医院整改报告结尾

医院整改报告结尾 中心医院整改方案 县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗 服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，针对这些问题医院进行了研究，制定 了整改措施，现汇报如下: 一、 医疗服务行为及收费方面 医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务”的原则做到“合理诊治、合 理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于 民”。 1 1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 严禁在国家规定之外擅自设立新的收 费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。 2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示 制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的led大屏幕和 医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和 药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”、门急诊病人医疗收 费实行“一人一清单”制。 3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为(包括: 2 门诊处方、在架病历检查情况 及归档病历)进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重药 品、超过100元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动 接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众 对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相 关责任坚决落实到科室和个人。 4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。 5、应物价局要求对x线等检查项目进行合理的降价。 6、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院 3 床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。 二、执行医改政策方面 1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600元报账模式”， 严格把握报账指征。 2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科 专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医 务科主任和相关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。 3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道 4 德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着 整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质的医疗服务。 4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定， 对中标药品、高值耗材按照合同采购合理 使用。 5、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等;不 收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收 费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。 6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测 5 定调查工作，行风办公室每季 度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度?90。考核办公室 每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查确保 服务满意度?90。 今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查， 及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展， 以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。篇二:医疗机构执业整改汇报 井冈山市第二人民医院 关于《医疗机构执业许可证》校验现场审查 的整改报告 6 2011年11月24日，吉安市卫生局检查组对我院申请的《医疗机构执业许可证》校验进 行现场审查。针对存在的问题，2011年11月28日，我院召开科室负责人会议，对存在问题 进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下: 一、 按照《县级医院建设标准》的要求，合理设置科室，配备必要的人员和设备。在门 诊大厅醒目位置悬挂《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》，设公示栏公示 医院简介、人员信息及收费标准和基本药品价格。 二、 规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照《执业医师法》、《执业护士法》等法 规的要求，医、护、药、技人员持证上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药品培训证 7 书、母婴保健技术服务证书等相关资质、资格证书复印存档备查。 三、 加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。1、医疗投诉及处理制度，2、落 实医疗核心制度，3、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度，5、处方点评及病历评审 工作制度，6、消毒、隔离制度，7、药品 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，8、质量控制制度，9、人员培训、工作 自查、重点科室 监测工作制度，10、人员岗位职责等。 四、 预防交叉感染，做好医疗废物处置工作。购置专用垃圾箱、垃圾袋、利器盒分类储 存垃圾，该毁形的毁形，该消毒的消毒，如实做好记录;医疗废物暂存点配备防鼠、防蝇、 防盗设施，经常保持清洁卫生，与优艺环保公司签订合同， 8 要求 48小时内转运医疗废物。 井冈山市第二人民医院 2011年11月28日篇三:xx医院整改报告 xx医院 整改报告 xxx合医办: 您办于xx年xx月xx日对我院新农村合作医疗工作的场审， 对我院合作医疗工作提出宝 贵意见，我院万分感谢。针对存在的问题，我院立即召开了 全院干部职工大会，通报全院组 织学习xx年新农合实施方案及法律法规，并制定整改措施。 针对存在的问题，逐项落实整改， 现将整改情况汇报如下: 存在的问题 9 1、 医疗机构执业许可证过期 整改措施 根据我院执业许可证执业日期在x个月前已对我院执业许可 证进行校验，但因在校验过 程中xx政务中心打印机损坏，因此我院执业许可证迟迟未 能打印，现已全部校验结束。 2、 未提供从业人员资质 整改措施 由于我院执业许可证在校验过程中需要提供从业人员资质， 我院人员资质当时在xxx卫 监所校验，因此未能提供人员资质，现已校验结束。 3、 无服务价格公示栏 整改措施 我院有服务价格公示栏，无需整改。 10 4、 使用表格式病历 整改措施 组织医护人员进行业务培训，规范病历文书书写，严格，住 院病历一律纯手工书写，如 发现一次表格式病历，罚款五十元。 通过这次整改工作， 使我院在医院管理上有了新的进 步和提高，在今后的工作中，我们将严格执行新农合法律法 规，提高医疗服务质量，更好地 为我镇广大患者服务。 xxx医院 xxx年 xxx月xx日篇四:医院卫生监 督检查整改报告 ××医院卫生监督检查整改报告 ××卫生局卫生监督所: ×年×月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对 11 我院在医疗废物和放射执 业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导 高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废 物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下: 一、医疗废物管理整改措施 1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。 成立医院医疗废物管理工作领导小组，小 组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明 确各部门工作职责，实行分级管理责任制。 设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医 12 疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈， 根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的 落实、 到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。 重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医 疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医 疗废物管理的领导工作。 2、完善医疗废物处置工作流程。 根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医 院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒 13 目位置处。规范、指导各科室按照 《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。 3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。 购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行 分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保 障相关工作人员的职业卫生安全。 4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。 鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置 了一间专用的小型医疗废物 暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物 14 暂存管理。 5、完善登记资料，严格档案管理。 制作《××医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、 最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物 产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。 二、放射管理整改措施 1、加强领导，完善管理组织及管理制度。 成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强 领导、落实责任;制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制; 15 制定并及时修订辐射安全管理规定、x射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维 修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、 辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专(兼)职的管理人员，负责放射诊疗 工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工 作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。 2、强化防护措施，保障诊疗安全。 我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作 人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级 16 以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量 和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查 合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护 和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人 员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以 上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员 的身体健康。 ××医院 ×年×月×日篇五:医院检查整改报告3 17 尊敬的卫生局领导: 感谢2012年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗 机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2012年7月27日我院召开科 室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下: 一、 存在的问题: 1、 处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。 2、 检验科未开展室间质评。 3、 高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。 4、 诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不 洁，有 18 锈迹。 二、 整改措施: 1、 严格按照《处方管理规范》的要求书写处方; 2、 对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中 的医生交接班制度进行交接班。交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期 和时间。 3、 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗 菌素。积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到 进一步合理使用抗菌素。 4、 治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。 19 5、 加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。 6、 治疗室尽快安装洗手池。 7、 手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。 打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。 8、 送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。 今后我们积极主动做好 各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问 题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。 篇二:医院评审整改报告 篇一:医院等级评审整改计划 平邑县中医医院等级评审整改计划 20 各科室: 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。 一、住院医师规范化培训:(责任科室:医务科、科教科) 专家组反馈意见: 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改计划: 进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》(卫医发?2007?66号)、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》(卫办医管发?2010?208号)文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以 21 促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、 中医经典理论:包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。 二、重点专科(责任科室:人事科、医务科) 专家组反馈意见: 高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。 整改计划: 以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度;应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方(责任科室:医务科) 专家组反馈意见: 22 部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划: (来自:www.zaidian.cOm 在 点 网:医院整改报告结尾) 严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性;定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。 四、疑难病例讨论(责任科室:医务科) 专家组反馈意见: 部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划: 切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处 23 理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义;另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、 专家组反馈意见: 部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。 整改计划: 加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。 24 六、临床科研(责任科室:科教科) 专家组反馈意见: 临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。 整改计划: 进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。 七、继续教育(责任科室:科教科) 专家组反馈意见: 25 继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。 整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员年度考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。 各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。 26 二〇一二年十二月十日 附件:平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇二:广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局: 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下: 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下: 1、急诊科存在人员配备不足 27 整改: (1)加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识; (2)已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班; (3)建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改: (1)提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分; (2)已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。(3)医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 28 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改: (1)提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识; (2)加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训; (3)已按制度要求进行审批; (4)医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改: (1)制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则; 29 (2)每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 (3)医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改: (1)加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性; (2)制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究; (3)医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。 6、患者预约登记本不完整的问题 30 整改: (1)提高医技人员对患者预约登记重要性的认识; (2)加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训; (3)医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。 7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题 整改:hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。 8、职工投诉渠道及相关记录问题 整改:经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。 9、就诊环境布局欠合理 31 整改:医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。 10、相关警示标识和路经标识的问题 整改:已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。 11、病房应急及便民设施装置存在的问题 整改:已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题 整改:现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。 13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题 整改:院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳 32 职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。 14、职工继续教育存在的问题 整改:制定了继续教育实施方案和2013年继续教育 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。 15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题 整改:制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。 16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题 整改:建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。 33 17、食堂卫生问题整改:已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。 18、消防检查、重要部门防范监管存在问题 整改:建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。 19、后勤保障制度落实操作的问题 整改:在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。 20、万元以上医疗设备建档问题 整改:组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。 34 21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改:在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。 二、医疗安全管理方面存在问题整改如下: 1、危急值报告报告与处理流程存在的问题 整改:建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。 2、医务人员主动报告(不良)事件的激励机制存在问题篇三:山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案 山阳县中医医院二甲评审管理组 存在问题整改方案 院务会: 35 在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至 30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。 一、存在的主要问题: 1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范;档案中要求有年度考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。 2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单; 3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上 36 的批语等。 4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。 5、医师规范化培训资料不完善。 6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。 7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。 8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。 9、突发事件记录不完整。 10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。 37 11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报， 12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有 调研报告 关于民族工作的调研报告关于就业的调研报告XX公司人才现状调研报告XX村综治维稳工作的调研报告干部职工思想状况调研报告 ，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。 13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。 14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。 15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。 16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。 38 17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。 18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。 19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。 二、专家建议:一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。 三、整改意见:经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工 39 作，2、3、4、5、12、14、16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实;6、7属于总务科落实的内容，9、10、13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。 院办室 篇三:医院病例检查整改报告 徐州民政医院关于对2014年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用 情况检查整改及落实情况的汇报 市卫生局医政处: 贵处于2014年7月2日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗 菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主 要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。 我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果， 40 并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督 查。 7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下 病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同 时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表 杨，并予以一定经济奖励。 医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通 报批评、限期整并予以一定 的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目 41 的，甲级病历达到96.3%。 医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进 行不定期的检查，针对存在问 题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不 合要求的予以经济处罚并与科室 及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合 理使用均有大幅度提高，全部达 到二级医院评审的质量标准。 今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作， 进一步完善相关制度，加 大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管 理，全面提升医院的医疗技术水 平。 徐州民政医院 2014年8月10日篇二:医院检查整改报告 42 关于卫生监督所4月20检查的整改报告 一、 存在的问题 1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。 2. 紫外线消毒记录无累计时间。 3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本。 4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。 5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。 6. 住院部病房内患者输液无输液卡。 7. 一次性注身器(20090812)一次以下输液器(20100219)未索取 生产厂家同批次检验报告单。 8. 未公开医德医风监督途径。 43 9. 未公开将需服务的项目，内容和服务对象。 10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更 11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。 12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。 13. 未建立放射工作人员职业健康档案。 14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。 15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。 16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。 二、 原因剖析 1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。 44 2. 缺乏医疗法律、法规的学习。 3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。 4. 未加强医德、医风的学习与教育。 三(整改措施 1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人 员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免 交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如:护理站泡手桶未标识 清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。 医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉 45 感染，院外不污染环境。 2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习， 积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制 度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每 一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。 (附件一、二、三) 3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运 行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”， 46 工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如:紫外线 消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况， 立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更 换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管 领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理(生产厂家检验报告单)。 4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力， 它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医 德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的 47 监督，公开我们的服务项目，建 立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相 关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。 今后，我们将改变以往不良习气，规范我 们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工 作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以 上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。 附件一: 天堂镇卫生院医疗事故月分析制度 为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室 负责同志成立医疗事故分析小组。 48 1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解 决问题。 2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归 纳总结。 3. 组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。 4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。 5. 不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活 动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。 6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。 7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用 药等进 49 行分析评议。 8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议 会。 附件二 中医师会诊制度 1. 凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。 ,(重危或急诊会诊，必须随请随到。 ,(会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。 ,(科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并 召集有关 医务人员参加，经 治医师做好详细会诊记录。 ,(科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊 单，被邀 科室应指派主治医 师以上人员前往，会诊要在两天内完成。 ,(院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科 同意，邀 请有关人员参加。 会诊时，医务科要有人参加。 50 ,(需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同 意，并与 有关医院联系，应 邀医院指派主治医师以上人员前往会诊，会诊由申请科 的 主任医师主持。 ,(无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生 及主治医 师，应准备好四诊 摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由 主持人进行总结。篇三:省厅病历 处方质量及三合理检查整改报告 沭阳县人民医院 2014年省卫计委病历处方质量及三合理规范 执行情况检查整改报告 2014年4月25日至28日，省卫计委组织专家组对我院病历 处方质量及“三合理”规范 执行情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反 馈了存在的问题，主要集中在病 51 历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。 我院于5月5日由副院长朱宝林主持召开全院科主任会议，通报了省专家组检查结果， 并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务处每天下到各个病区进行督 查。 6月份，朱宝林副院长利用一个月时间，每天亲自带领医务处相关人员下病区，针对专 家反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务处在6月 份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定 经济奖励。 医务处分别于5、6、7月份每个月下发一个病历检查通报， 52 对个别科室整改不到位的予 以通报批评限期整并予以一定的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的 提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。 医务处会同药材科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问 题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生 素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的 处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到三级医院评审的质量标准。 今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加 大检查考核力度，以三级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水 平。 53 附件:2014年5、6、7月份病历质量检查通报 2014年8月10日篇四:2013年二医院病历处方质量评比活 动总结及整改措施 2013年 老河口市第二医院病历处方质量评 比活动总结及整改措施 为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不 足，改进我院的临床工作质量， 2013年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科 开展了全院病历处方质量评比活 动，对我院2013年的病历处方质量作了较为全面的检查， 在肯定了我院在当年度取得很大进 步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了 宝贵的建议。针对评比活动中发 现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际 提出了整改措施，希望在以后的 工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。 54 一、住院病历 存在问题 : 1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首 页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录 欠完善。 2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史(宫外孕，剖宫产)未填写; 辅助检查不完善，有些诊断依据不足;手术记录不完善，如结扎术未详细记录。 3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。 55 4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。 5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。 6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带 7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。 8、三级查房制度不健全。 9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手 术无手术同意书及签名。 10、医务人员签名存在代签、冒签现象。 二、 门诊病历 存在问题: 56 1、前记缺项。 2、现病史描写不够详细。 3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。 4、诊断名称不标准，治疗不合理。 病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别 诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识 不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床 思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写 的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。 57 三、处方 存在问题: 1、 处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。 2、 药品规格错误，如剂型剂量错误。 3、 药品无用量，如洗液。 4、 药品无用法，如缺静滴。 5、 处方前记缺项或书写不规范(如年龄)。 整改措施 1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习，要组织全院医生进 行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。 58 定期针对出现的问题进行集中讨论， 分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对 医务科反馈的信息进行整改。 2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。组织全体医师学习《执业医师 法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性， 增加其对病历处方书写的重视程度。 3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确，运 用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践，反复训练， 多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。 59 请病历写得好的医师进行讲座， 传 授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风， 及时完成和归档病历。 4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名， 针对无高职称医师现象，在 需上级医师签名的时候可请院领导签名。 5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。 2013 老河口市第二医院 年 9月25日篇五:合疗检查整改报告 市级合疗审查整改报告 尊敬的领导: 市级合疗组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存 在问题，对保障患者基本权 利及医疗安全具有重要意义，对我院长远发展具有重要的促 进和鞭策作用。 新农合在我院存 60 在的突出问题: 1.部分病例文书书写不完整，病案首页不完整，新入病人上级医师查房记录不完整。 2.病案字迹不清晰，有涂改现象。新入患者体温、血压存在空白现象。 3.患者入院主诉不规范，辅助检查不及时且有缺失现象，行为观察治疗无记录单。 经过近期培训和学习我院做出以下整改措施: 1.实行病历三级审核责任制 病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映 出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头， 从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事 61 实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。在合疗管理上， 我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级 把关，三方合 作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。 2. 切实规范诊疗行为，提高医疗服务质量。 (1)、处方、病历书写规范:严格要求医生按规范书写处方、病历，保证清晰、 准确、 完整;医院每月对全院医疗质量进行检查，规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录 相符;为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。执行最新的病历书写规范、加强业 务学习，切实做到病案首页无空项，完善三级医师查房记录， 62 重危患者的病程记录每天至少 1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一 次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。加强辅助检查的及时性及完整性。 认真执行物价政策(严格医疗费用管理。 63