浙江省教师资格认定体检表

浙江省申请教师资格人员体格检查表 （2010年12月修订） 身份证号码 一寸照片 姓  名       主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他：             受检者确认签字：                眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：              色觉检查图名称：              单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（  ） 黄（  ） 绿（  ） 蓝（  ） 紫（  ） 检查者 眼病 内科 血压 /        kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝                脾                  肾 其它 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 签名： 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者 医师意见： 签名： 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见： 签名： 牙齿 （齿缺失——————+——————） 其它 胸部透视                                                                医师签名： 肝脏功能 体检结论 主检医师签名： 年    月    日（医院盖章） 主检医师意见： 签名： 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。       2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表 （2010年12月制定） 身份证号码 一寸照片 姓  名       主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往 病史 1.肝炎 2.结核  3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他：             受检者确认签字：                眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：              色觉检查图名称：              单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（  ） 黄（  ） 绿（  ） 蓝（  ） 紫（  ） 检查者 眼病 内科 血压 /        kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝                脾                  肾 其它 外科 身高         厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 签名： 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者 医师意见： 签名： 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 是否口吃 医师意见： 签名： 牙齿 （齿缺失——————+——————） 其它 胸部透视                                                          医师签名： 化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴虫 检查者 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 其他 肝脏功能 体检结论 主检医师签名： 年    月    日（医院盖章） 主检医师意见： 签名： 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。       2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。