  性别：男，女          年龄：    周岁 身高：      cm          体重：      Kg            卡氏评分:        随访医生：              随访护士：                科室电话： 详细联系方式： 家庭电话：              手机： 邮寄地址：                                        邮编： E-mail:                危险因素： 饮酒史：无 有       Kg，种类        ，        两/天 吸烟史：无 有       Kg，种类        ，        支/天 饮食习惯：规律  高盐  辛辣  腌制食品 家族史：胃肠道肿瘤家族史  肠息病史  其他： 手术情况 手术具体名称：                          手术日期：    年  月  日 手术方式：根治性  姑息性 术后恢复： 吻合口漏   切口吻合情况：甲  乙  丙 并发症： 肿瘤诊断 临床诊断： 病理诊断：腺癌  粘液腺癌  印戒细胞癌 分期：TNM分期：T  N  M    总分期： 分级：    GX  高分化  中分化  低分化 肿瘤残留： R0  R1  R2 侵犯脉管  侵犯神经 总淋巴结数：                      转移淋巴结数：          下次随访化疗日期：    年 月  日 我已经了解并且同意参加这个项目，愿意接受所填写的联系方式进行联系：        签字 胃肠道肿瘤术后患者随访表 医院：              住院号：              GI编号：          基本情况（在病房中完成） 姓名：                  性别：男，女          年龄：    周岁 身高：      cm          体重：      Kg            卡氏评分:        随访医生：              随访护士：                科室电话： 详细联系方式 家庭电话：              手机： 邮寄地址：                                        邮编： E-mail:                危险因素： 饮酒史：无 有       Kg，种类        ，        两/天 吸烟史：无 有       Kg，种类        ，        支/天 饮食习惯：规律  高盐  辛辣  腌制食品 家族史：胃肠道肿瘤家族史  肠息病史  其他： 手术情况 手术具体名称：                          手术日期：    年  月  日 手术方式：根治性  姑息性 术后恢复： 吻合口漏   切口吻合情况：甲  乙  丙 并发症： 肿瘤诊断 临床诊断： 病理诊断：腺癌  粘液腺癌  印戒细胞癌 分期：TNM分期：T  N  M    总分期： 分级：    GX  高分化  中分化  低分化 肿瘤残留： R0  R1  R2 侵犯脉管  侵犯神经 总淋巴结数：                      转移淋巴结数：        下次随访化疗日期：    年 月  日 我已经了解并且同意参加这个项目，愿意接受所填写的联系方式进行联系：        签字 胃肠道肿瘤术后患者随访表 住院号：                GI编号：          随访情况（在随访门诊中完成） 随访日期：    年  月  日      第    次随访          距手术时间    月 患者体重：    kg 有否下述表现（可多选） 全身乏力 . 食欲不振 . 体重减轻 . 发热 . 腹胀 .右上腹疼痛 . 皮肤巩膜黄疸 .下肢水肿 . 胸痛 .咳嗽 .咯血 . 四肢骨骼疼痛 . 腰痛 . 皮下肿物 .恶心呕吐 . 腹痛/腹泻 辅助检查 血常规: WBC        x109/L.    Hgb        g/dL.    Plt        x109/L 血CEA        ng/mL  其他：        随访诊断： 术后复发： 无  有，复发/转移部位        ；距手术时间        月 随访治疗 l 是否化疗： 否  是 （填写下列相应内容） 方案： 5—FU/CF  X  FOLFOX  XELOX  ECF  其他       方式： 口服  静脉  口服+静脉  疗程：第      次 药物类别 药物商品名 日剂量 用法 5-FU类     st , d ～d 铂类     st , d ～d 蒽环类     st , d ～d 拓普异构酶类     st , d ～d 其他     st , d ～d         l 是否放疗： 否  是 （填写下列相应内容） 放疗部位：    强度：    cgy 加强：    cgy 部位：  疗程  次 累积量：  cgy 治疗副反应及其处理： 无  有，请说明一下内容（何副反应，处理方法） 副反应 WHO分级 治疗（剂量修改） 恶心、呕吐     腹泻，治疗     骨髓抑制     手足综合症     其他           其他治疗： 无  有，请说明（何种治疗） 健康指导：戒烟 戒酒 适量运动  饮食：规律 低盐 忌辛辣 忌腌制食品 下次继续随诊： 否 是，预约随访化疗日期：    年 月  日 第二部分  随访信息 住院号：                GI编号：          随访情况（在随访门诊中完成） 随访日期：    年  月  日      第    次随访          距手术时间    月 患者体重：    kg 有否下述表现（可多选） 全身乏力 . 食欲不振 . 体重减轻 . 发热 . 腹胀 .右上腹疼痛 . 皮肤巩膜黄疸 .下肢水肿 . 胸痛 .咳嗽 .咯血 . 四肢骨骼疼痛 . 腰痛 . 皮下肿物 .恶心呕吐 . 腹痛/腹泻 辅助检查 血常规: WBC        x109/L.    Hgb        g/dL.    Plt        x109/L 血CEA        ng/mL  其他：        随访诊断： 术后复发： 无  有，复发/转移部位        ；距手术时间        月 随访治疗 l 是否化疗： 否  是 （填写下列相应内容） 方案： 5—FU/CF  X  FOLFOX  XELOX  ECF  其他       方式： 口服  静脉  口服+静脉  疗程：第      次 药物类别 药物商品名 日剂量 用法 5-FU类     st , d ～d 铂类     st , d ～d 蒽环类     st , d ～d 拓普异构酶类     st , d ～d 其他     st , d ～d         l 是否放疗： 否  是 （填写下列相应内容）