医疗机构申请执业登记注册书(1)

医疗机构申请执业登记注册书(1) 医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称 (章) 设置单位(人) (章) 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 登 记 号 ?????????????????? (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) ?????????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资 ?其它 , , ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市区、省辖市、地隶属 区(盟)属 ?省辖市区、地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处关系 属 ?乡(镇 )属 ?村属 ?其它 , , 主管单位名称 服务对象 ?社会?内部?境外人员?社会 + 境外人员 , , 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码?????? 姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法主 定要出生年月 专业 出生年月 专业 代负 职务 职称 职务 职称 表责 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 绿化率 建筑面积中 面积 面积 ,%, 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?出诊 ?其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 1 医疗机构诊疗科目申报表 请在?中划“?” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 ?01. 预防保健科 ?05.03 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育专业 ?05.04 优生学专业 ?02. 全科医疗科 ?05.05 生殖健康与不孕症专业 ?05.99 其他 ?03. 内科 ?03.01 呼吸内科专业 ?06. 妇女保健科 ?03.02 消化内科专业 ?06.01 青春期保健专业 ?03.03 神经内科专业 ?06.02 围产期保健专业 ?03.04 心血管内科专业 ?06.03 更年期保健专业 ?03.05 血液内科专业 ?06.04 妇女心理卫生专业 ?03.06 肾病学专业 ?06.05 妇女营养专业 ?03.07 内分泌专业 ?06.99 其他 ?03.08 免疫学专业 ?03.09 变态反应专业 ?07. 儿科 ?03.10 老年病专业 ?07.01 新生儿专业 ?03.99 其他 ?07.02 小儿传染病专业 ?07.03 小儿消化专业 ?04. 外科 ?07.04 小儿呼吸专业 ?04.01 普通外科专业 ?07.05 小儿心脏病专业 ?04.02 神经外科专业 ?07.06 小儿肾病专业 ?04.03 骨科专业 ?07.07 小儿血液病专业 ?04.04 泌尿外科专业 ?07.08 小儿神经病学专业 ?04.05 胸外科专业 ?07.09 小儿内分泌专业 ?04.06 心脏大血管外科专业 ?07.10 小儿遗传病专业 ?04.07 烧伤科专业 ?07.11 小儿免疫专业 ?04.08 整形外科专业 ?07.99 其他 ?04.99 其他 ?08. 小儿外科 ?08.01 小儿普通外科专业 ?05. 妇产科 ?08.02 小儿骨科专业 ?05.01 妇科专业 ?08.03 小儿泌尿外科专业 ?05.02 产科专业 ?08.04 小儿胸心外科专业 2 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 ?08.05 小儿神经外科专业 ?14. 医疗美容科 ?08.99 其他 ?15. 精神科 ?09. 儿童保健科 ?15.01 精神病专业 ?09.01 儿童生长发育专业 ?15.02 精神卫生专业 ?09.02 儿童营养专业 ?15.03 药物依赖专业 ?09.03 儿童心理卫生专业 ?15.04 精神康复专业 ?09.04 儿童五官保健专业 ?15.05 社区防治专业 ?09.05 儿童康复专业 ?15.06 临床心理专业 ?09.99 其他 ?15.07 司法精神专业 ?15.99 其他 ?10. 眼科 ?16. 传染科 ?11. 耳鼻咽喉科 ?16.01 肠道传染病专业 ?11.01 耳科专业 ?16.02 呼吸道传染病专业 ?11.02 鼻科专业 ?16.03 肝炎专业 ?11.03 咽喉科专业 ?16.04 虫媒传染病专业 ?11.99 其他 ?16.05 动物源性传染病专业 ?16.06 蠕虫病专业 ?12. 口腔科 ?16.99 其他 ?12.01 口腔内科专业 ?12.02 口腔颌面外科专业 ?17. 结核病科 ?12.03 正畸专业 ?12.04 口腔修复专业 ?18. 地方病科 ?12.05 口腔预防保健专业 ?12.99 其他 ?19. 肿瘤科 ?13. 皮肤科 ?20. 急诊医学科 ?13.01 皮肤病专业 ?13.02 性传播疾病专业 ?21. 康复医学科 ?13.99 其他 ?22. 运动医学科 3 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 ?23. 职业病科 ?32.09 介入放射学专业 ?23.01 职业中毒专业 ?32.10 放射治疗专业 ?23.02 尘肺专业 ?32.99 其他 ?23.03 放射病专业 ?23.04 物理因素损伤专业 ?50. 中医科 ?23.05 职业健康监护专业 ?50.01 内科专业 ?23.99 其他 ?50.02 外科专业 ?50.03 妇产科专业 ?24. 临终关怀科 ?50.04 儿科专业 ?50.05 皮肤科专业 ?25. 特种医学与军事医学科 ?50.06 眼科专业 ?50.07 耳鼻咽喉科专业 ?26. 麻醉科 ?50.08 口腔科专业 ?50.09 肿瘤科专业 ?30. 医学检验科 ?50.10 骨伤科专业 ?30.01 临床体液～血液专业 ?50.11 肛肠科专业 ?30.02 临床微生物学专业 ?50.12 老年病科专业 ?30.03 临床生化检验专业 ?50.13 针灸科专业 ?30.04 临床免疫、血清学专业 ?50.14 推拿科专业 ?30.99 其他 ?50.15 康复医学专业 ?50.16 急诊科专业 ?31. 病理科 ?50.17 预防保健科专业 ?50.99 其他 ?32. 医学影像科 ?32.01 X线诊断科专业 ?51. 民族医学科 ?32.02 CT诊断专业 ?51.01 维吾尔医学 ?32.03 磁共振成像诊断专业 ?51.02 藏医学 ?32.04 核医学专业 ?51.03 蒙医学 ?32.05 超声诊断专业 ?51.04 彝医学 ?32.06 心电诊断专业 ?51.05 傣医学 ?32.07 脑电及脑血流图诊断专业 ?51.99 其他 ?32.08 神经肌肉电图专业 ?52. 中西医结合科 4 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 检验主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 工程高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 其他高 级 副高级 中 级 初 级 技术 人员 财会高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 5 技术学历结构: 技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 年龄结构: 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 员 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 6 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数量 1、γ -刀 13、彩色多普勒成像仪 2、核磁共振成像仪 14、自动生化 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪,10万元以上, 3、全身CT 15、血液透析机 4、头部CT 16、电子束扫描诊断仪,OFCT或EBIS, *5、钴-60治疗仪 17、核素计算机断层显像仪,SPECT.PET, 大 型6、加速器 18、X-刀 仪 7、800 mA X光机 19、后装治疗仪 器 设 8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机 备 9、γ - 照相机 21、数字成像血管造影机,心、脑、脊髓, 10、体外循环机 22、激光治疗仪,100万元以上, 11、腹腔镜,手术用, 23、中央监护,套数、床数, 12、碎石机 * 普 通 设 备 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。 7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申 请 执 业 登 记 提 交 的 文 件 证 件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 ,章, 设 置 地 的区,县, 卫 生 局 意 见 年 月 日 ,章, 8 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 9 核准登记事项 执业许可证登记号:?????????????????? ,医疗机构代码, 医疗机构类别: 名称: 地址: 邮编:?????? 法定代表人,主要负责人,: 所有制形式: 注册资金,资本,: 职工人数: 服务对象: 服务方式: 占地面积: 建筑面积: 诊疗科目: 床位数: 牙椅数: 其他项目: 主要医疗仪器: 10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 11 附表6 批准文号: 字, ,第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 ,章, 登 记 号 ,医疗机构代码, ?????????????????????? 法 定 代 表 人 ,主要负责人, ,章, 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 12 附表6-1 (一) 申 请 变 更 登 记 事 项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 ,主要负责人, 所有制形式 服务对象 服务方式 合计: 合计: 固定 固定 资金 资金 注册资金 流动 流动 ,资本, 资金 资金 诊疗科目 床位,牙椅, 备注: 13 附表6-2 ,二,提 交 文 件～证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见 申请变更登 记提交文 件、证件 申请变更登 记理由 法定代表人 ,主要负责人,签字: 年 月 日 医疗机构地址: 邮编: 联系人: 电话: 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 ,章, 14 附表6-3-1 ,三,受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记 受 理 通 知 编 号: 受 理 人 员 意 见 签字: 年 月 日 审 查 ,调 查、 核 实, 人 员 意 见 签字: 年 月 日 15 附表6-3-2 ,核 准 变 更 登 记 事 项, 登记号: ?????????????????????? 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人,主要负责人, 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金,资本, 诊疗科目 床位,牙椅, 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 16 附表6-4 ,四,核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号 ?????????????????????? 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 档案管理人员签字: 年 月 日 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签日字: 年 月 日 备注 17 附表8 资 信 证 明 设置单位,人, 地 址 资金总额: 万元。 其 中:固定资金: 万元, 流动资金: 万元 固定资金来源构成 和数额 流动资金 来源和数额 经审查～情况属实～同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医 疗机构的注册资金,资本,。我单位对上 主管财务 述注册资金,资本,的真实性承担责任。 单位证明 负责人签字: 年 月 日 ,章, 审查意见: 财政部门 或其认定 部门意见 负责人签字: 年 月 日 ,章, 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。 18 附表9 医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅,局,: 兹证明 同志具备完全民事行为能力～符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件～经正式任命,选举、选聘, 职拟在 担任 务～是该医疗机构的法定代表人～按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属,属,党和国家机关、 事业单位 事业单位结构化面试题事业单位专业技术岗位财务人员各岗位职责公文事业单位考试事业单位管理基础知识 、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况: 特此证明 人事主管部门,章, 上级主管部门,章, 年 月 日 注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 19 附表10 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职务 人事关系电 所在单位 话 工作单位电 地 址 话 家庭住址 电话 签 人事关系 字 所在单位 ,章, 年 月 日 年 月 日 身份证复印件: 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日 20 附表14 医疗机构校验申请书 申 请 单 位 ,章, 法定代表人 ,主要负责人, ,章, 登 记 号 ,医疗机构代码, ?????????????????????? 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 21 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发,1991,第6号文件《卫生单位名2. 称代码及数据库管理办法,暂行,》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码～只能填一 个。 4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码～只能填一 个。 5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的～ 填写其法定代表人的姓 名,不属于法人单位的～填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员～8. 财会人员出外。 9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理 子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 逐业页填写。 11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式, 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费,元,计算公式: 上一年全年门诊诊疗费总数,元, 上一年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费,元,计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数,元, 上一年全年出院人次总数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费,元,计算公式: 平均每一出院者住院医疗费,元, 出院者平均住院日 22 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 ,1,国营,2,集体经济经营,3,私营,4,中外合资合作,5,其他 , , 隶 属 ,1,中央属 ,2,省、自治区、直辖市属 ,3,直辖市区、省辖市、 地区,盟,属 ,4,省辖市区、市辖市属 ,5,县,旗,属,6,街关 系 道办事处属 ,7,乡,镇,属 ,8,村属,9,其他, , 主管单位名称 服务对象 ,1,社会,2,内部,3,境外人员,4,社会，境外人员 , , 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 姓名 性别 男 女 姓名 性别 男 女 主 法 要 定出生年月 专业 出生年月 专业 负 代 职务 职称 职务 职称 责 表 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 23 附表14-3 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 医住院医师 医士 生 药剂 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 人员 发射主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 财会 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 24 附表14-4 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量 ,1,伽玛刀 ,10,ㄚ-照相机 大 ,2,核磁共振成像仪,MRI, ,11,体外循环机 ,3,全身CT ,12,腹腔镜,手术用, 型 ,4,头部CT ,13,碎石机 仪 ,5,钴-60治疗机 ,14,彩色多普勒成像仪 器 ,15,自动生化分析仪 ,6,加速器 ,10万元以上, 设,7,500 mA X 光机 ,16,血液透视析机 ,8,800 mA X光机 ,17,环氧乙烷消毒设备 备 ,9,1000 mA以上X光机 普 通 设 备 注:普通设备栏如不够～请自行另附页。 25 附表14-5 上一年度业务工作概况 门诊诊 急诊诊 入院病 床位周 出院者平 床位使用 家庭病 出诊人次 服 疗人次 疗人次 人人次 转次数 均住院日 率,,, 床,张, 务 量 国家拨款 收入 业务 集 捐 贷 其 来源 收入 资 款 款 它 经常性拨款 专款 ,万元, 业务收 药 品 费 检 查 费 手 术 费 住院床位费 挂 号 费 诊 查 费 其他 入分类 ,万元, 支出 人员开支 药品购置 设备购置 消耗平购置 维 修 其他 基本工资 奖金补贴 万元 平均每一门诊诊疗人次医疗费,元, 平均每一住院者住院医疗费,元, 出院者平均每天住院医疗费,元, 计算机 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研 项目管理 工程项目管理制度介绍工程项目管理课程设计政府投资项目管理意见建设工程项目管理合同工程项目管理培训总结 应 用 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 26